Transcript physiologie
GENERALITES SUR LA THYROÏDE ANATOMIE Glande de 30g 2 lobes latéraux 5 cm maxi de hauteur Isthme central PHYSIOLOGIE cellule thyroïdienne alimentation désiodation périphérique IODE Thyroglobuline MIT + DIT DIT + DIT T3 T4 Mono Iodo Tyrosine Di Iodo Tyrosine PHYSIOLOGIE Régulation par la TSH hypophysaire (rétrocontrôles) passage des hormones dans la circulation action dans les tissus cibles dégradation dans le foie et le rein recyclage de l’iode recapté par thyroïde élimination urinaire PHYSIOLOGIE thermogenèse tube digestif (accélération transit) hématopoïèse hormones thyroïdiennes muscle synthèse protéique lipogénèse vaisseaux cœur (tachycardie) (rigidité) PHYSIOLOGIE thermogenèse tube digestif (accélération transit) muscle HYPOPHYSE hématopoïèse hormones thyroïdiennes synthèse protéique lipogénèse - vaisseaux cœur (tachycardie) (rigidité) PATHOLOGIE THYROÏDIENNE ANATOMIQUE F O N C T I O N N E L L E volume fonction Hypothyroïdie Normal Hyperthyroïdie Normal Augmenté homogène Nodulaire PATHOLOGIE ANATOMIQUE DE LA THYROÏDE GOITRES et NODULES GOITRES et NODULES Augmentation globale ou localisée du volume de la thyroïde Taille normale : 50 x 30 x 20 mm homogène hétérogène goître nodule(s) unique multiples goître multinodulaire GOITRES et NODULES Clinique Interrogatoire ATCD personnels (irradiation cervicale, surcharge en iode) ATCD familiaux (ethnie, maladies thyroïdiennes, …) Apparition, évolution Examen Palpation Aires ganglionnaires Signes de dysthyroïdie Etat général hypothyroïdie ? hyperthyroïdie ? GOITRES et NODULES Clinique GOITRES et NODULES Examens complémentaires Hyperthyroïdie Hypothyroïdie (TSH ) (TSH ) Dosage des anticorps anti thyroperoxydase (TPO) et anti thyroglobuline Dosage des anticorps anti récepteurs de la TSH scintigraphie à l’iode En 1° intention dosage de TSH échographie thyroïdienne nodule > 10mm cytoponction +/- sous écho examen anapath (TRAK) GOITRES et NODULES Bilan thyroïdien normal GOITRES et NODULES Bilan thyroïdien normal Goître volumineux compressif Nodule dur Goître ferme Goître douloureux Sd infectieux SINON… cancer * thyroïdite de Hashimoto * thyroïdite de De Quervain * goître simple * cf GOÎTRE SIMPLE Carence en iode Facteurs alimentaires GOÎTRE SIMPLE Génétique Carence en iode Facteurs alimentaires GOÎTRE SIMPLE Modeste (P2 de pouce) écho + TSH surveillance simple Génétique Carence en iode Facteurs alimentaires GOÎTRE SIMPLE Modeste (P2 de pouce) écho + TSH surveillance simple Modéré (visible, < balle de tennis) écho + TSH anticorps surveillance Génétique Carence en iode Facteurs alimentaires Génétique GOÎTRE SIMPLE Modeste (P2 de pouce) écho + TSH surveillance simple Modéré (visible, < balle de tennis) écho + TSH anticorps surveillance Volumineux compression ? Carence en iode Facteurs alimentaires Génétique GOÎTRE SIMPLE Modeste (P2 de pouce) Plongeant (extr. inf. endothoracique) écho + TSH surveillance simple Modéré (visible, < balle de tennis) écho + TSH anticorps surveillance radio cou + scanner chir ? Volumineux compression ? GOITRES Traitements Traitement de l’hypothyroïdie ou de l’hyperthyroïdie Traitement par les hormones thyroïdiennes Traitement chirurgical si compression NODULES NODULES Généralités 4 à 7 % de population générale âge sexe féminin carence iodée + + ne pas passer à côté du cancer + + MAIS 90% des nodules sont bénins ne pas opérer systématiquement !! NODULES Etiologies nodules non tumoraux hyperplasie thyroïdites granulomes tumeurs bénignes non fonctionnelles fonctionnelles tumeurs malignes adénomes kystes adénomes cancers différenciés qs cancers médullaires cancers anaplasiques lymphome métastase thyroïdienne (rare) NODULES Pronostic Mauvais pronostic sexe masculin âges extrêmes (< 20 ou > 60 ans) ATCD personnel d’irradiation ATCD familial de cancer médullaire thyroïdien (CMT) nodule dur, fixé, irrégulier, > 3cm adénopathies arrondies et dures compression euthyroïdien solide et irrégulier à l ’échographie froid à la scintigraphie NODULES FROIDS NODULES Pronostic Bon pronostic hyperthyroïdie apparition brutale nodule rond, élastique, sensible syndrome infectieux NODULES Traitement Cas particulier de l’hyperthyroïdie Traitement médical pas d’hormones thyroïdiennes alcoolisation du nodule ? Traitement chirurgical si taille > 30 mm si cytoponction douteuse si cancer à la cytoponction THYROÏDITES Thyroïdite de De Quervain “Grippe” de la thyroïde douleurs cervicales syndrome grippal palpation thyroïdienne très douloureuse syndrome inflammatoire biologique possible hyperthyroïdie transitoire échographie sans intérêt scintigraphie blanche traitement par anti inflammatoires ou corticoïdes guérison Au diagnostic 6 mois plus tard Thyroïdite de Hashimoto Maladie auto immune de la thyroïde goître ferme ou nodule isolé ou goître multinodulaire possible hypo > hyperthyroïdie clinique hypo >> hyperthyroïdie transitoire auto Ac anti TPO et anti thyroglobuline ++ échographie assez systématique scintigraphie sans intérêt traitement substitutif si hypothyroïdie phases évolutives hyperT - euT - hypoT définitive PATHOLOGIE FONCTIONNELLE DE LA THYROÏDE • HYPERTHYROÏDIE • HYPOTHYROÏDIE HYPERTHYROÏDIE DEFINITION Excès non freinable d’hormones thyroïdiennes TSH FT4 TSH 0 Adénome thyréotrope ( = hypophysaire à TSH) Hyperthyroïdie périphérique DEFINITION Excès non freinable d’hormones thyroïdiennes TSH FT4 TSH 0 Adénome thyréotrope ( = EXCEPTIONNEL hypophysaire à TSH) Hyperthyroïdie périphérique CLINIQUE Prise de médicaments iodés ? ATCD d’injection d’iode ? Signes généraux asthénie, perte de poids bouffées de chaleur sueurs, thermophobie Neuropsy Cardiovasculaires palpitations, dyspnée, angor tachycardie, troubles du rythme crampes tremblement généralisé réflexes très vifs insomnie, excitabilité, anxiété, … Digestifs diarrhées transit accéléré polyphagie EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1) HORMONOLOGIE FT4 (T4 libre) et FT3 TSH us (ultrasensible) Iodurie des 24 h ? Anticorps récepteurs de la TSH ? RETENTISSEMENT BIOLOGIQUE cholestérol glycémie calcémie leucopénie à la NFS EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2) MORPHOLOGIE DE LA THYROÏDE échographie goître ? nodules ? gg ? échogénicité ? FONCTIONNEMENT THYROÏDIEN scintigraphie à l’iode 123 ou 131 captation d’iode = zones fonctionnelles contre indiquée si grossesse/allaitement inutile si surcharge iodée Maladie de Basedow CLINIQUE BIOLOGIE goître homogène, vasculaire thrill, souffle atteinte ophtalmique (exophtalmie) anticorps anti récepteur de la TSH (TRAK) MORPHOLOGIE échographie goître homogène (pfs nodules) scintigraphie hyperfixation globale assez homogène TRAITEMENT 1) antithyroïdiens de synthèse pendant 18 mois (NEOMERCAZOLE°, PTU°, BASDENE°) 2) thyroïdectomie totale iode radioactif si rechute exophtalmie BASEDOW goître homogène Adénome toxique CLINIQUE BIOLOGIE nodule isolé possible palpation normale pas de spécificité MORPHOLOGIE échographie nodule individualisable tissulaire, homogène, bien limité scintigraphie nodule fixant extinctif TRAITEMENT préparation médicale chirurgie (ablation du nodule toxique) Goître multinodulaire toxique CLINIQUE BIOLOGIE thyroïde hétérogène possible palpation des nodules pas de spécificité MORPHOLOGIE échographie caractérisation des nodules nombre, consistance, taille, ... scintigraphie nodules hypo, iso ou hyperfixants TRAITEMENT préparation médicale thyroïdectomie totale NE PAS OUBLIER … scintigraphie blanche iodurie des 24 h hyperthyroïdie induite par l’iode hyperthyroïdie factice thyroïdite de De Quervain Hashimoto thyroïdite du post partum scintigraphie blanche contexte psychologique (qs) après accouchement auto anticorps + NODULE EXTINCTIF = ADENOME TOXIQUE NODULES CHAUDS plutôt hypofixant plutôt hyperfixant GOITRES MULTINODULAIRES HYPOTHYROÏDIE DEFINITION Insuffisance en hormones thyroïdiennes TSH FT4 TSH 0 Insuffisance thyréotrope ( = carence en TSH) Hypothyroïdie périphérique CLINIQUE Signes généraux asthénie, pâleur prise de poids bouffissure généralisée frilosité peau sèche chute cheveux et poils voix rauque Cardiovasculaires bradycardie péricardite angor Neuropsy ralentissement psychique ralentissement moteur canal carpien Digestifs constipation Endocriniens troubles des règles galactorrhée Bouffissure du visage Oedème des paupières HYPOTHYROÏDIE EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1) HORMONOLOGIE FT4 (T4 libre) TSH us (ultrasensible) RETENTISSEMENT BIOLOGIQUE anémie cholestérol transaminases et CPK EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2) MORPHOLOGIE DE LA THYROÏDE échographie goître ? nodules ? gg ? échogénicité ? FONCTIONNEMENT THYROÏDIEN scintigraphie à l’iode 123 ou 131 = aucun intérêt ETIOLOGIES Thyroïdite de Hashimoto + + Iatrogène (post opératoire ou post iode radioactif) Médicaments (lithium, iode, …) Maladies génétiques Agénésie thyroïdienne (enfance) TRAITEMENT Substitutif A vie L thyroxine (LEVOTHYROX°) 1 prise unique A JEÛN A DISTANCE DES AUTRES TTT POSOLOGIE Par paliers si sujet âgé et/ou cardiaque ou coronarien connu ATTENDRE 6 SEMAINES APRES MODIFICATION DOSE POUR CONTRÔLE DE TSH PATHOLOGIE THYROÏDIENNE volume fonction Hypothyroïdie Normal Hashimoto médicaments Normal Hyperthyroïdie Basedow thyroïdite Augmenté homogène Nodulaire Hashimoto Hashimoto goître simple nodule(s) cancer Basedow thyroïdite adénome toxique GMN toxique thyroïdite Basedow + nodules