Transcript Multipel skleros (ppt-bildspel)

Multipel Skleros
Klinik och Farmakoterapi
Biovetenskapliga läkemedelsApotekar - programmet
2011-10-27
Clas Malmeström
Överläkare Neurologi
Institutionen för Neurovetenskap och fysiologi
MS-Centrum
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
St Lidwina av Scheidam 1380 - 1433
Charcot
Paris 1800-talet
Vad är Multipel Skleros?
►
En av de vanligaste orsakerna till
neurologiskt handikapp hos yngre
vuxna
►
Autoimmun inflammation riktad mot
nervvävnad i CNS
►
Debut mellan 10-60 år, vanligen mellan
20-40 år
►
Ungefär dubbelt så vanligt hos kvinnor
som hos män
►
Sjukdomen förlöper oftast i skov som
utvecklas under timmar - dagar,
remission under 1-2 månader
MS - klinik
Sjukdomen har två ansikten/faser:
Skov
Progress
Symptom vid MS
Vanliga Lokaler
Storhjärnhemisfärerna
Associerade symptom
Stor variation av sensoriska och motoriska symptom.
Äv kliniskt tysta lesioner
Ger INTE cortikala symptom, dvs afasi, neglekt, kramper
Ryggmärgen
( Myelit )
Svaghet, Paraplegi, Spasticitet, Stickningar
Blåspåverkan och sexuella störningar.
L´Hermittes tecken
Synnerven
( Opticusneurit )
Nedsatt syn, Nedsatt färgseende Ögonrörelsesmärta
Hjärnstammen
Dysartri, Dubbelseende, Yrsel, Nystagmus
Lillhjärnan
Dysartri, Nystagmus, Intentionstremor, ataxi
Kliniska Förlopp
Relapsing Remitting
Secondary Progressive
Klinik
Hjärnatrofi
”MR Lesion load”
MR-aktivitet
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
PRMS Progressive-Relapsing
Successiv försämring med pålagring av skov
SPMS Sekundärt Progressiv MS
Föregås av period med skov
Smygande försämring, mer eller mindre tydliga
skov pålagrade
Största patientgruppen
PPMS Primärt Progressiv MS .
Successiv försämring redan från debut
Ej tydligt urskiljbara skov
c. 10 % av MS-patienterna
RRMS Relapsing Remitting MS = SKOV-MS
Plötsliga attacker (Skov) med neurologiska
symptom, dagar till veckor
Återhämtar sig helt eller delvis inom månader
Vanligaste förloppet de första åren
MS - Prognos
Prognosgraf!
Multipel Skleros - orsaker
►
►
►
►
►
Autoimmunitet
Ärftlighet
Könsberoende
Miljöfaktorer
Stress? Infektioner? Efter förlossning?
Patogenes:
Autoimmun reaktion mot epitoper på myelin medierad av aktiverade Tceller och makrofager
1: Auto-immun reaktion startas av antigen som liknar glykoproteiner från
myelin.
( Gensekvenser gemensamma med virus ? )
2: Inflammatoriska celler invaderar CNS via Blod-hjärn-barriären
3: Antigen-presenterande cell binder till T lymfocyt som aktiveras.
4: Aktiverade T-celler angriper myelin samt aktiverar komplement-systemet
och sekundärt äv. det humorala immunsystemet. (Plasma-celler bildar
Ak)
Multipel Skleros –
sjukdomsmekanismer
Riskfaktorer för MS
•
•
Kvinna
Familjemedlem med MS
Enäggstvilling med MS
HLA-DR 2
Barn-sjd i rel hög ålder
•
Risk vid förstagradssläkting med MS således 2-5 %
•
•
•
2 ggr ökad risk
20-50 ggr
300 ggr
5 ggr
10 ggr
Miljöfaktorer
► Rökning
 OR 1.52 (1,21-1.83) ever / never smoke
 Även dosberonde har visats
 Gäller inte snus (!)
► Latitud
/ solljusexponering / D-vitamin
 Tidigare solljusexponering (utifrån actin-skada) skyddar OR 0,32
 Norska västkusten: kost rik på D-vitamin / Omega-3 skyddar
 Prospectiv cohort-studie på D-vit supplement: Riskreduktion 40 %
► Epstein-Barr
virus infektion
 99% MS vs 94% kontroller
 Mononucleos: OR 2.3 (1,7-3,0)
 EBV neg:
OR 0.06 (0.03-0.13)
MRTMagnet Resonans Tomografi
Behandling av MS
Symptomatisk behandling
Behandling av akut skov
Kort steroidkur, som regel metylprednisolon 1 g x 1 i tre dagar.
Långtidsbehandling av skov-MS
Interferon beta 1 b
(Betaferon)
Interferon beta 1 a
(Rebif, Avonex)
Glatirameracetat
(Copaxone) sc 1g/dag
Natalizumab
(Tysabri)
Fingolimod
(Gilenya)
Långtidsbehandling av progressiv MS
Som bromsmedicinering ges Mitoxantrone 12 mg/m2 kroppsyta.
Kan ges under 2 år (hjärtbiverkningar) för att bromsa aggressivt
förlopp.
Fingolimod resp natalizumab testas i kliniska prövningar
Behandling vid akut skov
”PULS” – ”Cortisonpuls” – ”Steroidpuls”
•
Metylprednisolon 1g iv /dag i 3 dagar
•
Behandling endast vid svåra (ordentligt
funktionsinskränkande) skov
Ger snabbare återhämtning, men långsiktig
effekt ofullständigt känd
•
Immunmodulerande
långtidsbehandling
Beta-interferon
►
►
►
►
►
Reducerar antal skov med 30%
Fördröjer sannolikt övergång till progress-fas
Tidigt behandling sannolikt bäst
Biverkan i form av influensalik reaktion efter injektion
Kan ge upphov till neutraliserande antikroppar som minskar eller upphäver
effekten
Glatiramer-acetat
►
►
►
Avonex ® , Betaferon ®, Rebif ®
Copaxone ®
Effekt likvärdig med betainterferon
Saknar influensaliknande biverkan
Ger ej upphov till neutraliserande antikroppar
Symptomatisk Behandling:
Spasticitet
Peroral Behandling:
Fokal hämmande spasticitet:
Svår generell spasticitet:
Baklofen dantrolene diazepam
Botox ( botulinumtoxin inj lokalt i muskel )
Baklofen intrathekalt via subcutan pump
Miktionsstörningar
Anticholinerga prep
Sexuella störningar
Viagra mfl
Trötthet
Modiodal, Amfetamin-analoger
Depression
SSRI
Smärta
Antiepileptika: Gabapentin Karbamazepin,
TEDEHOLM, H., SKOOG, B., HILLERT, J., RUNMARKER, B., STAWIARZ, L. & OLUF, A. (2007) [Early immunotherapy in MS reduces the risk of later
disability. The secondary progressive course is delayed, according to a study with virtual placebo]. Lakartidningen, 104, 1684-8.
Biologiska läkemedel
► Ny
klass protein-läkemedel
 Måste ges som dropp
► Selektivt
► TNF-alfa
immun-hämmande
– hämmare först
 Mot Reumatism
► Slutar
på –mab
 monoclonal antibody
 Remicade Infliximab mot RA
 Natalizumab – Mot MS
Tysabri - Natalizumab
 Binder adhesionsmolekyl på cirkulerande lymfocyter.
 Blockerar transport av lymfocyter genom blod-hjärn barriären
 till CNS
 Reducerar skov med ca 60%
 Kraftig reduktion av nya MR-lesioner
 Ges som infusion på mottagning 1 gång i månaden
 Risk för opportunistisk infektion –
► PML (progressiv
multifokal leukoencephalopati)
Efficacy on a Range of Outcome
Measures
92%
Free of
Gd+ Lesions
57%
Free of
T2 Lesions
28%
Free of
Disease
Activity
83%
Free of
Disability
Progression
63%
Free of
T1 Lesions
Patients with No Disease
Activity over 2 Years
Placebo
TYSABRI
6%
(n=315)
28% (n=627)
67%
Free of
Relapses
Polman CH, et al. N Engl J Med. 2006;354:899-910; Biogen Idec data on file.
AFFIRM Study
Gilenya –
(fingolimod)
Framtida Behandlingar:
Blockera immunologiska reaktionen
►
Alemtuzumab Anti-CD52 –B och T cells cytotoxisk
Mabthera
Anti-CD20 –B cells cytotoxisk
( Fas III pågår )
( Fas II – pos )
►
Daclizumab
( Fas III pågår )
►
Perorala adhesionsmolekylblockerare
►
Anti-CD25 ( IL-2 –receptor)
Återupprätta toleransen
►
►
T-cells-vaccin
Myelin–vaccinering
(Misslyckats i flera studier)
Starta om immunsystemet
►
Autolog stamcells transplantation
Flera studier pågår
På Apoteket idag
►
Beta-interferon:
 Avonex
 Betaferon
 Rebif 22 / 44 mg
►
im 1 / vecka
sc var annan dag
sc 3 ggr / vecka
Glatirameracetat
 Copaxone
sc dagligen
Sjukhusbunden vård
►
Natalizymab
 Tysabri
►
iv 1/ 4:e vecka
Mitoxantrone
 Novantrone
iv
1/ 3 månad
Ändrad syn på MS
Förr
► Axonsparande
► Episodisk
► Begränsad till plack
► Ej behandlingsbar
► ”Bespara patienten
diagnosen”
Nu
► Tidig axonpåverkan
► Kontinuerlig i tid
► Ej begränsad till plack
► Flera behandlingar
► Tidig diagnos, tidig
behandling