Transcript Förmaksflimmer, Minna Markljung

Förmaksflimmer
Praktisk handläggning av emboliprofylax, rytmoch frekvenskontroll
Minna Markljung, Specialist kardiologi, Medicinkliniken Växjö
LLK utbildning 2014-04-24
PM
Förmaksflimmer

Är vanligt. Prevalens minst 2,9 % av befolkningen ≥20 år. 300 000 svenskar.

Ofta asymtomatiskt.

Kan vara farligt.
1.
Cerebral embolirisk –Antikoagulation med NOAK eller Warfarin
2.
Hjärtsvikt – Frekvensreglering och/eller rytmkontroll

Känt FF i Kronoberg – 61% får antikoagulation. Socialstyrelsens mål 80%.
Förmaksflimmer
Gammalt och viktigt

Fler behöver behandlas med
antikoagulantia för att skydda mot
CVI!

Äldre> 80 år underbehandlade

Riskscore Cha2ds2-Vasc och HASBLED är andvändbart!
Nytt och roligt

Nya orala antikoagulantia (NOAK)
ger lägre blödningsrisk och enklare
för patienten.

Farmakologisk konvertering med
Brinavess (vernakalant)

Mekanisk blockering av
förmaksörat med AMPLATZER
istället för AK
6
Förmaksfladder
Förmaksfladder

Återkopplingskrets i höger förmak som inte
involverar AV-noden

Typisk förmaksfrevens 260/min

Positiva fladdervågor i V1

Sågtandsmönster i avl II,aVF och III.

Samma indikation för antikoagulation som förmaksflimmer MEN
1.
Svårare att frekvensreglera.
2.
Kateterburen ablation har över 90% lyckande frekvens och kan övervägas
direkt.
8
Lugne Lennart

67 år. Vasaloppsåkare.

Riskfaktor: Hypertoni.

Mediciner: T Enalapril 10 mg x1.

Symptomdebut: 3-4 veckor. Orkar inte crosstraining som innan, kräver längre
återhämtning.

EKG: Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar.

BT 140/70

Krea 85, eGFR 89

Vikt 85 kg, Längd 185 cm
Remiss akutmottagningen?

Behov av akut frekvensreglering , >130 slag/min eller sviktbehandling

Möjlighet till akut elkonvertering. Debut inom 48 timmar.

Misstanke om annan allvarlig bakomliggande orsak (lungemboli, hjärtinfarkt)

Cirkulatorisk påverkan med sBT <90
Olika typer av förmaksflimmer

I 48.0 Paroxysmalt – Självterminerande inom sju dygn.

I 48.1 Persisterande – Kräver elektrisk eller farmakologisk konvertering för
omslag

I48.2 Kroniskt – Aktivt ställningstagande att avstå från, eller misslyckats med,
konverteringsförsök.
Basal utredning
Bakomliggande orsak
Åtgärd

Hypertoni

Behandla med ACE-hämmare/ARB

Alkohol

Anamnes. Ev b-peTH

Klaffsjukdom/kardiomyopati

Ekokardiografi

Kranskärlssjukdom

Anamnes/EKG/journaluppgifter.

Thyroideasjukdom

TSH
(om ej utfört nyligen), evt BNP
Arbetsprov?
Checklista nyupptäckt förmaksflimmer

EKG, Blodtryck, Vikt och Längd

Flimmerdebut?

Lab: Hb, PK, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt b-Peth, BNP.

Remiss ekokardiografi

Emboliprofylax?

Frekvensreglering?

Rytmkontroll? – Elkonvertering?

Sanera arytmiprovocerande faktorer: stress, obesitas, sömnapné, alkohol,
kaffe, nikotin.
Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt eller permanent)
Minnesregeln är på engelska och utläses som följer: C = Congestive Heart Failure, H = Hypertension, A = Age, D = Diabetes mellitus, S = Stroke,
V = Vascular disease, A = age, Sc = Sex category. Av detta följer förkortningen CHADS2-VASc.
HAS-BLED

Riskcore för
blödning

Ökad
blödningsrisk vid
score ≥3
Studie: A novel userfriendly score
(HAS-BLED) to assess 1-year risk of
major bleeding in patients with
atrial fibrillation: the Euro Heart
Survey. Chest 2010 Nov
HAS-BLED
Rekommendationer om antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer
8 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR HJÄRTSJUKVÅRD 2013 SOCIALSTYRELSEN
Rekommendationer
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke
CHA2DS2VASc 2 eller större behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban
eller warfarin (prioritet 2)
• erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke
(CHA2DS2VASc 1) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller
warfarin (prioritet 5).
Hälso- och sjukvården bör inte
• erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke
(CHA2DS2VASc 1 eller större) behandling med acetylsalicylsyra eller
acetylsalicylsyra i kombination med klopidogrel (icke-göra)
• erbjuda personer med förmaksflimmer och utan riskfaktorer för stroke
(CHA2DS2VASc 0) antikoagulationsbehandling (icke-göra).
Emboliprofylax vid förmaksflimmer
Värdera patient med paroxysmalt eller kroniskt
förmaksflimmer/fladder för emboliprofylax med CHA2DS2VASc-score och HAS-BLED-score.
1. Warfarin Orion (warfarin)
2. Eliquis (apixaban)
• Vid behandling med Pradaxa, Xarelto eller Eliquis måste
njurfunktion kontrolleras årligen (eGFR ska vara >30ml/min)
pga förlängd effekt vid nedsatt njurfunktion.
• Uppföljning av Pradaxa, Xarelto och Eliquis-behandlade
patienter måste säkerställas några gånger per år. Efter remiss
sköts detta av AK-mottagningarna.
• Värdera patient inför behandling med antikoagulantia avseende
uppnådda blodtrycksmål och riskbruk avseende alkohol.
• Direkt jämförande studier vid förmaksflimmer mellan Eliquis,
Pradaxa och Xarelto saknas.
• Xarelto ges i endos och Eliquis respektive Pradaxa i tvådos
• Eliquis (apixaban) har i klinisk studie visats kunna ha vissa
fördelar jämfört med warfarin.
Funkar inte Trombyl??

Ger visst tromboemboliskydd jämfört med placebo men ger lika hög
blödningsrisk som välkontrollerad Warfarinbeh och apixaban. Således inget
alternativ till patienter där du inte vågar sätta in AK pga
blödningsrisk/falltendens/hög ålder.

Trombyl är ”icke-göra” vid förmaksflimmer.
Cumulative Hazard Rates for the Primary Efficacy and Safety Outcomes, According to Treatment Group.
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:806-817
.
AVERROES
Trombyl jfrt Apixaban (faktor Xa-hämmare)
Patienter som inte lämpade sig
för Warfarin
Fler CVI med Trombyl
Lika mycket blödning med
Trombyl som med apixaban
T Eliquis (apixaban)

T Eliquis 5 mg x2

T Eliquis 2,5 mg x2
Dosjustering till lägre dosen om eGFR 15-30 ml/min ELLER
Minst två av följande 1. Ålder>80 år 2. Kroppsvikt <60 kg 3. Krea <133ug/l
Lugne Lennart

T Eliquis 5 mg x 2
ELLER

T Warfarin Orion 2,5 mg
AK-mottagningen : ”faxremiss”
”Brev insättning peroral antikoagulantia”
Antikoagulantiamottagning (AK)
CLV och LL

Doserar Warfarin

Följer och kontrollerar njurfunktion vid nya perorala antikoagulantia (NOAK)

Gruppinformation till patienter om Warfarin resp NOAK på flimmer- resp
venös tromboemboliindikation.

Administrerar utsättning av AK i samband med operation och andra invasiva
ingrepp/undersökningar/tandläkarbesök.

Årlig omprövning av indikation antikoagulantia

Planering elkonvertering
Lugne Lennart
Rytm- eller frekvenskontroll?
Rytmkontroll
Sträva efter att bibehålla sinusrytm

Elkonvertering inom 48 h vid känd flimmerdebut.

Poliklinisk elkonvertering vid okänd flimmerdebut.

Antiarytmika- följs på arytmimottagning.
Frekvenskontroll
Lindra och leva med flimmer

Frekvensreglering läkemedel
1.
Betablockad
2.
Digitalis. Obs njurfunktion. Frekvensreglerar inte så bra vid ansträngning
3.
Verapamil

Adekvat frekvensreglering < 100/110 i vila. Om symtom <90.

Bandspelar-EKG om osäkerhet.
AFFIRM 2002

Ingen signifikant skillnad mellan rytm- och frekvenskontroll vare sig för död,
stroke eller livskvalitet.

Det är symptomen och inte rytmen som styr livskvalitet!
Behandla symtom. Välinformerad patient. Undvika akuten!
Poliklinisk elkonvertering
Vem?

Oacceptabla symptom trots adekvat frekvensreglering

Svårt att frekvensreglera

Kort duration (under 6 månader)

Yngre < 65 år

Höga krav på fysisk prestationsförmåga
Poliklinisk elkonvertering

I nuläget endast med antikoagulation Warfarin. Terapeutiskt PK minst 3
veckor.

I samband med elkonvertering alltid kardiologsamtal och beslut om fortsatt
frekvens- eller rytmkontroll. Pat informeras om stor recidivirisk!

Warfarinbehandling kvarstår i 4 veckor efter elkonvertering.

Fortsatt AK-behandling styrs av tromboembolirisken enl Cha2ds2- Vasc, inte
rytmen.
Remiss hjärtmottagningen?
1.
Persisterande flimmer med symptom. Poliklinisk elkonvertering?
2.
Paroxysmalt flimmer med täta självterminerande recidiv. Antiarytmika?
3.
Taky-bradyproblematik. Svårt att frekvensreglera. Pacemakerindikation?
4.
Symtomatiskt eller snabbt förmaksfladder. Ablation?
Lugne Lennart

Warfarin- elkonverterad

Ekokardiografi- normal.

Årskontroll hypertoni och förmaksflimmer hos disktriktsläkare.

I samråd med patienten frekvenskontroll vid snabbt recidiv, ingen förnyad
elkonvertering.
Lugne LIVLIGE Lennart

67 år. Vasaloppsåkare.

Riskfaktor: Hypertoni.

Mediciner: T Enalapril 10 mg x1.

Symptomdebut: 8 timmar. Andfådd, mycket trött.

EKG: Förmaksflimmer 135/min. Inga ST-förändringar.

BT 140/70

Krea 85, eGFR

Vikt 85 kg, Längd 185 cm
Checklista nyupptäckt förmaksflimmer

Remiss Akutmottagningen?
1.
Snabb frekvens >130 symptomgivande
2.
Debut inom 48 h, möjlighet att akut konvertera.

EKG, Blodtryck, Vikt och Längd

Lab: Hb, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt b-Peth, BNP.

Remiss ekokardiografi

Emboliprofylax? NOAK/Warfarin efter riskvärdering CHA2DS2VASc/ HAS-BLED. FAXREMISS AK-MOTT

Frekvensreglering? I första hand betablockad

Rytm- eller frekvenskontroll?

Remiss Hjärtmottagningen?
1.
Persisterande symptomatiskt flimmer- poliklinisk elkonvertering?
2.
Paroxysmalt flimmer täta självterminerander recidiv- antiarytmika?
Konvertering : Inom 48 h om ej
terapeutisk antikoagulation

Elkonvertering

Farmakologisk konvertering med Brinavess (vernakalant)
Lugne LIVLIGE
Lastgamle Lennart

89 år. Tidigare vasaloppsåkare. Lite yr. Går med rullator ute. Bor ensam med
hemtjänst.

Riskfaktor: Hypertoni. TIA. CABG-opererad. Traumatisk subduralhematom på
90-talet. Hb 105.

Mediciner: ACEI, Betablockad, ASA, Nitro, Calciumflödeshämmare.

Symptomdebut: Asymptomatisk. Upptäckt på årskontroll.

EKG: Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar.

BT 170/80

Krea 135 , eGFR 39

Vikt 85 kg, Längd 185 cm
Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt eller permanent)
Minnesregeln är på engelska och utläses som följer: C = Congestive Heart Failure, H = Hypertension, A = Age, D = Diabetes mellitus, S = Stroke,
V = Vascular disease, A = age, Sc = Sex category. Av detta följer förkortningen CHADS2-VASc.
HAS-BLED

Riskcore för
blödning

Ökad
blödningsrisk vid
score ≥3
Studie: A novel userfriendly score
(HAS-BLED) to assess 1-year risk of
major bleeding in patients with
atrial fibrillation: the Euro Heart
Survey. Chest 2010 Nov
HAS-BLED
Cha2ds2Vasc vs HAS-BLED

Cha2ds2Vasc 6 p (årlig strokerisk 9,8%)

HAS-BLED 4 p (årlig blödningsrisk 8,7%)
Antikoagulation eller inte?
Eliquis? Warfarin?
Resande Rita 60 år

60 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer,
sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner.

Debut kvällen innan, obehagskänsla i bröstet.

EKG: FF 138/min.

Vikt 80 kg, Längd 165 cm.

BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.
Slår om till sinusrytm på vårdcentralen.
Resande Rita

Cha2ds2-Vasc 1 p ENBART pga kvinnligt kön

Metoprolol vb.

Remiss ekokardiografi.
Ingen indikation för AK
Resande Rita 66 år Glesa recidiv

66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer,
sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner.

Normal ekokardiografi för 6 år sedan.

Några episoder med pFF, varannan månad. Acceptabla symptom.

EKG: FF 138/min.

Vikt 80 kg, Längd 165 cm.

BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.
Slår om till sinusrytm på vårdcentralen.
Resande Rita 66 år

Emboliprofylax.
Eliquis 5 mg x2

Frekvenskontroll vid flimmer: T Metoprolol 50 mg vb
Resande Rita 66 år Symptom

66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer,
sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner.

Upprepade episoder med förmaksflimmer, mycket symptom.

EKG: Sinusrytm 65/min

Vikt 84 kg, Längd 165 cm.

BT 160/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.

Bejakar överkonsumtion av alkohol.
pFF- Rytmkontroll
Antiarytmika

Tambocor (flecainid)

Multaq (dronaderon)

Cordarone (amiodarone)
Antiarytmika- Tillfredsställande effekt hos ca 50%.
Följs på sjuksköterskebaserad ARYTMIMOTTAGNING på hjärtmott. Läkarbesök
årligen.
Resande Rita

Multaq och liten dos betablockad – Minskad flimmerfrekvens. Acceptabla
symptom.

ACE-hämmare för blodtrycket.

Alkoholintervention.

Cha2ds2-Vasc 3 p. HAS-BLED 2-3 p (alt Emboliprofylax Warfarin pga
fortfarande oklart om Multaq kan kombineras med Eliquis)

Coagucheck

Följs på arytmimottagning
pFF- Rytmkontroll
Transvenös kateterablation

Lungvensisolering med radiofrekvens

Bäst effekt vid paroxysmalt flimmer, då lyckandefrekvens med symptomfrihet
hos 70-75% efter 1-3 ingrepp.

Skall ha provat ett antiarytmika förutom betablockad först.

Warfarin med terapeutiskt INR minst 1 månad innan, kvarstår på Warfarin 3-6
månader efter, sedan antikoagulation enl Cha2ds2-Vasc. Kan INTE användas
för att kunna avstå antikoagulation.

Ej visad effekt på stroke, hjärtsvikt, mortalitet.

Görs i Lund eller Linköping, remiss från kardiolog
MAZE-kirurgi

Öppen kirurgi

Snitt för att skapa labyrint, för att
fortleda sinusrytm

Ett fåtal patienter

Kombination med annat klaff-
kirurgi eller Bypassoperation.
HIS-ablation

Vid problem med bradykardi/asystoli /biverkningar av frekvensreglerande
läkemedel.

Pacemakerimpantation i Växjö innan.

Görs i Karlskrona

Den elektriska förbindelsen mellan förmak och kammare bränns av.

Betablockad kan dosminskas eller sättas ut.
LAA closure device- Transvenös kateterstängning av vänster
förmaksöra
I Sverige AMPLAZER. Non- valvulärt förmaksflimmer.Minska strokerisk hos patienter har både hög embolirisk och hög
blödningsrisk,upprepade blödningsproblem, Stroke trots OAC/NOAC, indikation för långtids trippelbehandling DAPT
(dubbel trombocythämning)+AK
Förebygga CVI
Undvika blödning
Lycka till!
Kardiologkonsult

Växjö dagtid 8-16:30
0470-589606

Ljungby dagbakjour
0372-585344
Att ta med
EMBOLIPROFYLAX

Emboliprofylax med antikoagulation vid bekräftat förmaksflimmer eller
förmaksfladder >30sek. Utifrån riskvärdering (Cha2ds2- Vasc och HAS-BLED)
oavsett aktuell rytm!!

Trombyl är icke-göra som emboliprofylax.

Det går bra att sätta in Eliquis på Vårdcentralen. Samma AK-remiss som
Warfarin.
RYTM- ELLER FREKVENSKONTROLL

Symptom styr behandling, viktigare än rytmen!
Snart kaffe
Först glada
frågor??
SLUT