Förmaksflimmer, Minna Markljung
Download
Report
Transcript Förmaksflimmer, Minna Markljung
Förmaksflimmer
Praktisk handläggning av emboliprofylax, rytmoch frekvenskontroll
Minna Markljung, Specialist kardiologi, Medicinkliniken Växjö
LLK utbildning 2014-04-24
PM
Förmaksflimmer
Är vanligt. Prevalens minst 2,9 % av befolkningen ≥20 år. 300 000 svenskar.
Ofta asymtomatiskt.
Kan vara farligt.
1.
Cerebral embolirisk –Antikoagulation med NOAK eller Warfarin
2.
Hjärtsvikt – Frekvensreglering och/eller rytmkontroll
Känt FF i Kronoberg – 61% får antikoagulation. Socialstyrelsens mål 80%.
Förmaksflimmer
Gammalt och viktigt
Fler behöver behandlas med
antikoagulantia för att skydda mot
CVI!
Äldre> 80 år underbehandlade
Riskscore Cha2ds2-Vasc och HASBLED är andvändbart!
Nytt och roligt
Nya orala antikoagulantia (NOAK)
ger lägre blödningsrisk och enklare
för patienten.
Farmakologisk konvertering med
Brinavess (vernakalant)
Mekanisk blockering av
förmaksörat med AMPLATZER
istället för AK
6
Förmaksfladder
Förmaksfladder
Återkopplingskrets i höger förmak som inte
involverar AV-noden
Typisk förmaksfrevens 260/min
Positiva fladdervågor i V1
Sågtandsmönster i avl II,aVF och III.
Samma indikation för antikoagulation som förmaksflimmer MEN
1.
Svårare att frekvensreglera.
2.
Kateterburen ablation har över 90% lyckande frekvens och kan övervägas
direkt.
8
Lugne Lennart
67 år. Vasaloppsåkare.
Riskfaktor: Hypertoni.
Mediciner: T Enalapril 10 mg x1.
Symptomdebut: 3-4 veckor. Orkar inte crosstraining som innan, kräver längre
återhämtning.
EKG: Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar.
BT 140/70
Krea 85, eGFR 89
Vikt 85 kg, Längd 185 cm
Remiss akutmottagningen?
Behov av akut frekvensreglering , >130 slag/min eller sviktbehandling
Möjlighet till akut elkonvertering. Debut inom 48 timmar.
Misstanke om annan allvarlig bakomliggande orsak (lungemboli, hjärtinfarkt)
Cirkulatorisk påverkan med sBT <90
Olika typer av förmaksflimmer
I 48.0 Paroxysmalt – Självterminerande inom sju dygn.
I 48.1 Persisterande – Kräver elektrisk eller farmakologisk konvertering för
omslag
I48.2 Kroniskt – Aktivt ställningstagande att avstå från, eller misslyckats med,
konverteringsförsök.
Basal utredning
Bakomliggande orsak
Åtgärd
Hypertoni
Behandla med ACE-hämmare/ARB
Alkohol
Anamnes. Ev b-peTH
Klaffsjukdom/kardiomyopati
Ekokardiografi
Kranskärlssjukdom
Anamnes/EKG/journaluppgifter.
Thyroideasjukdom
TSH
(om ej utfört nyligen), evt BNP
Arbetsprov?
Checklista nyupptäckt förmaksflimmer
EKG, Blodtryck, Vikt och Längd
Flimmerdebut?
Lab: Hb, PK, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt b-Peth, BNP.
Remiss ekokardiografi
Emboliprofylax?
Frekvensreglering?
Rytmkontroll? – Elkonvertering?
Sanera arytmiprovocerande faktorer: stress, obesitas, sömnapné, alkohol,
kaffe, nikotin.
Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt eller permanent)
Minnesregeln är på engelska och utläses som följer: C = Congestive Heart Failure, H = Hypertension, A = Age, D = Diabetes mellitus, S = Stroke,
V = Vascular disease, A = age, Sc = Sex category. Av detta följer förkortningen CHADS2-VASc.
HAS-BLED
Riskcore för
blödning
Ökad
blödningsrisk vid
score ≥3
Studie: A novel userfriendly score
(HAS-BLED) to assess 1-year risk of
major bleeding in patients with
atrial fibrillation: the Euro Heart
Survey. Chest 2010 Nov
HAS-BLED
Rekommendationer om antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer
8 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR HJÄRTSJUKVÅRD 2013 SOCIALSTYRELSEN
Rekommendationer
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke
CHA2DS2VASc 2 eller större behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban
eller warfarin (prioritet 2)
• erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke
(CHA2DS2VASc 1) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller
warfarin (prioritet 5).
Hälso- och sjukvården bör inte
• erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke
(CHA2DS2VASc 1 eller större) behandling med acetylsalicylsyra eller
acetylsalicylsyra i kombination med klopidogrel (icke-göra)
• erbjuda personer med förmaksflimmer och utan riskfaktorer för stroke
(CHA2DS2VASc 0) antikoagulationsbehandling (icke-göra).
Emboliprofylax vid förmaksflimmer
Värdera patient med paroxysmalt eller kroniskt
förmaksflimmer/fladder för emboliprofylax med CHA2DS2VASc-score och HAS-BLED-score.
1. Warfarin Orion (warfarin)
2. Eliquis (apixaban)
• Vid behandling med Pradaxa, Xarelto eller Eliquis måste
njurfunktion kontrolleras årligen (eGFR ska vara >30ml/min)
pga förlängd effekt vid nedsatt njurfunktion.
• Uppföljning av Pradaxa, Xarelto och Eliquis-behandlade
patienter måste säkerställas några gånger per år. Efter remiss
sköts detta av AK-mottagningarna.
• Värdera patient inför behandling med antikoagulantia avseende
uppnådda blodtrycksmål och riskbruk avseende alkohol.
• Direkt jämförande studier vid förmaksflimmer mellan Eliquis,
Pradaxa och Xarelto saknas.
• Xarelto ges i endos och Eliquis respektive Pradaxa i tvådos
• Eliquis (apixaban) har i klinisk studie visats kunna ha vissa
fördelar jämfört med warfarin.
Funkar inte Trombyl??
Ger visst tromboemboliskydd jämfört med placebo men ger lika hög
blödningsrisk som välkontrollerad Warfarinbeh och apixaban. Således inget
alternativ till patienter där du inte vågar sätta in AK pga
blödningsrisk/falltendens/hög ålder.
Trombyl är ”icke-göra” vid förmaksflimmer.
Cumulative Hazard Rates for the Primary Efficacy and Safety Outcomes, According to Treatment Group.
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:806-817
.
AVERROES
Trombyl jfrt Apixaban (faktor Xa-hämmare)
Patienter som inte lämpade sig
för Warfarin
Fler CVI med Trombyl
Lika mycket blödning med
Trombyl som med apixaban
T Eliquis (apixaban)
T Eliquis 5 mg x2
T Eliquis 2,5 mg x2
Dosjustering till lägre dosen om eGFR 15-30 ml/min ELLER
Minst två av följande 1. Ålder>80 år 2. Kroppsvikt <60 kg 3. Krea <133ug/l
Lugne Lennart
T Eliquis 5 mg x 2
ELLER
T Warfarin Orion 2,5 mg
AK-mottagningen : ”faxremiss”
”Brev insättning peroral antikoagulantia”
Antikoagulantiamottagning (AK)
CLV och LL
Doserar Warfarin
Följer och kontrollerar njurfunktion vid nya perorala antikoagulantia (NOAK)
Gruppinformation till patienter om Warfarin resp NOAK på flimmer- resp
venös tromboemboliindikation.
Administrerar utsättning av AK i samband med operation och andra invasiva
ingrepp/undersökningar/tandläkarbesök.
Årlig omprövning av indikation antikoagulantia
Planering elkonvertering
Lugne Lennart
Rytm- eller frekvenskontroll?
Rytmkontroll
Sträva efter att bibehålla sinusrytm
Elkonvertering inom 48 h vid känd flimmerdebut.
Poliklinisk elkonvertering vid okänd flimmerdebut.
Antiarytmika- följs på arytmimottagning.
Frekvenskontroll
Lindra och leva med flimmer
Frekvensreglering läkemedel
1.
Betablockad
2.
Digitalis. Obs njurfunktion. Frekvensreglerar inte så bra vid ansträngning
3.
Verapamil
Adekvat frekvensreglering < 100/110 i vila. Om symtom <90.
Bandspelar-EKG om osäkerhet.
AFFIRM 2002
Ingen signifikant skillnad mellan rytm- och frekvenskontroll vare sig för död,
stroke eller livskvalitet.
Det är symptomen och inte rytmen som styr livskvalitet!
Behandla symtom. Välinformerad patient. Undvika akuten!
Poliklinisk elkonvertering
Vem?
Oacceptabla symptom trots adekvat frekvensreglering
Svårt att frekvensreglera
Kort duration (under 6 månader)
Yngre < 65 år
Höga krav på fysisk prestationsförmåga
Poliklinisk elkonvertering
I nuläget endast med antikoagulation Warfarin. Terapeutiskt PK minst 3
veckor.
I samband med elkonvertering alltid kardiologsamtal och beslut om fortsatt
frekvens- eller rytmkontroll. Pat informeras om stor recidivirisk!
Warfarinbehandling kvarstår i 4 veckor efter elkonvertering.
Fortsatt AK-behandling styrs av tromboembolirisken enl Cha2ds2- Vasc, inte
rytmen.
Remiss hjärtmottagningen?
1.
Persisterande flimmer med symptom. Poliklinisk elkonvertering?
2.
Paroxysmalt flimmer med täta självterminerande recidiv. Antiarytmika?
3.
Taky-bradyproblematik. Svårt att frekvensreglera. Pacemakerindikation?
4.
Symtomatiskt eller snabbt förmaksfladder. Ablation?
Lugne Lennart
Warfarin- elkonverterad
Ekokardiografi- normal.
Årskontroll hypertoni och förmaksflimmer hos disktriktsläkare.
I samråd med patienten frekvenskontroll vid snabbt recidiv, ingen förnyad
elkonvertering.
Lugne LIVLIGE Lennart
67 år. Vasaloppsåkare.
Riskfaktor: Hypertoni.
Mediciner: T Enalapril 10 mg x1.
Symptomdebut: 8 timmar. Andfådd, mycket trött.
EKG: Förmaksflimmer 135/min. Inga ST-förändringar.
BT 140/70
Krea 85, eGFR
Vikt 85 kg, Längd 185 cm
Checklista nyupptäckt förmaksflimmer
Remiss Akutmottagningen?
1.
Snabb frekvens >130 symptomgivande
2.
Debut inom 48 h, möjlighet att akut konvertera.
EKG, Blodtryck, Vikt och Längd
Lab: Hb, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt b-Peth, BNP.
Remiss ekokardiografi
Emboliprofylax? NOAK/Warfarin efter riskvärdering CHA2DS2VASc/ HAS-BLED. FAXREMISS AK-MOTT
Frekvensreglering? I första hand betablockad
Rytm- eller frekvenskontroll?
Remiss Hjärtmottagningen?
1.
Persisterande symptomatiskt flimmer- poliklinisk elkonvertering?
2.
Paroxysmalt flimmer täta självterminerander recidiv- antiarytmika?
Konvertering : Inom 48 h om ej
terapeutisk antikoagulation
Elkonvertering
Farmakologisk konvertering med Brinavess (vernakalant)
Lugne LIVLIGE
Lastgamle Lennart
89 år. Tidigare vasaloppsåkare. Lite yr. Går med rullator ute. Bor ensam med
hemtjänst.
Riskfaktor: Hypertoni. TIA. CABG-opererad. Traumatisk subduralhematom på
90-talet. Hb 105.
Mediciner: ACEI, Betablockad, ASA, Nitro, Calciumflödeshämmare.
Symptomdebut: Asymptomatisk. Upptäckt på årskontroll.
EKG: Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar.
BT 170/80
Krea 135 , eGFR 39
Vikt 85 kg, Längd 185 cm
Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt eller permanent)
Minnesregeln är på engelska och utläses som följer: C = Congestive Heart Failure, H = Hypertension, A = Age, D = Diabetes mellitus, S = Stroke,
V = Vascular disease, A = age, Sc = Sex category. Av detta följer förkortningen CHADS2-VASc.
HAS-BLED
Riskcore för
blödning
Ökad
blödningsrisk vid
score ≥3
Studie: A novel userfriendly score
(HAS-BLED) to assess 1-year risk of
major bleeding in patients with
atrial fibrillation: the Euro Heart
Survey. Chest 2010 Nov
HAS-BLED
Cha2ds2Vasc vs HAS-BLED
Cha2ds2Vasc 6 p (årlig strokerisk 9,8%)
HAS-BLED 4 p (årlig blödningsrisk 8,7%)
Antikoagulation eller inte?
Eliquis? Warfarin?
Resande Rita 60 år
60 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer,
sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner.
Debut kvällen innan, obehagskänsla i bröstet.
EKG: FF 138/min.
Vikt 80 kg, Längd 165 cm.
BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.
Slår om till sinusrytm på vårdcentralen.
Resande Rita
Cha2ds2-Vasc 1 p ENBART pga kvinnligt kön
Metoprolol vb.
Remiss ekokardiografi.
Ingen indikation för AK
Resande Rita 66 år Glesa recidiv
66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer,
sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner.
Normal ekokardiografi för 6 år sedan.
Några episoder med pFF, varannan månad. Acceptabla symptom.
EKG: FF 138/min.
Vikt 80 kg, Längd 165 cm.
BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.
Slår om till sinusrytm på vårdcentralen.
Resande Rita 66 år
Emboliprofylax.
Eliquis 5 mg x2
Frekvenskontroll vid flimmer: T Metoprolol 50 mg vb
Resande Rita 66 år Symptom
66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer,
sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner.
Upprepade episoder med förmaksflimmer, mycket symptom.
EKG: Sinusrytm 65/min
Vikt 84 kg, Längd 165 cm.
BT 160/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.
Bejakar överkonsumtion av alkohol.
pFF- Rytmkontroll
Antiarytmika
Tambocor (flecainid)
Multaq (dronaderon)
Cordarone (amiodarone)
Antiarytmika- Tillfredsställande effekt hos ca 50%.
Följs på sjuksköterskebaserad ARYTMIMOTTAGNING på hjärtmott. Läkarbesök
årligen.
Resande Rita
Multaq och liten dos betablockad – Minskad flimmerfrekvens. Acceptabla
symptom.
ACE-hämmare för blodtrycket.
Alkoholintervention.
Cha2ds2-Vasc 3 p. HAS-BLED 2-3 p (alt Emboliprofylax Warfarin pga
fortfarande oklart om Multaq kan kombineras med Eliquis)
Coagucheck
Följs på arytmimottagning
pFF- Rytmkontroll
Transvenös kateterablation
Lungvensisolering med radiofrekvens
Bäst effekt vid paroxysmalt flimmer, då lyckandefrekvens med symptomfrihet
hos 70-75% efter 1-3 ingrepp.
Skall ha provat ett antiarytmika förutom betablockad först.
Warfarin med terapeutiskt INR minst 1 månad innan, kvarstår på Warfarin 3-6
månader efter, sedan antikoagulation enl Cha2ds2-Vasc. Kan INTE användas
för att kunna avstå antikoagulation.
Ej visad effekt på stroke, hjärtsvikt, mortalitet.
Görs i Lund eller Linköping, remiss från kardiolog
MAZE-kirurgi
Öppen kirurgi
Snitt för att skapa labyrint, för att
fortleda sinusrytm
Ett fåtal patienter
Kombination med annat klaff-
kirurgi eller Bypassoperation.
HIS-ablation
Vid problem med bradykardi/asystoli /biverkningar av frekvensreglerande
läkemedel.
Pacemakerimpantation i Växjö innan.
Görs i Karlskrona
Den elektriska förbindelsen mellan förmak och kammare bränns av.
Betablockad kan dosminskas eller sättas ut.
LAA closure device- Transvenös kateterstängning av vänster
förmaksöra
I Sverige AMPLAZER. Non- valvulärt förmaksflimmer.Minska strokerisk hos patienter har både hög embolirisk och hög
blödningsrisk,upprepade blödningsproblem, Stroke trots OAC/NOAC, indikation för långtids trippelbehandling DAPT
(dubbel trombocythämning)+AK
Förebygga CVI
Undvika blödning
Lycka till!
Kardiologkonsult
Växjö dagtid 8-16:30
0470-589606
Ljungby dagbakjour
0372-585344
Att ta med
EMBOLIPROFYLAX
Emboliprofylax med antikoagulation vid bekräftat förmaksflimmer eller
förmaksfladder >30sek. Utifrån riskvärdering (Cha2ds2- Vasc och HAS-BLED)
oavsett aktuell rytm!!
Trombyl är icke-göra som emboliprofylax.
Det går bra att sätta in Eliquis på Vårdcentralen. Samma AK-remiss som
Warfarin.
RYTM- ELLER FREKVENSKONTROLL
Symptom styr behandling, viktigare än rytmen!
Snart kaffe
Först glada
frågor??
SLUT