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VIPOMA PANCREÁTICO
CASO CLÍNICO
Dra. Angélica Urdangarin Mahn
Becada de Medicina Interna
Campus Centro
Caso Clínico
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N.Q.G
Sexo femenino, 45 años.
Peluquera de profesión.
Casada, G2P2A0.
Consumo de tabaco, drogas y alcohol (-).
Antecedentes familiares (-).
Antecedentes de vitiligo generalizado
hace 20 años.
Motivo de ingreso
• Cuadro clínico de tres meses de evolución
caracterizado por:
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–
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Deposiciones líquidas, presentación diurna y nocturna.
Frecuencia 5-7 veces al día.
Sin elementos patológicos.
Cuantía variable entre 200-500 ml
Dolor abdominal tipo cólico.
• Se estudió ambulatoriamente con coprocultivo,
parasitológico y leucocitos fecales (-).
Evolución
• Consultó en Hospital de Urgencia Asistencia Pública por
persistencia de los síntomas y compromiso del estado
general, pesquisándose acidosis metabólica e
hipokalemia, hospitalizándose.
•
Se manejó con reposición de volumen y electrolitos y
se realizó test de ayuno que resultó negativo.
• Se traslada a HCSBA para continuar estudio y manejo.
HCSBA
• Al ingreso persistencia del cuadro diarreico, afebril,
tendencia a la hipotensión, hipokalemia severa y anemia
microcítica hipocrómica.
• Por presencia de vitiligo generalizado se realizó estudio
de probable enfermedad celíaca e insuficiencia
suprarrenal, condiciones que se descartaron con:
– Anticuerpos antitransglutaminasa negativos, IgA normal,
endoscopía digestiva alta sin alteraciones macroscópicas y
biopsia duodenal que mostró duodenitis crónica inespecífica sin
alteraciones de la relación cripta/vellosidad
– Cortisol y ACTH matinal normales, TSH y T4 libre normales.
Estudio
• Se descartaron patologías infecciosas con nuevo
coprocultivo, parasitológico, toxina A y B para
Clostridium difficile y serología negativa para VIH.
• La colonoscopía no mostró alteraciones macroscópicas
y la biopsia mostró colitis crónica leve inespecífica.
• Continuó manejo con aporte de potasio más solución
fisiológica y se repitió el test de ayuno, persistiendo la
diarrea.
Estudio
• Con todo el estudio previo negativo, se planteó que la
causa podría corresponder a un tumor neuroendocrino
productor de péptido intestinal vasoactivo (VIP), lo que
explicaría cuadro clínico.
• Al no existir medición de VIP expedita, se solicitó TAC
de abdomen y pelvis que mostró tumor en cuerpo de
páncreas.
TAC de Abdomen y Pelvis
TAC de Abdomen y Pelvis
TAC de Abdomen y Pelvis
TAC de Abdomen y Pelvis
TAC de Abdomen y Pelvis
TAC de Abdomen y Pelvis
TAC de Abdomen y Pelvis
TAC de Abdomen y Pelvis
Estudio
• Para confirmación histológica se practicó una
endosonografía en Clínica Alemana…
Estudio Endosonográfico
Estudio Endosonográfico
Citología
Cromogranina A y tinción con Ki67
Evolución
• Al tener confirmación diagnóstica, se realizó
pancreatectomía corporo-caudal, con
exploración negativa para compromiso
extrapancreático.
• Se resecó un tumor de 4 cm, bien delimitado en
el cuerpo del páncreas.
• La biopsia diferida fue compatible con
carcinoma neuroendocrino.
Estudio histológico pieza operatoria
Medición de Péptido Intestinal
Vasoactivo
• En nuestro país no se dispone de la medición de VIP
en forma rutinaria.
• Se importó un kit para medición con técnica ELISA,
obteniéndose varias muestras de la paciente previo y
postcirugía (hasta dos meses) las que se preservaron
congeladas, y se realizó la medición en un solo tiempo,
con valores prequirúrgicos que confirmaron
bioquímicamente el diagnóstico de VIPoma.
Medición VIP
Período respecto cirugía
- 4 días
- 1 día
Pre operatorio
2 horas post
+ 6 días
+60 días
VIP (pg/ml)
808.8
859.6
815.9
22.0
10.9
16.3
VIP EN CONTROLES
N
= 24 (14F/10H)
IMC
= 25.6±0.7
Edad
= 45,5 ± 0,8
VIP(pg/ml) = 20,8 ±2,0
Estado ácido-base, hidroelectrolítico y correlación con
VIP
Ingreso
VIP
Precirugía
(- 4)
Precirugía
(- 1)
Postcirugía
inmediato
Posticugía
tardío (60 d)
808
859
22
16,3
Na
137
138
142
139
140
K
2.2
3
3.4
3,8
4,8
Cl
108
109
107
114
100
pCO2
24
27
32
37
HCO3
14.1
14.2
16,3
27
pH
7.316
7.347
7.266
7,45
Evolución
• La paciente evolucionó satisfactoriamente post cirugía,
con remisión de la diarrea, normalización de la kalemia y
del trastorno ácido base.
• Se da de alta en buenas condiciones generales,
asintomática.
• Actualmente reintegrada en todas sus actividades.
VIPOMA PANCREÁTICO
DISCUSIÓN
GENERALIDADES
• El VIPoma fue descrito por primera vez por
Verner-Morrison el año 1958 (Cólera
pancreático).
• Las manifestaciones clínica derivan de la acción
del péptido intestinal vasoactivo, aislado del
intestino animal por primera vez por Said and
Mutt, en 1970.
Generalidades del VIP
• Polipéptido de 28 aminoácidos.
• Homología estructural cercana a secretina.
• Actúa exclusivamente como neurotransmisor.
• Además de estar presente en plexos entéricos, también
se encuentra en cerebro, médula espinal, pulmones,
sistema urogenital y glándula tiroides.
• Tiene un tiempo de vida media de menos de un minuto
en circulación. Los niveles plasmáticos son bajos y no
cambian con la ingesta de comidas.
GENERALIDADES VIP
• Las acciones normales de este péptido son:
–
–
–
–
–
estimulación del músculo liso entérico
estímulo de la secreción exocrina del páncreas
secreción intestinal
inhibición de la secreción ácida
modificación de la función inmune y flujo sanguíneo
gastrointestinal.
• También tendría efecto sobre el sistema
cardiovascular.
VIP Y EFECTOS CARDIOVASCULARES
• En el corazón, existen fibras inmunoreactivas a VIP en
las arterias y venas coronarias epicárdicas, nodo sino
auricular, aurículas, septum interauricular, nodo A-V,
ganglios intracardíacos y ventrículos.
• En las paredes de las arterias coronarias, podría
contribuir a la regulación del tono vasomotor normal.
• El efecto vasodilatador se puede deber al aumento de
NO, GMPc.
• En animales de experimentación, la administración de
VIP en arterias coronarias aumenta el área transversal
de la arteria, disminuye la resistencia vascular y
aumenta en forma significativa el flujo sanguíneo
coronario.
VIP Y EFECTOS CARDIOVASCULARES
• La estimulación vagal frecuente también libera VIP
endógeno en los vasos coronarios y corazón y aumenta
en forma significativa el flujo sanguíneo coronario.
• Además, se ha observado que durante oclusión de las
coronarias, y en la reperfusión, se produce un aumento
del péptido, probablemente promoviendo el flujo y con
un posible rol antioxidante
• Tiene un efecto inótropo positivo, y también, dada la
presencia de fibras reactivas en nodo sinusal y A-V,
tendría un rol en aumentar la frecuencia cardiaca.
VIP Y EFECTOS CARDIOVASCULARES
• En resumen:
– El VIP sería
importante en la
regulación del flujo
sanguíneo
coronario,
contracción del
músculo cardíaco,
y FC.
Volviendo al VIPOMA…
EPIDEMIOLOGÍA
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Baja incidencia, 1/10.000.000 habitantes.
La edad de presentación más frecuente en
adultos es entre los 30-50 años
En niños, entre dos y cuatro años.
La frecuencia según sexo hombre/mujer, en
adultos es 1/3 y en niños 1/1.
En Chile, sólo una comunicación previa
publicada con dos casos (VENTURELLI A, TORRES A,
CARPIO D, OMEROVIC D, PASTEN J, YUNES S. Vipoma
pancreático, a propósito de dos casos. Rev Chilena de Cirugía
1999;49:302-305).
• Entonces
¿¿¿CUÁNDO Y CÓMO SOSPECHAR QUE
LA CAUSA DE DIARREA SECRETORA
ES UN VIPOMA???
Múltiples diagnósticos diferenciales
J Gastrointest Surg (2008) 12:382–393
DIARREA SECRETORA
EXCLUIR INFECCIÓN
EXCLUIR
ENFERMEDAD
ESTRUCTURAL
PRUEBAS
SELECTIVAS
PATOGENOS BACTERIANOS TÍPICOS
PARÁSITOS – HUEVOS
COCCIDEA – MICROSPORIDEA GIARDIASIS
RADIOGRAFÍAS
COLONOSCOPÍA CON BIOPSIA
TAC
EDA CON BIOPSIA I.DELGADO
ASPIRADO PARA CULTIVO
CUANTITATIVO
PÉPTIDOS PLASMÁTICOS:
GASTRINA – CALCITONINA- VIP –
SOMATOSTATINA
ORINA:
METANEFRINAS – HISTAMINA
ENSAYO DE
COLESTIRAMINA PARA
DIARREA ÁCIDA BILIAR
OTROS: TSH – ACTH – IG’S – EFP DE
PROTEINAS
Modificado de Schiller LR. Gastroenterology 2004;127(1):287–293
FISIOPATOLOGÍA
• El VIP se une a receptores en las células
epiteliales intestinales, llevando a la activación
de la adenilato ciclasa, aumentando la
producción de AMP cíclico, lo que deriva en la
secreción de electrolitos y agua al lumen
intestinal.
• Esto explica la diarrea secretora y consecuentes
trastornos ácido-base e hidroelectrolíticos.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
• Otros efectos de VIP:
–
–
–
–
inhibición de la secreción ácida gástrica,
vasodilatación
hipercalcemia por estimulación de la resorción ósea
Hiperglicemia producto de la estimulación de glicogenolisis.
• También se han descrito otras sustancias que
pueden ser secretadas por el tumor hasta en
30% de los casos, incluyendo:
– polipéptido pancreático (PP)
– calcitonina
– gastrina, neurotensina, GIP, serotonina, somatostatina y GHRH.
Manifestaciones Clínicas
• Diarrea acuosa (100%), hipocloridria (70%) ,
hiperglicemia (20-50%), hipercalcemia (20-50%), y
flushing (20%).
• Pérdidas de potasio en deposiciones e hipokalemia
consecuente pueden producir cambios
electrocardiográficos, debilidad muscular.
• VIP normalmente inhibe la secreción ácida: hipocloridria
o acloridria.
• Intolerancia a la glucosa se desarrolla en 50% de
pacientes adultos.
• Se ha descrito también sudoración profusa, failure to
thrive, y dilatación colónica.
UBICACIÓN
• En su gran mayoría es pancreática, aunque existen reportes de
otras neoplasias que pueden producir VIP, como:
–
–
–
–
–
–
tumores broncogénicos
carcinoma de colon,
ganglioneuroblastoma,
feocromocitoma,
hepatoma
tumores suprarrenales.
• Puede ser una neoplasia aislada o, excepcionalmente, estar en el
contexto de Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1).
• En niños y adolescentes, el VIP es producido con mayor frecuencia
por ganglioneuromas, ganglioneuroblastomas, neurofibromas, u
otros tumores en el área adrenal y esto confiere un pronóstico más
favorable.
CARACTERÍSTICAS DEL TUMOR
• La zona más afectada en el páncreas es la cola
(75%)
• Generalmente son tumores solitarios, que miden
más de 3 cm.
• 60 a 80% presenta metástasis al momento del
diagnóstico.
• La zona de metástasis más frecuente es el
hígado
DIAGNÓSTICO
1. Identificar la presencia de hipersecreción del
VIP:
1. Cuadro clínico compatible
2. Valores del péptido superior a 75 pg/ml, lo que debe ser
confirmado con una segunda muestra. Diferentes técnicas
de inmunoensayo (RIA’s, ELISA)
•
Localización del tumor, lo que puede ser hecho
con diversas técnicas, incluyendo:
•
•
•
•
•
Tomografía de abdomen
Endosonografía
Resonancia magnética
Tomografía con emisión de positrones
Octreoscan.
TRATAMIENTO
1. Corrección de los trastornos ácido base e
hidroelectrolíticos secundarios a diarrea.
2. Cirugía.
3. Manejo de enfermedad avanzada.
TRATAMIENTO
1. Corrección de los trastornos ácido base e
hidroelectrolíticos secundarios a diarrea:
•
•
•
Octreotide: respuesta en 80% casos – taquifilaxis.
Corticoides: respuesta en 50% casos.
Interferón – α: 20 – 40% respuesta. Limitado por
RAM.
TRATAMIENTO
2. Cirugía:
•
Tratamiento de elección en tumores localizados.
Lleva a cura en más de 50% de los casos.
•
Como complicaciones postoperatorias se debe
considerar la hipersecreción gástrica de rebote por
estímulo de gastrina y sobrecarga de volumen
intravascular proveniente del lumen intestinal. Esto
se evita con la administración pre y post operatoria
de octreotide e inhibidores de la bomba de
protones.
TRATAMIENTO
3. Manejo de metástasis:
•
•
•
En enfermedad avanzada, la extirpación para
reducir masa tumoral puede aliviar los síntomas,
pero no es eficaz en todos los casos.
Se ha documentado terapia exitosa con resección
multivisceral amplia incluso en casos muy
avanzados .
En casos de metástasis hepática la embolización
repetitiva de la arteria hepática puede aliviar por un
período prolongado a estos pacientes.
TRATAMIENTO
3. Manejo de metástasis:
•
•
Quimioterapia: Rol menor. Algunos pacientes se
han incluido en series de quimioterapia con
streptozocina y doxorubicina, pero la eficacia
dudosa y la toxicidad de la misma ha frenado su
uso como terapia de primera línea en pacientes con
tumores pancreáticos metastáticos.
Una forma excepcional de terapia como es la
ablación con radiofrecuencia ha sido utilizada con
éxito en casos aislados de VIPoma metastásico
PRONÓSTICO
• Mejor que el adenocarcinoma de páncreas.
• El promedio de sobrevida de los pacientes con VIPoma
es de 103 meses.
• La sobrevida estimada a 5 años es 88% y a 10 años
25%.
• Factores de buen pronóstico son un tamaño tumoral
menor a 4 cm, la ausencia de metástasis y edad entre
40-60 años
¡Gracias!