Transcript Examen Mental copia - 7mo Semestre UCIMED II-2012

El examen mental en
Psiquiatría
Dr. Eduardo Chavarría
Médico Psiquiatra
Hospital Nacional de Niños
Examen mental
Practica
Objetividad
Reproductibilidad
“Instantánea del aquí y el ahora”
Hallazgos, no diagnósticos
Orden secuencial...
1. Apariencia general, actitud y comportamiento
2. Afecto
3. Pensamiento
4. Sensopercepción
5. Sensorio y Capacidad intelectual
6. Juicio
7. Introspección
8. Confiabilidad
9. Impresión diagnóstica
Apariencia general,
actitud y comportamiento
Apariencia, actitud y comportamiento
Apariencia
Género
Vestuario
Maquillaje
Aseo
Aparenta edad
Apariencia, actitud y comportamiento
Actividad general
(lenguaje no verbal)...
Parpadeo
Contacto ocular
Llanto
Onicofagia
Risas
Bostezos...
Apariencia, actitud y comportamiento
RESPUESTA EMOTIVA,
COGNITIVA, Y CONDUCTUAL
ANTE UN ESTÍMULO DADO
(EN EL CASO DE UNA ENTREVISTA,
HACIA NOSOTROS...)
La actitud es...
Interesada
Perpleja
Distante
Inhibida
De extrañeza
Altiva
Intrusiva
Pueril
Quejumbrosa, querulante, combativa
Seductora
Suspicaz
Apariencia, actitud y comportamiento
CONACIÓN: TENDENCIA HACIA LA ACCIÓN. NO ES CONDUCTA, LA
DETERMINA
Alteración cualitativa
Alteración cuantitativa
Abulia
Hipobulia
Impulsos mórbidos (actos instintivos
anormales que empujan con fuerza)
Pica
Coprofagia
Piromania
Hiperbulia
Cleptomanía
Compulsiones (contrarios a los deseos
conscientes)
Apariencia, actitud y comportamiento
Alteraciones en la
ejecución del acto
Agitación
Estupor
Negativismo
Obediencia automática / Ecopraxia
Estereotipias
Flexibilidad cérea
Manerismos
Rituales
Tics
Paleoquinesias
Apariencia, actitud y comportamiento
Lenguaje
Disartria
Afasia
Disfemia
TONO
PROSODIA
VOLUMEN
Dislalia
Lambdacismo (r x l)
Rotacismo (r rr)
Ceseo
Gamacismo (g x d)
Apariencia, actitud y comportamiento
Lenguaje
Mutismo
Verbilocuencia
Musitación
Ecolalia
Neologismos
Soliloquios
Afecto
Humor
Emoción persistente y constante que exhibe la
percepción del mundo de un individuo
Congruente o no con el afecto
Es más estable en el tiempo (no es evaluable en
un examen mental, si en una historia longitudinal)
Afecto
Emoción o tipo de emoción predominante en un
tiempo dado
Subjetivo
EUTIMIA: Es el afecto esperable, “el normal”
EL CLIMA SERIA EL EQUIVALENTE AL HUMOR...
...Y EL AFECTO EL EQUIVALENTE A LAS ESTACIONES O AL ESTADO DEL TIEMPO
Afecto
Eutimia
Alteraciones Cuantitativas
Hipertimias
Hipotimias
Aplanamiento afectivo (el “CERO”)
Alteraciones Cualitativas
Afecto Ansioso
Hipertimias
Placenteras
a) Euforia
b) Jubilo
c) Exaltación
d) Extasis
Displacenteras
Afecto depresivo
Afecto disfórico
Afecto irritable
Sobre un caso de euforia glosolálica...
•
La
venida
del
Espíritu
Santo
2:1 Al llegar el día de Pentecostés, estaban todos reunidos en el mismo lugar.
2:2 De pronto, vino del cielo un ruido, semejante a una fuerte ráfaga de viento, que resonó en toda
la
casa
donde
se
encontraban.
2:3 Entonces vieron aparecer unas lenguas como de fuego, que descendieron por separado sobre
cada
uno
de
ellos.
2:4 Todos quedaron llenos del Espíritu Santo, y comenzaron a hablar en distintas lenguas, según el
Espíritu
les
permitía
expresarse.
2:5 Había en Jerusalén judíos piadosos, venidos de todas las naciones del mundo.
2:6 Al oírse este ruido, se congregó la multitud y se llenó de asombro, porque cada uno los oía
hablar
en
su
propia
lengua.
2:7 Con gran admiración y estupor decían: "¿Acaso estos hombres que hablan no son todos
galileos?
2:8
¿Cómo
es
que
cada
uno
de
nosotros
los
oye
en
su
propia
lengua?
2:9 Partos, medos y elamitas, los que habitamos en la Mesopotamia o en la misma Judea, en
Capadocia,
en
el
Ponto
y
en
Asia
Menor,
2:10 en Frigia y Panfilia, en Egipto, en la Libia Cirenaica, los peregrinos de Roma,
2:11 judíos y prosélitos, cretenses y árabes, todos los oímos proclamar en nuestras lenguas las
maravillas
de
Dios".
2:12
Unos
a
otros
se
decían
con
asombro:
"¿Qué
significa
esto?"
2:13
Algunos,
burlándose,
comentaban:
"Han
tomado
demasiado
vino".
2:14 Entonces, Pedro poniéndose de pie con los Once, levantó la voz y dijo: "Hombres de Judea y
todos los que habitan en Jerusalén, presten atención, porque voy a explicarles lo que ha sucedido.
2:15 Estos hombres no están ebrios, como ustedes suponen, ya que no son más que las nueve de la
mañana,
2:16 sino que se está cumpliendo lo que dijo el profeta Joel...
HECHOS DE LOS APOSTOLES 2, 1-1
César Vallejo
(Perú, 1892-Paris, 1938)
Los Heraldos Negros
(1918)
LOS HERALDOS NEGROS
SOBRE UN
CASO DE
EPISODIO
DEPRESIV
O
SEVERO...
Hay golpes en la vida, tan fuertes... Yo no sé.
Golpes como del odio de Dios; como si ante ellos,
la resaca de todo lo sufrido
se empozara en el alma... Yo no sé.
Son pocos; pero son... Abren zanjas oscuras
en el rostro más fiero y en el lomo más fuerte.
Serán tal vez los potros de bárbaros atilas;
o los heraldos negros que nos manda la Muerte.
Son las caídas hondas de los Cristos del alma,
de alguna fe adorable que el Destino blasfema.
Esos golpes sangrientos son las crepitaciones
de algún pan que en la puerta del horno se nos quema.
Y el hombre... Pobre... pobre! Vuelve los ojos, como
cuando por sobre el hombro nos llama una palmada;
vuelve los ojos locos, y todo lo vivido
se empoza, como un charco de culpa, en la mirada.
Hay golpes en la vida, tan fuertes ... Yo no sé!
Hipotimias
(Displacenteras)
Afecto constreñido/ Contenido/ Restringido
Embotamiento afectivo
Misceláneos
Afecto ambivalente/ fluctuante
Afecto lábil (incontenible)
Afecto inadecuado o inapropiado
Afecto expansivo
Alexetimia
Pensamiento
Pensamiento
Despliegue de símbolos mentales de manera
organizada en un lenguaje
Razonamiento...
Analógico
Inductivo
Deductivo
PENSAMIENTO...
Producción
Dereísta/ Autista/ Mágica/ Irreal
Racional/ Real
Curso
Alteraciones en la velocidad...
Bradilalia/ Taquilalia
Taquipsiquia/ Bradipsiquia
Alteraciones en la ilación (asociación)...
Perseverancia
Disgregación
Asociación laxa de ideas
Ensalada de palabras
Fuga de ideas (asociación por consonancia o asonancia)
Tangencialidad
Circunstancialidad
Prolijidad (“cantinfleo”)
Bloqueo
Verbigerancia (“Ta como pri, ta como pri?”)
Asociación laxa...
Doctor: “Cuénteme sobre el conflicto con su
madre...”
Paciente: “Claro doctor, mi madre es rápida en
invierno, con botas de un edificio que no esta solo,
y cuando uno se pone a bailar con la máscara, le
da un claro matemático indivisible, porque usted
sabe...lo de la ley de psicotrópicos, que nos pinta
de azul y huele uno como a pato fumando papas y
ensalada, siempre lo mismo con la gente de la
carpintería, que lo saborea a uno con bicicletas...”
Contenido
Ideas sobrevaloradas (mucho contenido afectivo)
De culpa, de desesperanza, de muerte, suicidas...
Delirios
Mal sistematizados
Bien sistematizados
Ideas obsesivas
Fobias
Contenido concreto/ pobre
Delirios
Según extracto cultural
Congruentes o no con el estado afectivo
Percepción (interpretación delirante )vs.
Inspiración (cognición delirante)
Requerimientos...
FALSEDAD/ IMPOSIBILIDAD
INCORREGIBILIDAD (total certeza subjetiva)
CONVICCIÓN
PERSISTENCIA
Delirios: Tipos...
De daño en su contra
Místico-religiosos
De persecución
Celotípicos
Erotomaniacos
De culpa
De referencia
De pasividad/ control
De influencia extraña
Bizarros
Nihilistas
ENCAPSULADOS O CRISTALIZADOS
CUANDO PERSISTEN INVARIABLES
A PESAR DE LA INTERVENCIÓN
Sensopercepción
Sensopercepción...
Percepción: elaboración psíquica que se hace de
las sensaciones (interpretación de un conjunto)
Ilusión vs.
alucinación...
La diferencia?
Alucinaciones...
Simples vs. Complejas
Verdadera vs. Extracampina
Completa vs. Hipnapómpica vs. Hipnagógica
Masculino con edad aparente concordante con sus
23 años, pelo negro y largo, viste jeans
desgastados, jacket con capucha, una camisa de
un grupo de rock, y lleva en su espalda un bulto
mochilero evidentemente pesado. Usa una barba
tipo candado, y un par de anteojos en buen
estado. Tono de voz adecuado, con una prosodia y
un volumen apropiados para las circunstancias de
la entrevista.
Adecuado contacto ocular, actitud cooperadora,
con matices lastimeros en su discurso.
Normobúlico, no estereotipias, no tics, no agitado.
Afecto tendiente a la eutimia, con algunos
elementos intermitentes cualitativamente ansiosos.
Pensamiento real, coherente, no delirante, libre de
ideas de muerte, de culpa, de desesperanza, de
tipo suicida u homicida. No ideas obsesivas, no
ideas sobrevaloradas.
El paciente dice alucinar visualmente con las
imágenes de “la Virgen María y del Niño Jesús, lo
cuales le invitan al portal en Belen”.
Dice: “Veálos doctor, ahí están (señala una
esquina vacía del consultorio con un tono algo
dramático), juntitos los dos, la virgencita y el niñito
Jesús...”
Se le pide que describa si les acompañan otros
elementos, las ropas que visten, el tamaño, si son
“de carne y hueso o figuras”, si le hablan, si se
mueven...
Al ser confrontado, evita el contacto visual y se persigna, hincándose en el
suelo. Posteriormente relata: “Perdónalo Virgencita porque no sabe lo que
hace...si, si doctor, el niñito esta vestidito con pañales, y lo tiene la mamita
en brazos, que tiene un vestido morado. No hablan pero hacen señas...”
Entrevistador: “Y tienen al buey y al burrito a cada lado?”
Paciente: “Si, ahí están, ehhh...los dos bichos esos, los del portal...”
Entrevistador: “Y de que lado esta el burrito? Izquierdo o derecho?”
Paciente: “Ehhhh...sabe que doctor...ehhh, es que estoy muy
nervioso...ocupo mucha ayuda...”
Fenilciclidin
a
El fármaco
esquizofrenizante...
Antagonista por
exelencia de los
receptores NMDA
Sensorio y Capacidad
intelectual
Sensorio y capacidad intelectual
Conciencia
Orientación
Atención
Memoria
Inteligencia
Vocabulario
Información general
Cálculo
Capacidad de abstracción
Conciencia
Suma total de procesos que le permiten al
individuo percatarse del mundo interno y externo
Normalmente...
Conciencia lúcida
Sueño
Hipnosis
Conciencia
Obnubilación
Embotamiento o torpeza
Estado soporoso
Sueño letárgico
Sonambulismo
Coma
Superficial/ Profundo
Orientación
Persona
Alopsíquica
Autopsíquica
Espacio
Tiempo
Atención
Reacción selectiva y conciente
Pasiva/ Activa
Cualidades...
Vigilia: Cualidad de captar estímulos
Hiper/Hipovigil
Tenacidad: Cualidad de mantenerse sobre
mismo objetivo
Hiper/Hipotenaz
Memoria
Inteligencia
Según edad y contexto
cultural
Lo ideal sería obtener
un CI
Vocabulario
Elaborado o no?
Concreto?
Apropiado? Inapropiado? Soez?
Se valora dinámicamente durante toda la
entrevista
Información general
Dígame el nombre de tres volcanes de Costa
Rica?
Quien es el presidente del país?
Por que punto cardinal sale el sol?
Cálculo
Restarle 7 a 100
Cuanto es X más Y colones?
Cuanto dura? Se percata de errores?
Capacidad de
abstracción
Permite...
Como relaciona eventos
Como estructura explicaciones
Los alcances de sus razonamientos
En que se parece un pájaro a un avión?
Sabe refranes?
Mini examen del estado mental de folstein (Folstein mmse)
Juicio
Juicio
Implica un sentido e realidad, inteligencia y
experiencia
Permitirle verbalizar su punto de vista/
autopercepción
Preguntas abiertas
Juicio
Por que los ríos van al mar?
Por que las estrellas salen de noche?
Como ve el futuro?
Como puede usted volverse famoso?
Si comenzase a salir humo por debajo de esa
puerta, que haría usted?
El juicio es...
...Psicótico
...Ausente
...Debilitado
...Crítico de la realidad
Introspección
Introspección
Observación consciente de la propia realidad
Nula/ Ausente
Pobre
Adecuada
Confiabilidad
Impresión diagnóstica
Apariencia general, actitud y
comportamiento
Masculino de 20 años, edad cronológica concordante con su apariencia,
obeso, de tez muy blanca, oloroso a sudor, que viste el uniforme del HNP,
con una camisa que se le hace pequeña y deja entrever un abdomen
abultado y peludo. Pelo negro, largo, grasoso y enmarañado, ajustado con
una cola. Calza sandalias sucias y malolientes. Impresiona que ha estado
llorando recientemente.
Actitud evasiva y timorata.
Hiperbúlico.
Poco contacto ocular.
Lenguaje comprensible, pausado, con una voz quebradiza, y un volumen
bajo, apenas audible por momentos. Tono y prosodia adecuados. No
dislalia, no disartria, no disfemia.
No tics, no agitación, no rituales, no estereotipias.
Afecto
Afecto cualitativamente ansioso,
que es congruente con el humor
(“tengo miedo y angustia”).
Pensamiento
Pensamiento irreal, coherente, con delirios sistematizados de tipo místico y
de persecución, donde manifiesta estar asediado por criaturas diabólicas
que vigilan constantemente sus movimientos. Dice el paciente: “Señor mío,
líbrame del fuego eterno...por favor, hagan algo porque se vaya, este
tormento me esta destruyendo por dentro... (guarda silencio, y reinicia entre
susurros)...hagan que este espantoso demonio deje de verme así!!”.
Asocia ideas delirantes de pasividad, donde resalta la inserción de
pensamientos “malos, como que me mate o mate a alguien”.
Con ideas sobrevaloradas de muerte y de desesperanza. Menciona ideas
suicidas y homicidas muy poco estructuradas.
Curso del pensamiento con bloqueos ocasionales. No disgregación,
asociación laxa, ni fuga de ideas.
Sensopercepción
Presenta alucinaciones visuoauditivas complejas, donde menciona ver a un
demonio sentado en el borde de un mueble que esta en el consultorio, el
cual se ríe sin parar.
Al pedirle que brinde más detalles sobre esta visión, se lleva las manos al
rostro y frota sus ojos, y luego entre lágrimas se acerca al entrevistador y le
dice: “Es espantoso, con la cara horrible...y esa risa que no para, se esta
riendo porque sabe que me voy a matar, lo logró, por fin logró llevarse mi
alma...”
También menciona el usuario alucinaciones de tipo cinestésico, donde
refiere ser halado o pellizcado “cuando habla demasiado”, o esta durmiendo.
Sensorio y capacidad intelectual
Consciente, orientado en las tres esferas, hipervigil, hipotenaz.
Memoria episódica y semántica conservadas.
Inteligencia impresiona adecuada para su edad y contexto cultural (9no año
aprobado).
Vocabulario apropiado para el contexto de la entrevista.
Información general adecuada y suficiente.
Cálculo conservado, logrando responder con prontitud a preguntas simples
de resta y multiplicación.
Capacidad de abstracción adecuada, logrando correcta interpretación de
refranes populares que el mismo aporta.
Juicio
Juicio debilitado, con compromiso
psicótico.
Introspección
Introspección ausente.
Confiabilidad
El paciente impresiona genuino al
relatar su afección y grado de
compromiso, por lo que su relato
parece ser confiable.
Bibliografía
Fierro, Marco. Semiología del Psiquismo.
Kaplan. Tratado de Psiquiatría.
Rojas, Zeirith. Manual de Entrevista Psiquiátrica.