Klinik och Farmakoterapi Apotekare programmet

2012-10-30 Clas Malmeström Överläkare Neurologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

 1-2 /1000 invånare har MS, i Göteborg finns ca 1300 personer med MS, i Sverige ca 17000  Varje år insjuknar ca 5/100 000 personer i Sverige  Förekomsten av MS varierar i olika delar av världen  Sverige är högriskområde liksom övriga Nordeuropa

• • • • •

Kvinna Familjemedlem med MS Enäggstvilling med MS HLA-DR 2 Barn sjd i rel hög ålder 2 ggr ökad risk 20-50 ggr 300 ggr 5 ggr 10 ggr

• Risk vid förstagradssläkting med MS således 2-5 %



Rökning

• OR 1.52 (1,21-1.83) ever / never smoke • Även dosberonde har visats  • Gäller inte snus (!)

Latitud / solljusexponering / D-vitamin

• Solljusexponering skyddar OR 0,32 • Norska västkusten: kost rik på D-vitamin / Omega-3 skyddar  • Prospectiv cohort-studie på D-vitamin supplement: Riskreduktion 40 %

Epstein-Barr virus infektion

• • • 99% MS vs 94% kontroller Mononucleos: OR 2.3 (1,7-3,0) EBV neg: OR 0.06 (0.03-0.13)

      Normalrisk i Sverige Make/Maka till MS-patient Syskon till person med MS Tvåäggstvilling till person med MS Barn till person med MS Enäggstvilling till person med MS 0,1-0,2 % 0,1 % 2 % 2 % 2 % 30 %

Sjukdomen har två ansikten/faser: Skov Progress

Debut

Skovvis förlöpande Primär progressiv

Förlopp

Sekundär progressiv

Symtom Symtomtröskel Inflammation Förlust av nervceller Skovvis förlöpande MS Sekundärprogressiv

Vanliga Lokaler Storhjärnhemisfärerna

Symptom vid MS

Associerade symptom

Stor variation av sensoriska och motoriska symptom.

Äv kliniskt tysta lesioner Ger INTE kortikala symptom: afasi, neglekt, kramper

Ryggmärgen ( Myelit )

Svaghet, Paraplegi, Spasticitet, Stickningar Blåspåverkan och sexuella störningar. L ´ Hermittes tecken Nedsatt syn, Nedsatt färgseende Ögonrörelsesmärta

Synnerven ( Opticusneurit ) Hjärnstammen Lillhjärnan

Dysartri, Dubbelseende, Yrsel, Nystagmus Dysartri, Nystagmus, Intentionstremor, ataxi

Största kroniska sjukdomsgrupperna i i-länderna • • • Kardiovaskulära sjukdomar Maligniteter  Autoimmuna sjukdomar Diabetes, Reumatoid artrit, SLE, Inflammatorisk tarm sjukdom, Myastenia Gravis, MS mfl

Kroppens immunförsvar riktar ett angrepp mot kroppsegen vävnad. I fallet MS mot myelin Ingen aktuell infektion En tänkbar mekanismen är ”molekylär imitation”, En korsreaktion mellan strukturer på mikroorganismer och egen vävnad.

   Nytt neurologiskt symtom eller försämring av ett gammalt symtom Varar i minst 24 timmar Frånvaro av feber

 

Ej aktivering av MS-sjukdomen, utlöses av yttre faktor. Vanligaste orsak infektion med feber

MS - Prognos

RUNMARKER, B. & ANDERSEN, O. (1993) Prognostic factors in a multiple sclerosis incidence cohort with twenty-five years of follow-up.

Brain,

116 ( Pt 1)

,

117-34.

     Sjukhistoria, neurologisk undersökning Spridning i rum och tid Två kliniska skov Ett skov samt MR förändringar av olika ålder.

Hjälpmedel; MRT, ryggvätskeprov och neurofysiologisk undersökning  Inga symptom eller undersökningar/prover är helt unika för MS.

1. Klinisk:

• Neurologiska symptom spridda i tid och rum

2. Magnetkamera - MRT:

• Flera förändringar i olika delar av nervsystemet • • 10 % ger kliniska symptom Vanligast i anslutning till ventrikelsystemet, hjärnstam, synnerv,ryggmärg • Kontrastladdande lesioner i samband med aktiva skov.

3. LP – ryggvätskeprov - Likvor:

• Måttlig ökning av vita blodkroppar – (infektionsförsvaret) • Intakt blod hjärnbarriär (nästan) • Antikroppsbildning i likvor – ( IgG-index patologiskt ) • Oligoklonala band vid elektrofores.

4. Ingen annan sjukdom skall bättre förklara symptomen

Spasticitet Peroral Behandling: Fokal hämmande spasticitet: Svår generell spasticitet: Miktionsstörningar Sexuella störningar Trötthet Depression Smärta Baklofen dantrolene diazepam Botox ( botulinumtoxin inj lokalt i muskel ) Baklofen intrathekalt via subcutan pump Anticholinerga prep Viagra mfl Modiodal, Amfetamin-analoger SSRI Antiepileptika: Gabapentin Karbamazepin,

Beta-interferon

Avonex , Betaferon, Rebif

Glatiramer-acetat

Copaxone  Reducerar antal skov med 30%  Fördröjer övergång till progress-fas (Beta-inf)  Tidigt behandling sannolikt bäst

    Minskar skovens antal Minskar skovens svårhetsgrad Bromsar utveckling av handikapp Bromsar försämring av minnesfunktion ► ► ► Lokal reaktion vid stickstället Influensaliknande symtom Nedstämdhet ► Antikroppar kan minska effekten

TEDEHOLM, H., SKOOG, B., HILLERT, J., RUNMARKER, B., STAWIARZ, L. & OLUF, A. (2007) [Early immunotherapy in MS reduces the risk of later disability. The secondary progressive course is delayed, according to a study with virtual placebo].

Lakartidningen,

104

,

1684-8.

    Ny klass protein-läkemedel Selektiva immunsuppressiva medel TNF-alfa – hämmare första stora framgången Slutar på –mab (monoclonal antibody) • Remicade (reuma-preparat) - Infliximab – • Natalizumab – nytt MS-preparat



Natalizumab

• • Är en rekombinant anti-a4-integrin antikropp.

Binder till a4b1-integrin ( = VLA 4 ) på lymfocyter.

• Hindrar transport av lymfocyter genom BBB.

   Binder adhesionsmolekyl på cirkulerande lymfocyter.

Blockerar transport av lymfocyter genom blod hjärn barriären till CNS   Reducerar skov med ca 60% Kraftig reduktion av nya MR-lesioner  Ges som infusion på mottagning 1 gång i månaden  Risk för opportunistisk infektion – ► PML (progressiv multifokal leukoencephalopati)

92% Free of Gd+ Lesions 57% Free of T2 Lesions 83% Free of Disability Progression 28% Free of Disease Activity 63% Free of T1 Lesions 67% Free of Relapses Patients with No Disease Activity over 2 Years Placebo TYSABRI 6% 28% (n=315) (n=627)

Polman CH, et al.

N Engl J Med

. 2006;354:899-910; Biogen Idec data on file.

AFFIRM Study

S-1-P receptor-blockerare: Sfingosin-1-fosfat.

blockerar lymfocyter i perifer lymfkörtel

Blockera eller slå ut immunologiska celler

   B-celler antikroppsbildande B- och T-celler, Makrofager mfl CD-8 celler (cytotoxiska T-celler)  Autolog blodstamcells-transplantation  Inducera tolerans Mabthera Alemtuzumab T-cells vaccin

   Beta-interferon: • Avonex • • Betaferon Rebif 22 / 44 m g Glatirameracetat • Copaxone Fingolimod Gilenya im 1 / vecka sc var annan dag sc 3 ggr / vecka sc dagligen tabl 1 / dag

Sjukhusbunden vård

► Natalizumab  Tysabri iv 1/ 4:e vecka

   Förr Episodisk Ej behandlingsbar ”Bespara patienten diagnosen”     Nu Kontinuerlig Flera behandlingsalternativ Tidig diagnos, tidig behandling Uppföljning av behandling via multi-diciplinära MS team