HYPERTHYROÏDIE

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Transcript HYPERTHYROÏDIE

LA THYROÏDE
Généralités
Anatomie
Physiologie
Exploration
Dosages hormonaux, tests dynamiques
Echographie
Scintigraphie
Scanner
Pathologie
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
Généralités
Anatomie
Physiologie
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Dosages hormonaux, tests dynamiques
Echographie
Scintigraphie
Scanner
Pathologie
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
Généralités
La glande thyroïde comporte 2 parties distinctes :
• les vésicules qui sécrètent les hormones thyroïdiennes
– T4 : thyroxine
– T3 : triiodothyronine
Les besoins en hormones thyroïdiennes sont de 100 à 150 ug/j.
• les cellules C qui sécrètent de la calcitonine
Chez l’adulte, elle pèse de 15 à 20 g.
Généralités
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Dosages hormonaux, tests dynamiques
Echographie
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Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
ANATOMIE
Généralités
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Physiologie
Exploration
Dosages hormonaux, tests dynamiques
Echographie
Scintigraphie
Scanner
Pathologie
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
PHYSIOLOGIE
Synthèse des hormones :
Captation de l’iode par la thyroïde (« pompe à iode »)
Oxydation de l’iode
Iodation de la tyrosine (fixée sur la thyroglobuline)
Couplage des iodotyrosines (formation des hormones)
Stockage dans des vésicules thyroïdiennes
Sécrétion des hormones (T4 75 % et T3 25 %)
PHYSIOLOGIE
La thyroïde est sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hyophysaire
PHYSIOLOGIE
Boucle de rétro-contrôle hypotalamo-hypophyso-thyroïdienne
PHYSIOLOGIE
• Transport sanguin :
Par des protéines de liaison : TBG, préalbumine, albumine.
La T3 est l’hormone active, la T4 se transforme en dehors de la
thyroïde en T3 pour être active.
• Actions tissulaires :
Les
hormones
thyroïdiennes
sont
«des
accélérateurs
métaboliques de l’organisme » en activant la synthèse de la
plupart des protéines enzymatiques.
De plus, activité bêta-stimulante des hormones thyroïdiennes.
PHYSIOLOGIE
Généralités
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Physiologie
Exploration
Dosages hormonaux, tests dynamiques
Echographie
Scintigraphie
Scanner
Pathologie
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
EXPLORATION
•
Palpation
•
Dosages hormonaux, tests dynamiques
Dosages immunologiques de la TSH, de la T3 et T4 libre.
Test de stimulation à la TRH.
•
Dosages non hormonaux
Dosage des anticorps antipéroxydase,
antirécepteurs de la TSH.
Dosage de la thyroglobuline.
antithyroglobuline,
EXPLORATION
• Echographie
Renseigne sur l’anatomie de la glande.
taille, nodule, structure…
• Scintigraphie
Renseigne sur l’état fonctionnel de la glande.
Au Technécium 99 , à l’iode 131, à l’iode 123
• Scanner
Rarement pratiqué.
Si la thyroïde n’est pas entièrement visible à l’échographie.
Dans certaines indications pré-opératoires.
Scintigraphie thyroïdienne
Généralités
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Dosages hormonaux, tests dynamiques
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Scintigraphie
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Pathologie
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
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Dosages hormonaux, tests dynamiques
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Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
HYPOTHYROÏDIE
•
Forme classique : myxoedème évolué
asthénie physique et psychique, tendance dépressive
bradycinésie, frilosité, hypothermie
bradycardie, constipation
modifications de la peau, des phanères, des muqueuses
manifestations neuro-musculaires (crampes)
prise de poids, troubles des règles
évolution vers le coma myxoedémateux, puis décès…
•
Manifestations cardiaques :
Troubles du rythme
Péricardite
Insuffisance cardiaque
•
Manifestations biologiques :
Anémie
Hypercholestérolémie
•
Manifestations digestives :
Constipation, état sub-occlusif
HYPOTHYROÏDIE - EXAMENS
• Palpation de la loge thyroïdienne : thyroïde non palpable ou goître
• Bilan thyroïdien : TSH élevée, FT3 et FT4 effondrées
(le plus fréquemment)
• Biologie standard : anémie, hypercholestérolémie
• Rechercher une cause : anticorps anti-thyroglobuline, anticorps antithyréopéroxydase
• (Iodurie, iodémie)
• (Echographie)
HYPOTHYROÏDIE - CAUSES
• Dysgénésies thyroïdiennes
• Hypothyroïdies post-thérapeutiques
Chirurgie
Thyroïdectomie totale (cancer thyroïdien) -> toujours
Thyroïdectomie partielle -> parfois (intérêt de la surveillance)
Iode radioactif
Post maladie de Basedow. Parfois après plusieurs années de
traitement
Médicaments
Anti-thyroïdiens de synthèse
Médicaments iodés (cordarone+++, opacifiants radiologiques)
Lithium
HYPOTHYROÏDIE - CAUSES
• Thyroïdites
= Thyroïdite de Hashimoto (destruction du parenchyme thyroïdien),
dosage des Ac +++
surtout la femme, prévalence augmente avec l’âge, facteur
héréditaire
Goitre ou forme atrophique
= Thyroïdite subaiguë de de Quervain, rarement
• Involution thyroïdienne
• Hypothyroïdie secondaire à une atteinte hypothalamohypophysaire
Dans ce cas :TSH basse, FT3 et FT4 basses
Beaucoup plus rare
Dans les insuffisances ante-hypophysaires (tumeur, vasculaire,
post-thérapeutique) ou hypothalamiques (tumeur)
HYPOTHYROÏDIE - TRAITEMENTS
Opothérapie substitutive
• L Thyroxine (T4) :
L thyroxine gouttes (1 goutte = 5 µg), conservation à 4 °
Lévothyrox : dosage à 25, 50, 75 … jusqu’à 200 µg
• association de T3 et T4 :
Euthyral (100 µg T4 et 20 µg T3)
• T3
Cynomel (25 µg)
HYPOTHYROÏDIE - TRAITEMENTS
Règles de prescription
- dose progressive, surtout chez le sujet âgé
- prise à jeun, si possible
- surveillance cardiologique (clinique, ECG, biologique)
- prise régulière, ne jamais arrêter
- bilans biologiques réguliers pour éventuelle adaptation du dosage de
L thyroxine
- pas d’intéraction médicamenteuse
Généralités
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Exploration
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Scintigraphie
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Pathologie
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
HYPERTHYROÏDIE
Forme classique :
•
Amaigrissement en dépit d’une hyperphagie
•
Hypersudation, thermophobie, bouffées de chaleur
•
Tachycardie, dyspnée d’effort
•
Insuffisance cardiaque (pronostic vital +++)
•
Diarrhée, tremblement
•
Troubles du caractère : nervosité, troubles du sommeil
•
Asthénie, crampes
•
Amyotrophie
•
Rétraction de la paupière supérieure
HYPERTHYROÏDIE - EXAMENS
• Palpation de la loge thyroïdienne : normale, nodule(s), goitre…
• Bilan thyroïdien : TSH effondrée, FT3 et FT4 élevées
• Biologie
standard
:
leucopénie,
hypercalcémie, hyperglycémie
hypocholestérolémie,
• Rechercher une cause : anticorps anti-thyroglobuline, anticorps antithyréopéroxydase, anticorps anti-récepteurs de la TSH
• (Iodurie, iodémie)
• Echographie : permet une orientation diagnostique
• Scintigraphie : permet une orientation diagnostique
HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT
• Traitement symptomatique : - le repos +++
- bêta-bloquants (tachycardie)
- benzodiazépines (lever l’anxiété)
• Selon la cause, traitement spécifique par
– Anti-thyroïdiens de synthèse
(Néomercazole, Propyl-Thio-Uracile, Basdène)
– ou Chirurgie
(thyroïdectomie partielle ou totale)
– ou Iode radioactif
HYPERTHYROÏDIE – TRAITEMENTS
HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT
Maladie de Basedow
•
•
•
•
Maladie auto-immune
Femme jeune (30-50 ans) dans 80 % des cas
Goitre : diffus, ferme, homogène, battant
Signe ophtalmologique : exophtalmie
•
-
TRT :
Anti-thyroïdiens de synthèse
ou Chirurgie (Thyroïdectomie totale)
ou Iode radio-actif
HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT
Adénome toxique
• Nodule palpable, visible à l’échographie
• Scintigraphie : nodule hyperfixant
• TRT :
- Chirugie (Thyroïdectomie partielle)
- ou Iode radio-actif
HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT
Goitre multi-nodulaire toxique
• Contexte de goitre
palpable, visible à l’échographie
Après 50 ans
• TRT :
Selon le terrain :
- Chirurgie (Thyroïdectomie)
- ou Iode radio-actif
- ou Anti-thyroïdiens de synthèse
HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT
Surcharge iodée
• Contexte de prise d’iode (cordarone, produits de contraste…)
Thyroïde saine ou goitre, nodule
Pas de fixation à la scintigraphie
• TRT :
Selon le terrain et les signes cliniques :
- Traitement symptomatique
- ou Anti-thyroïdiens de synthèse
- exceptionnellement : chirurgie (Thyroïdectomie)
HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT
Thyrotoxicose factice
• Ingestion volontaire d’hormones thyroïdiennes
• Fixation nulle à la scintigraphie
• TRT : arrêt des hormones !
Thyroïdite subaiguë de de Quervain
• Rarement
SCINTIGRAPHIE dans L’HYPERTHYROÏDIE
Nodule toxique
Goitre toxique
Maladie de Basedow
Surcharge iodée
Généralités
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Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
THYROÏDITE
atteinte inflammatoire de la glande
= strumite
•
Thyroïdite subaiguë de de Quervain
d’origine virale
douleur cervicale, signes inflammatoires, +/- dysthyroïdie,
évolution spontanée favorable, TRT : AINS
•
Thyroïdite silencieuse
•
Thyroïdite auto-immune
maladie de basedow, thyroïdite de Hashimoto
Généralités
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Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goitre
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
GOITRE
= hypertrophie diffuse ou localisée de la glande thyroïde
Selon les origines géographiques (régions montagneuses,
carences en iode)
Selon les antécédents familiaux
•
Examen : Consistance, +/- nodules
Signes de compression (dyspnée , dysphagie,
dysphonie)
Signes d’hypo- ou d’hyperthyroïdie
•
Biologie :
•
Echographie : précise les caractères du goitre
- TSH, FT3, FT4
- Ac anti-thyroïdiens
GOITRE




goitre simple
goitre hypothyroïdien
goitre multi-hétéro-nodulaire
goitre toxique
• Traitement :
De l’hypo – ou de l’hyperthyroïdie
Chirurgical (si signes de compression, si gêne esthétique, si
suspicion de dégénérescence cancéreuse, si hyperthyroïdie
associée…)
Généralités
Anatomie
Physiologie
Exploration
Dosages hormonaux, tests dynamiques
Echographie
Scintigraphie
Scanner
Pathologie
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
NODULE THYROÏDIEN
Pathologie très banale : 30 % de la population environ
2 questions : Est-il cancéreux ?
Retentissement sur la fonction thyroïdienne ?
•
Découverte sur la palpation cervicale / sur échographie / sur point
d’appel compressif
•
Examen clinique +++ : Précise les caractères du nodule
Recherche des signes de dysthyroïdie
(hyperthyroïdie)
•
Echographie : Mesure du (des) nodule(s), consistance, aspect du
reste de la glande. Pas de signe en faveur ou non d’un caractère
malin.
•
Pas d’indication de scintigraphie
NODULE THYROÏDIEN
• Cytoponction +++, avec une aiguille sous-cutanée, +/- sous
échographie




caractère
bénin (surveillance)
malin (chirurgie)
suspect (chirurgie)
ou sans signification (selon le contexte)
• Traitement : Chirurgie (thyroïdectomie partielle ou totale)
ou simple surveillance.
Si cancer : thyroïdectomie totale et iode radioactif
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Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Thyroïdite
Goître
Nodule(s) thyroïdien(s)
La calcitonine
LA CALCITONINE
• Polypeptide de 32 acides aminés
• Fabriquée par les cellules C de la thyroïde
• Rôle dans l’homéostasie phosphocalcique,
résorption osseuse (inhibition des ostéoclastes)
inhibition
de
la
• Action hypocalcémiante
• Utilisée en
miacalcic*…)
thérapeutique
(cibacalcine*,
calcitar*,
calsyn*,