Transcript AF-Antikoagulasyon-2013 - Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Atriyal Fibrilasyon/Atriyal Flatter
Antikoagülasyon
Dr. Can Hasdemir
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
• Yeni Risk Skorlamaları (İnme)—»CHA2DS2VASc
• Kanama Riskinin Belirlenmesi—»HAS-BLED
• Antikoagülasyon
- ASA
- Klopidogrel
- Warfarin
- Dabigatran/Rivaroxaban/Apixaban
Atriyal Fibrilasyon (AF) ve İnme
• Genel popülasyonda AF sıklığı %1.5-2.
• AF hastalarının ortalama yaşı 75-85.
• AF hastalarında inme riski 4-5 kat artmıştır.
• AF tüm inmelerin %15’inden sorumludur.
• Vitamin-K antagonistleri (Warfarin) ile inme riski ~%65 azalır.
• Warfarin alması gereken olguların %35-50’i almamaktadır.
CHADS2
C = Kalp yetmezliği/LVEF
H = Hipertansiyon
A = Yaş ≥ 75
D = DM
S = İnme/GİA
Skor = 0
Skor = 1
Skor ≥ 2
Yıllık inme riski <% 1-2
Yıllık inme riski % 2-4
Yıllık inme riski % 6-8
ASA
Warfarin/ASA
Warfarin
CHADS2
CHA2DS2VASc
C = Kalp yetmezliği/LVEF
H = Hipertansiyon
A = Yaş ≥ 75
D = DM
S = İnme/GİA
C = Kalp yetmezliği/LVEF
H = Hipertansiyon
A = Yaş ≥ 75
D = DM
S = İnme/GİA
V = Vasküler hastalık
A = Yaş 65-74
Sc = Cinsiyet (Kadın)
≥ 1 = Antikoagülasyon
Lip G ve ark. Euro Heart Survey on Atrial
Fibrillation. Chest 2010;137:263-72.
HAS-BLED
HEMORR HAGES
2
H = Hipertansiyon
A2 = Anormal KC/Böbrek Fonksiyonları
S = İnme
B = Kanama Öyküsü ve Anemi
L = Labil INR
E = Yaş > 65
D2 = İlaç/Alkol Alımı
ATRIA
- Anemi
- Böbrek Yetmezliği
- Yaş
- Kanama Öyküsü
- Hipertansiyon
H = KC veya Böbrek Hastalığı
E = Alkol Alımı
M = Kanser
O = Yaş
R = Azalmış Trombosit Sayısı
R = Yeniden Kanama
H = Hipertansiyon
A = Anemi
G = Genetik Faktörler
E = Yüksek Düşme Riski
S = İnme
Apostolakis S ve ark. Performance of the
Bleeding Risk-Prediction Scores in Patients with
Atrial Fibrillation Undergoing Anticoagulation.
JACC 2012;60:861-7.
HAS-BLED
- Kronik KC Hastalığı (Siroz)
- Serum Bilirubin >2-3 kat
- Serum SGOT/SGPT/AF>3kat
- Kronik Diyaliz
- Böbrek Transplantasyonu
- Serum Cr ≥ 200 mmol/l
H = Hipertansiyon (>160 mmHg)
A2 = Anormal KC/Böbrek Fonksiyonları
S = İnme
B = Kanama Öyküsü ve Anemi
L = Labil INR (TTR<%60)
E = Yaş > 65
D2 = İlaç/Alkol Alımı (ASA/Klopidogrel/NSAI)
≥ 3 = Yüksek Risk
Pisters R ve ark. Euro Heart Survey on Atrial
Fibrillation. Chest 2010.
HAS-BLED
HAS-BLED skorlamasının kendisi antikoagülasyona
engel olucu olarak kullanılmamalıdır!
Amaç
• İnme ve Sistemik Embolinin Önlenmesi
İntrakranial Kanama
• Kanama Riskinin Azaltılması
Major Kanama:
Ekstrakranial Kanama
- Hastaneye yatış gerektiren kanama
- Serum Hemoglobin düzeyinde >2gr/L düşüş
- Hemorajik inme olmadan kan transfüzyonu ihtiyacı
• Yeni Risk Skorlamaları (İnme)—»CHA2DS2VASc
• Kanama Riskinin Belirlenmesi—»HAS-BLED
• Antikoagülasyon
- Warfarin
- Dabigatran/Rivaroxaban/Apixaban
Warfarin
•
•
•
•
•
Warfarin Genetiği (CYP2C9/VKORC1)
Warfarin Bilgisi
Warfarin Tabletleri (5-10 mgr)
INR Bakımı
INR Takiplerinin Zorluğu (TTR)
Warfarin Metabolizması
• Genotipik farklılık: CYP2C9 ve VKORC1
Vit-K Epoksit Redüktaz Komplex, Subunit 1
Klein TE ve ark. International Warfarin Pharmacogenetics Consortium.
NEJM 2009;360:753-64.
Terapötik Sınırlarda Kalma Zamanı
(Time in Therapeutic Range—TTR)
• INR değerlerinin terapötik düzeylerde olduğu
(2-3) günlerin yüzdesidir.
• Etkin antikoagülasyon = TTR > %60-65
DF/VIIa
X
IX
VIIa
IXa
Va
Apixaban
Rivaroxaban
Xa
II
Ximelagatran
Dabigatran
IIa (Trombin)
Fibrinojen
Fibrin
Yeni Antitrombotik İlaçlar
• Trombin İnhibitörleri (Ximelagatran ve Dabigatran)
- SPORTIF III/V 2003/2005
- RE-LY 2009
• Faktör Xa İnhibitörleri (Apixaban ve Rivaroxaban)
- ARISTOTLE--Apixaban
- ROCKET AF--Rivaroxaban
RE-LY Çalışması
• Warfarin (INR 2-3) ve D110 2x1 ve D150 2X1
• Primer Sonlanım Noktası (İnme-Sistemik Emboli):
- D150 2X1 Warfarin’e göre daha iyi
- D110 2X1 Warfarin’e benzer
• Major Kanama:
- D150 2X1 ile Hemorajik İnme ve İntrakranial
Kanama Warfarin’e göre daha düşük ancak GIS
Kanamaları daha fazla oluşuyor.
- D110 2X1 ile Major Kanamalar Warfarin’e göre
daha az oluşuyor.
Connolly SJ ve ark. Dabigatran versus warfarin in patients
with atrial fibrillation. NEJM 2009;361:1139-51.
Atriyal Fibrilasyon—Antikoagülasyon
• Valvüler AF
Warfarin
• Non-valvüler AF (CHA2DS2VASc ≥1)
- Warfarin (INR 2-3)
- D150 2X1
- D110 2x1
HAS-BLED Skoru
- Yaş ≥80
- P-glikoprotein inhibitörü alan hastalar
Verapamil/Amiodaron/Dronaderon/Kinidin/Ketokonazol
- HAS-BLED skoru ≥3
- Kreatinin klirensi 30-49 mL/dak
- Rivaroxaban 20 mgr 1X1 veya 15 mgr 1X1
- Apixaban 5 mgr 2X1 veya 2.5 mgr 2X1
2012 Focused Update of the ESC Guidelines for the
Management of Atrial Fibrillation. Europace August 24, 2012.
• Dabigatran Etexilate (Pradaxa)
• Rivaroxaban (Xarelto)
Warfarin
•
•
•
•
•
Warfarin Genetiği (CYP2C9/VKORC1)
Warfarin Bilgisi
Warfarin Tabletleri (5-10 mgr)
INR Bakımı
INR Takiplerinin Zorluğu (TTR)
Dabigatran Genetiği
• KC Esteraz (CES1)
• P-glikoprotein intestinal efflux transporter (ABCB1)
Pare G ve ark. Genetic determinants of dabigatran plasma levels
and their relation to bleeding. Circulation 2013;127:1404-12.
• CrCL ≥ 80 mL/min—Normal
• CrCl 50-79 mL/min—Hafif bozuk
• CrCl 30-49 mL/min—Orta bozuk
• D/R/A CrCl 30 altında olanlarda
kontendikedir!