Transcript 再谈心外科术后血糖-熊卫萍 - 中国医师协会心脏重症专家委员会

再谈心外科术后血糖
———仅仅是为了目标吗？
广东省人民医院心血管研究所心外科ICU
熊卫萍
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应激性高血糖：定义及发病率
应激性高血糖：与危重病预后关系
强化胰岛素治疗：争议
心脏外科病人：血糖目标？
危重病人高血糖定义：血糖高于正常范围上限
(成人：99 mg/dl or 5.5
mmol/L)。
原因：应激致高分解代谢及胰岛素抵抗
北京协和医院外科等多家医院
普通外科中等手术125例，手术后连续3天血糖监测，
平均空腹血糖水平>7.0mmol/L
静注10%葡萄糖液500mL(4mL/min)后即刻血糖平均
>11.1mmol/L
Laird等：
创伤病人高血糖发生率：血糖≥6.1mmol/L 93.6%
血糖≥8.3mmol/L 60.3%
血糖≥11.1mmol/L 17.4%
危重病高血糖与预后
对外科高血糖患者胰岛素治疗存在顾虑
 应激性高血糖是机体一种有益的自身调节
 胰岛素抵抗状态下内源性胰岛素并不缺乏
 畏惧强化治疗带来的低血糖和其他并发症
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60年代， Dr. Sodi-Pallares：
glucose, insulin and potassium (GIK) 有助于缺血及再
灌注损伤心肌能量代谢，有助于冠心病患者心功能恢
复
GIK除对代谢的影响外，其中的胰岛素有直接作用
GIK在临床的确切作用至今仍有争论
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高血糖对肝肾细胞和内皮细胞的完整性以及心脏有直
接毒性作用
不清楚高血糖的毒性作用导致具有重要临床意义时的
血糖水平
研究提示：GIK的作用根据病人是否存在高血糖而不同
2001年van den Berghe等进行的Leuven研究：
纳入ICU1548高危心脏外科和高危非心脏手术患者
 强化治疗组(血糖4.4～6.1mmol/L)
 常规降糖组(血糖水平超过11.9mmol/L时予胰岛素输注,
使血糖10.0～11.1mmol/L)
随访一年，强化治疗组：
 ICU 死亡率从 8.0 至 4.6% (下降 3.4%)
 院内死亡率从10.9至 7.2% (下降 3.7%)
 机械通气时间减少，肾功能衰竭发生率下降，神经系
统损伤减少，感染发生率下降，因而多脏器功能衰竭
的发生减少
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亚组分析：是高血糖的控制而非胰岛素本身使病人获
益
Leuven研究是确立胰岛素强化治疗在外科血糖控制中
地位的里程碑
是近年来在危重病治疗领域取得的重大临床成就
Insulin use during intensive care
G Van den Berghe
Figure 1 Control of blood glucose levels during the
study
另一项对531例心脏术后患者开展的胰岛素强化治疗亦
得出同样结论
心肌梗死、不稳定型心绞痛,脑中风病人
 高血糖是死亡危险因素
 3.9～5.6mmol/L作为正常血糖参考值,与高血糖6.2～
8.1mmol/L、>8.1～11.1mmol/L、>11.1～
16.7mmol/L、>16.7mmol/L分别进行对照
 结果显示：不同水平的高血糖与病死率明显相关
 随着血糖的增高其死亡危险性呈阶梯样成倍增长
 在2000例脑梗死病人中,随着血糖的升高,死亡危险由3
倍增加至15倍
Srinivasan等：
 ICU患儿24h内血糖<5.5mmol/L,病死率8.3%
血糖>5.5～7.7mmol/L,病死率12.5
血糖>7.7～10.0mmol/L,病死率20%
血糖>10mmol/L,病死率28.5%
 ICU24h内死亡患儿平均血糖峰值明显高于生存者
 高血糖持续时间长,入住ICU48h以上,血糖>8.3mmol/L，
死亡风险增加3倍
 血糖峰值和持续时间是患儿死亡风险的独立影响因素
强化胰岛素治疗：争议
2006年van den Berghe：
纳入内科ICU患者1200例
 强化治疗组主要转归指标（住院死亡率）与常规治疗
组比较无显著降低
 强化治疗组：并发症发生率降低，机械通气时间和住
院时间缩短
The Glucontrol multicenter RCT （2007年）
 严格控制血糖 4.4~6.1 mmol/L(80 ~ 110 mg/dl) 与中度
控制血糖7.8 ~ 10.0mmol/L( 140 ~ 180 mg/dl)比较，
后者改善生存率
 由于目标血糖难以达到，且低血糖发生率为9.8%，此
试验亦提前终止
 院内死亡率两组无明显区别
VISEP研究（2008年）
研究组血糖4.4 ~ 6.1 mmol/L（ 79 ~ 110 mg/dl）；对照
组
血糖10 ~ 11 mmol/L（ 180 ~ 200 mg/dl）
488 名病人入组后强化胰岛素治疗组低血糖发生率为
12.1% ，试验终止
JAMA荟萃分析（2008年）：
 强化控制血糖与住院死亡率降低无关
 低血糖症发生风险增加
 败血症发生风险降低
NICESUGAR（2009）：
 研究组血糖4.5 ~ 6.0 mmol/L(108 mg/dl) ，
 常规组血糖 8 ~ 10 mmol/ L(140 ~ 180 mg/dl)
 90天死亡率分别为27.5%与24.9%
 严重低血糖发生率分别为6.8%与0.5%
 围术期对高血糖的控制使病人处于低血糖潜在风险中
美国医师学会（ACP）反对ICU患者进行强
化胰岛素治疗
2008年van den Berghe发表评论
 高血糖和低血糖均导致不同类型ICU危重病人与后不良
 胰岛素降低血糖不影响所有危重病人死亡率
 强化胰岛素治疗或许可以降低外科ICU病人死亡率
Van den Berghe认为不同研究得出不同结论可能原因：
 开始干预前高血糖持续时间
 研究组目标血糖范围
 血糖测量的准确性
 达到目标血糖而不出现低血糖的成功率
 需进一步研究明确不同病人的理想目标血糖值
危重病人血糖控制的理性观点和选择
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对危重病人，血糖不是无辜的旁观者
降低血糖水平可防止 重要生命器官的继发损害，改善
危重病人的预后
目前证据不足以制定指南指导危重病人的血糖治疗
2009年美国糖尿病协会(ADA)指南
 危重患者血糖控制要求尽量接近6.1mmol/L
2007版中国2型糖尿病防治指南
 术后需要重症监护或机械通气的高血糖患者
(>6.mmol/L),通过持续静脉输注胰岛素尽可能使血糖
控制在4.5～6.0mmol/L范围内可改善预后
 较为保守的血糖目标（6.0～10.0mmol/L）在某些情况
下更为合适
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胰岛素控制血糖存在相应的风险
不推荐单一的理想血糖作为不同ICU的目标值
对于无条件进行频繁准确监测血糖且使用胰岛素经验
不足的ICU，不提倡进行强化胰岛素治疗
建议维持尽可能接近正常的血糖水平，避免血糖的明
显波动
美国AACE/ADA发表住院患者血糖控制共识：
 ICU危重患者血糖持续>10mmol/L时,应启动胰岛素治
疗
 如果进行胰岛素治疗,对大多数患者来说血糖应维持在
7.8～10.0mmol/L
 胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治
疗方案
 推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案,以降低低
血糖的发生率
 必须密切监测血糖,以达到最佳的血糖控制效果并避免
发生低血糖。
心外科术后病人血糖控制—目标？
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心脏手术围术期血糖其发生率约70%，其中在体外循
环中高血糖的发生率为61%
围术期高血糖是导致患者预后不佳的独立危险因 素，
血糖超过7.97 mmol/L可预示较高的死亡率
心脏外科患者围术期严格控制血糖则可显著降低术后
并发症发生率及病死率
（福建 杜海侠，李增棋综述）
2005 年Gandhi：
 409例心脏手术患者，血糖浓度>5.55 mmol/L时，血
糖每升高1.11 mmol/L，术后并发症（包括死亡、房
颤、延长的机械通气、谵妄、尿路感染)发生率便增加
34%

心脏手术术中血糖 > 13.75mmol/L和血糖
<8.25mmol/L的患者的死亡率分别为14.5% 和0.9%
 与CABG术后36h血糖水平在6.65~11.33 mmol/L的患
者相比，血糖范围在11.38~12.59 mmol/L、
13.91~19.36 mmol/L和 12.56~13.86 mmol/L的患者
死亡率分别增加17%、78%和86%
（福建 杜海侠，李增棋综述）
Van den Berghe研究：1 548例心脏外科ICU患者
 Finney研究：531例心脏术后患者

Lazar研究：141例行CABG患者
 等
均显示：心脏手术后患者控制血糖，改善预后

（福建 杜海侠，李增棋综述）
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合理的心脏围术期血糖目标仍在讨论中
荟萃分析认为血糖严格控制在正常水平并不能比血糖
≤8.3 mmol/L更能改善患者预后
目前定为血糖浓度≤8.3 mmol/L较为合适
（福建 杜海侠，李增棋综述）
胰岛素输注方案：
Davidson等提出公式：
胰岛素输注速率（IU/h）=（血糖值-60）×乘数
（血糖单位：mg/dl，方案实施之初，乘数为0.03，使用儿 茶酚胺类
药物或糖皮质激素时，乘数调整为0.04；患 者有严重胰岛素抵抗
状态时，乘数可调整到0.15； 血糖浓度超过9.9 mmol/L，乘数便
增加0.01，而当血糖浓度低于 7.7mmol/L，乘数需要下调0.01。）
（福建 杜海侠，李增棋综述）
Portland protocol：
“3-BG”：术后3天血糖平均值，较真实代表围术期血糖
等…
胰岛素用量动态调整参考
血糖（mmol/L）
措施
小于4
停胰岛素，30min后复查，若血糖仍小于4，
静注葡萄糖10g，30min后再复查
1u/h速率减少胰岛素用量
维持原剂量
低于上次测定值：维持原量
高于上次测定值：1u/h速率增加用量
低于上次测定值：维持原量
高于上次测定值：2u/h速率增加用量
4~7
大于7 ~11
大于11 ~15
大于15
小结
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高血糖（尤其是心外科围术期高血糖）与患者并
发症发生率及死亡率密切相关

合理的心脏围术期血糖目标仍在讨论中，目前证
据不足以制定指南指导危重病血糖控制

危重病血糖控制应理性化，目前定为血糖浓度
≤8.3 mmol/L较为合适

不推荐单一理想血糖水平作为不同ICU目标值

尽可能维持血糖接近正常值，避免低血糖和血糖
明显波动
谢谢大家！