Transcript Bilaga 1 - Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård och strokevård stöd

Socialstyrelsens
Nationella riktlinjer
Växjö 10 april 2012
1
Komplettering och uppdatering
• Bevakning av kunskapsläget
• selektiv uppdatering eller
komplettering vid behov
• Total genomgång av riktlinjen ca tre
år efter publicering
2
Komplettering av de nationella
riktlinjerna för hjärtsjukvård och
strokesjukvård
Aktuella faktaunderlag och prioriteringar
3
Vad rör det sig om?
•
•
•
Ett ”blodförtunnande” vid hjärtinfarkt
Två läkemedel vid förmaksflimmer
En percutan operationsmetod vid trång
aortaklaff
Huvudmål för projektet
•
•
•
•
•
Kompletterade rekommendationer vad gäller
antikoagulantia vid FF (dabigatran)
trombocythämmare (prasugrel, ticagrelor)
antiarytmika vid FF (dronedaron)
kateterburen aortaklaffsimplantation vid
aortastenos
• kommunicerar uppdateringen till hälso- och
sjukvården
5
Trombocythämmare
6
Hjärtinfarkt
Rekommendationer vid instabil kranskärlssjukdom och
planerad invasiv åtgärd
• Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda clopidogrel till patienter med instabil kranskärlssjukdom
och planerad invasiv åtgärd (prioritet 3).
•
• erbjuda ticagrelor som alternativ till clopidogrel till patienter med
instabil kranskärlssjukdom och planerad invasiv åtgärd (prioritet
3)
• Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda prasugrel som alternativ till clopidogrel till patienter med
instabil kranskärlssjukdom och planerad invasiv åtgärd
(prioritet 6).
8
Motivering till rekommendationerna
Socialstyrelsen ger ticagrelor en hög prioritering i nivå med clopidogrel.
Prasugrel ges en något lägre prioritering. Både ticagrelor och prasugrel
har en bättre effekt än clopidogrel. Prioriteringarna av ticagrelor och
prasugrel balanseras dock av att de är nya läkemedel som det finns
begränsad erfarenhet av. Eftersom ticagrelor minskar risken för död och
bedöms ge en låg kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår har
det fått en högre prioritering än prasugrel.
9
Implementering i
Landstinget Kronoberg
Brilique, ticagrelor
Rekommendation för individanpassning av
trombocythämmande behandling
• Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för vetenskapliga
• studier
• erbjuda testning av trombocytfunktionen för dosering och
preparatval av trombocythämmande läkemedel vid
kranskärlssjukdom som behandlas med trombocythämmande
läkemedel (FoU)
• erbjuda gentestning för val av orala trombocythämmare vid PCI
och stentning (FoU).
13
Motivering till rekommendationerna
Det saknas vetenskapligt underlag för metoderna. Socialstyrelsen ger
därför rekommendationen forskning och utveckling (FoU).
14
Det bultar och
det bankar
Förmaksflimmer
Kaos i förmaken, oregelbunden
kammarrytm
Natural time course of AF
Skall vi ersätta Waran?
19
Hotbild
Rekommendation om behandling med dabigatran som
alternativ warfarin vid förmaksflimmer
• Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda warfarin till patient med förmaksflimmer/fladder > 48 tim
med ytterligare minst två måttliga riskfaktorer eller en hög
riskfaktor (…) (prioritet 2)
• erbjuda warfarin till patient med förmaksflimmer/- fladder > 48 tim
med minst ytterligare en måttlig riskfaktor (…) (prioritet 4).
• Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda dabigatran som alternativ till warfarin till patient med
förmaksflimmer och med ytterligare minst två måttliga
riskfaktorer eller en hög riskfaktor (…) (prioritet 5)
• erbjuda dabigatran som alternativ till warfarin till patient med
förmaksflimmer med minst ytterligare en måttlig riskfaktor (…)
(prioritet 7).
21
Motivering till rekommendationerna
Socialstyrelsen ger dabigatran en medelhög prioritering som är lägre än
den för warfarin. I jämförelse med warfarin ger dabigatran en likvärdig
risk för stroke eller systemisk embolism, en minskad risk för
biverkningar i form av hjärnblödningar och en måttlig kostnad per
kvalitetsjusterat levnadsår. Warfarins fördel är att det är en etablerad
behandlingsmetod som fungerar väl i Sverige.
Med dabigatranbehandling förväntas patienten behöva färre kontakter
med sjukvården för uppföljning av behandlingen, vilket kan antas
påverka livssituationen positivt. Å andra sidan saknas det kunskap om
långtidseffekter av dabigatranbehandling. Till exempel finns det
osäkerheter kring följsamheten till behandlingen, dels till följd av en ny
biverkningsprofil med ökad andel magbiverkningar, dels tillföljd av färre
kontakter med sjukvården. För dabigatran saknas i dagsläget även en
antidot för att ta bort effekten vid livshotande blödningar.
22
Antiarytmika
23
Primum non nocere
Det viktigaste är att inte skada, First do no harm
Hippocrates
CAST: Cardiac Arrhythmia Suppression Trial
- RESULTS•
All-cause mortality
Survival
(%)
100
95
90
85
Placebo (n=725)
Encainide or flecainide (n=730)
P=0.0003
80
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Days after randomization
CAST Investigators.
N Engl J Med
1989; 321 :406 –12.
Athena
Rekommendation vid förebyggande behandling med
dronedaron mot förmaksflimmer
• Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda dronedaronbehandling som profylax till patienter med
uttalat symtomatisk paroxysmalt eller persisterande
förmaksflimmer när sinusrytm har uppnåtts (prioritet 7).
• Förutsättningar för rekommendationen:
• Vid behandling med dronedaron ska hjärt-, lung- och leverfunktion
monitoreras och man bör överväga att avbryta behandlingen vid
förmaksflimmerrecidiv.
• En specialist eller specialintresserad läkare bör initiera och monitorera
behandlingen med dronedaron.
27
Motivering till rekommendationen
Socialstyrelsen ger dronedaron en prioritering i nivå med annan
antiarytmikabehandling (klass 1c läkemedel). Dronedaron har
dokumenterad antiarytmisk effekt jämfört med placebo, men det saknas
underlag för dess effekt på livskvalitet och död. Det saknas även
underlag för att bedöma dronedarons effekt jämfört med andra
antiarytmiska läkemedel förutom amiodaron.
Fördelar med dronedaron är effekt på sjukhusinläggning och liten risk
för allvarligare arytmier än förmaksflimmer jämfört med andra
läkemedel. En nackdel med dronedaron är dock att det finns oklarheter
kring långtidseffekter,
inklusive rapporter om allvarliga leverbiverkningar. Det finns också en
ökad komplikationsrisk vid behandling av permanent förmaksflimmer
och hjärtsvikt. En annan nackdel är att dronedaron innebär en betydligt
högre kostnad än andra läkemedelsalternativ.
28
Implementering i
Landstinget Kronoberg
Multaq, dronedarone
Kateterburen
aortaklaffsimplantation
30
TAVI - Transcatheter Aortic-Valve Implantation
Rekommendation om kateterburen
aortaklaffsimplantation (TAVI) som alternativ till
medicinsk behandling då patienten bedömts icke-lämplig
för öppen klaffkirurgi
• Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda kateterburen aortaklaffimplantation till symtomatiska
patienter med uttalad aortastenos som vid thoraxkonferens har
bedömts icke lämplig för konventionell öppen klaffkirurgi
(prioritet 3).
32
Motivering till rekommendationen
Socialstyrelsen ger kateterburen aortaklaffsimplantation en hög
prioritering. Trots begränsningar i kunskapsläget är kateterburen
aortaklaffsimplantation förknippad med uppenbara överlevnadsvinster
till en skattad måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår.
33
Rekommendation vid uttalad aortastenos – lämplig för
öppen klaffkirurgi, med eller utan samtidig indikation för
revaskularisering på grund av kranskärlssjukdom
• Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för vetenskapliga
studier
• erbjuda kateterburen aortaklaffsimplantation till patient med
uttalad aortastenos och med eller utan samtidig
kranskärlssjukdom för vilken det finns indikation för
revskulariserande åtgärd och som bedöms som operabel med
öppen klaffkirurgi (FoU).
34
Motivering till rekommendationen
Socialstyrelsen ger kateterburen aortaklaffsimplantation
rekommendationen forskning och utveckling (FoU) för patienter som
bedöms möjliga att operera med öppen klaffkirurgi. Öppen
aortaklaffskirurgi har goda resultat medan det för den kateterburna
tekniken saknas nödvändigt kunskapsunderlag.
35
Implementering i
Landstinget Kronoberg
TAVI, kateterburen
aortaklaffsimplantation
Sammanfattning
•
•
•
•
antikoagulantia vid FF (dabigatran)
trombocythämmare (prasugrel, ticagrelor)
antiarytmika vid FF (dronedaron)
kateterburen aortaklaffsimplantation vid
aortastenos