Transcript Kardiovaskulära vårmötet 2009

Fjolårets kardiovaskulära vårmöte i Malmö var ett tio års jubileum.
Besökaren möttes av denna affischutställning.
Årets möte, som är det eflte i ordningen, hålls i Uppsala.
Foto: Håkan Hedin
Kardiovaskulära vårmötet
2009
I år kommer Sveriges största läkarmöte inom hjärtsjukvården, XI Svenska
Kardiovaskulära Vårmötet att genomföras mellan den 22-24 april 2009 i
den ärorika akademiska studentstaden Uppsala. Medicinsk Access och Zvi
Wirschubsky informerar om ett antal intressanta symposier under vårmötet.
V
årmötet kommer strax efter
att Socialstyrelsen publicerat
en inventering av kvalitén
på vården där man bl a konstaterar att
det trots minskad dödlighet efter t ex
hjärtinfarkt så finns skillnader i kvalitén på vård av hjärtsjuka mellan länen.
Detta och mycket annat tas upp under
vårmötet.
Hur följer vi upp hjärtinfarktpatienter med nedsatt glukostolerans/diabetes?
Moderatorer: Michael Alvarsson,
Stockholm och Mona Schlyter, Malmö.
• Ska OGTT göras på alla hjärtinfarktpatienter? Anna Norhammar,
Stockholm
• Hur tar vi hand om patienterna
efteråt? Helena Grufman, Malmö och
Marianne Lundberg, Malmö
Tre av fyra hjärtinfarktpatienter har
störningar i sockeromsättningen och
majoriteten av patienter som vårdas
20
på en hjärtintensivavdelning har nedsatt kontroll av sitt socker (glukostolerans).
Dessa patienter har därmed stor risk
för att utveckla sockersjuka som ytterligare kan försämra och förvärra deras
hjärtkärlsjukdom.
Hur kan man identifiera dessa riskpatienter? Skall man testa med s.k.
oralt glukostoleranstest?
Hur ska man bäst omhänderta patienterna? I Malmö har kardiologen
och endokrinologen haft ett samarbete som syftar till att identifiera och
ta hand om hjärtsjuka patienter med
störd sockerkontroll.
Stabil angina pectoris: Medicinsk
behandling eller revaskularisering?
Moderatorer: Eva Swahn, Linköping
och Anders Jeppsson, Göteborg.
• Medicinsk behandling: Maria
Schaufelberger, Göteborg.
• PCI operatörens synpunkter: Fredrik Schersten, Helsingborg.
• Kirurgens synpunkter: Helena
Rexius, Göteborg
Hur ska man bäst behandla patienter med stabil angina pectoris (kärlkramp)?
Angina Pectoris (kärlkramp i hjärtat) är ett mycket vanligt tillstånd som
drabbar mellan 5-20 procent av befolkningen.
En stor studie som publicerades i
den prestigefyllda medicinska tidskriften New England Journal of Medicine
2007 (NEJM 2007;356: 1503-16)
kunde inte visa att patienter med angina pectoris skulle överleva längre med
ingrepp för att förbättra eller återställa
blodcirkulationen, medicinsk behandling och ballongsprängning jämfört
med bara medicinsk behandling. Patienterna mådde bara bättre dvs. hade
bättre lindring av symptom med kombinationen av behandlingar.
Studien i NEJM har kritiserats hårt
för att man inte valde ut deltagande
patienter på rätt sätt och frågan är då
vilket betydelse som studien kommer
ha i svensk medicinsk klinisk praxis?
Samtidigt har man på åtminstone
ett av landets sjukhus, med stöd av
studien, minskat antalet planerade
Medicinsk access nummer 3 2009
röntgen av hjärtkärlen (angiografier)
på patienter med stabil angina pectoris. Detta skulle kunna leda till att man
missar patienter med utbredd kranskärlssjukdom och prognostisk vinst
med bypassoperation, skriver en av
moderatorerna för symposiet Anders
Jeppsson, professor, överläkare.
Doktorn, får jag köra bil nu?
Moderatorer: Karin Malmqvist, Danderyd, Stefan Agewall, Oslo.
• Strokologens regler Lars Englund,
Borlänge.
• Kardiologens regler Göran Kennebäck, Stockholm
• Diabetologens regler Christin
Berne, Uppsala
• Thoraxkirurgens & Anestesiologens regler Ewa Ahlgren, Linköping
Många personer använder bilen i
sin vardag. Man är van att köra bil och
kan ha svårt att förstå varför man inte
kan fortsätta köra efter att man drabbats av sjukdom t ex hjärtinfarkt eller
diabetes som behandlas.
Ännu svårare att förstå är varför man
inte får köra bil när behandlingen varit
framgångsrik och man mår bättre.
Vilka regler för bilkörning gäller ef-
www.medicinskaccess.se
ter hjärtinfarkt, diabetes eller stroke?
Hur länge måste man avstå från bilkörning efter en operation i hjärtat?
I symposiet kommer företrädare
för de olika disciplinerna kardiologi,
diabetologi, thoraxkirurgi och narkos
samt vägverket att ta upp frågorna
Stress och hjärtinfarkt
Moderatorer: Claes Held, Uppsala &
Patrik Tydén, Malmö.
• Stress – en stark kardiovaskulär
riskfaktor? Annika Rosengren, Göteborg
• Att mäta stress. Enkäter, stresstester och blodprover. Peter Garvin, Linköping
• Stressbehandling av hjärtpatienter – har det någonsin visat effekt?
Lena Jonasson, Linköping
Stress är en riskfaktor för hjärtinfarkt och hjärtkärlsjukdom. På flera
av landets kardiolog/medicinkliniker
erbjuds patienter med kranskärlssjukdom stresshantering.
Dessa program kräver stora arbetsinsatser t ex sjuksköterskor, kuratorer
och psykologer. Tillgången på sådana
stödprogram anses t o m som ett viktigt mått på kardiolog/medicinklini-
kers kvalitet.
Men finns det egentligen några bevis för att dessa insatser gör nytta?
Symposiet ”stress och hjärtinfarkt”
kommer att diskutera frågan samt olika metoder för att mäta stress, som enkäter, stresstester och blodprover. Man
kommer också att diskutera nyttan av
arbetsinsatser mot stress för hjärtsjuka
patienter.
Kardioprotektion – Kliniskt användbart?
Moderatorer: David Erlinge, Lund och
Karin Åström-Olsson, Göteborg.
• Konditionering: pre-, post- eller
remote? John Pernow, Stockholm
• F.I.R.E. – släck den akuta inflammationen Dan Atar, Norge
• Hypotermi eller cyklosporin? Jesper van der Pals, Lund
Vid behandling av hjärtinfarkt idag
är vi bra på att snabbt öppna det stängda blodkärlet och återställa blodflödet
till hjärtmuskeln.
Ännu finns det ingen etablerad
metod som skyddar hjärtmuskelcellen mot blodbristen eller den reperfusionsskada som uppstår när blodflödet
återställs.
»
21
(afasi) eller övergående blindhet på
ena ögat.
På senare år har det blivit alltmer
uppenbart att utredning för och åtgärd
av dessa tillstånd måste ske snabbt för
att tillräckligt effektivt kunna förhindra slaganfall. Syftet med symposiet
är att sprida dessa sakförhållanden till
sjukvårdspersonal som ofta ser hjärtkärlsjuka patienter
I Sverige opereras cirka 1 000 - 1 500
patienter per år.
Allt fler företag ställer
ut på kardiovaskulära
vårmötet.
Här från
utställarhallen i Malmö
2008.
Det senaste året har det kommit
flera lovande metoder, dels en antiinflammatorisk substans (en cadherinhämmare) som Prof. Dan Atar från
Norge ska berätta om, dels postkonditionering, dvs. att man släpper på
blodflödet kontrollerat i omgångar
som Prof. John Pernow, KI ska berätta
om och slutligen ska Dr Jesper van
der Pals, Lund, berätta om behandling
med cyklosporin eller kyla, som båda
är lovande metoder.
Samtliga metoder har i olika försök
visat sig minska den skada som blir på
hjärtat i samband med hjärtinfarkt
Hur ska vi behandla de riktigt
gamla (85 år och äldre)? Har vi
råd?
Moderatorer: Karin Manhem, Göteborg och Thomas Kahan, Stockholm
• Ska hypertoni behandlas? Behandling och sekundärprevention efter stroke? Hyperlipidemi? Bo Carlberg, Umeå.
• Ska man behandla förmaksflimmer och andra arytmier? David Mörtsell, Stockholm.
• Hur ska kronisk hjärtsvikt behandlas? Inger Hagerman, Stockholm.
Patienterna i sjukvården blir allt
äldre (85 år och äldre). Ca 1,5 miljoner personer är idag 65 år och äldre
(17,3%). Fram till år 2025 förväntas
en ökning med 45 procent av äldre
personer i åldern 75-84 år respektive
med 42 procent för gruppen 85 år och
22
äldre.
Med ökande ålder så ökar risken för
sjukdom, biverkningar och risk med
behandling.
Hur ska man behandla högt blodtryck, hjärtsvikt och rytmrubbningar,
särskilt förmaksflimmer, hos de riktigt gamla? Finns det evidensbaserad
behandling som läkare kan följa? Hur
kostsamt blir omhändertagandet samt
behandlingar av riktigt gamla för samhället?
Dessa är frågor som kommer att
diskuteras i symposiet
Tid är hjärnceller- snabb diagnostik
och behandling av carotisstenos
Moderatorer: Christina Sjöstrand,
Huddinge, Fredrik Lundgren, Linköping.
• Varför görs karotiskirurgi? Varför
är det bråttom? Mats Andersson, Linköping
• Hur göra rutindiagnostiken med
Duplex? Helene Zachrisson, Linköping.
• Hur görs åtgärden i rutinfallet?
Thomas Mätzsch, Skövde.
Omfattande randomiserade studier
har visat på värdet av att åtgärda väsentliga aterosklerotiska förträngningar på halspulsådern för att förebygga
slaganfall.
Speciellt gäller detta för patienter
som har haft varningssymptom i form
av övergående halvsidig förlamning
eller känselnedsättning, talstörningar
Är det farligt att äta fett?
Moderatorer: Lena Jonasson, Linköping och Peter Nilsson, Malmö.
• Pro; Stephan Rössner, Stockholm.
• Con; Fredrik Nyström, Linköping
Debatten om kosten är högaktuellt
och har i vissa fall tyvärr lett till häftiga anklagelser och motanklagelser
från berörda forskare och involverade
personer.
Under torsdagen kommer den kände
professorn Stefan Rössner från Karolinska Institutet att argumentera för att
fett är farlig medan Fredrik Nyström,
professor och överläkare i internmedicin i Linköping, att påstå att fett kan
vara nyttigt.
Bakom bägges ståndpunkter står
dels egen forskning och andra kliniska
studier som kommer att åberopas.
Båda dessa överläkare arbetar aktivt i sin vardag med att söka förebygga och förhindra hjärtkärlsjukdom
och andra problem hos överviktiga
och feta patienter.
Debatten är särskilt intressant ur
klinisk synpunkt i väntan på tydligare
riktlinjer från våra myndigheter.
Misstänkt hjärtarytmi: Nya diagnostiska metoder
Moderatorer: Eva Hertervig, Lund och
Håkan Walfridsson, Linköping.
• Långtidsregistrering av EKG: Vad
nytt? Steen Juul-Möller, Malmö
• Screening för förmaksflimmer Viveka Frykman, Stockholm.
• Implanterbar loop-recorder Fredrik Gadler, Stockholm.
Förmaksflimmer ger på liknande
sätt som högt blodtryck, diabetes,
hjärtsvikt och tidigare blodpropp ökad
Medicinsk access nummer 3 2009
Lars Wallentin, gav en uppskattad Gustav
Nylin-föreläsning på temat ”Akuta coronara
syndrom – behandlingsprinciper förr och nu”
på fjolårets kardiovaskulära vårmöte.
Foto: Håkan Hedin
risk för stroke. Det är därför viktigt att
både identifiera och följa upp patienter med förmaksflimmer.
Idag finns apparat som registrerar
hjärtrytmen under en vecka istället för
endast under 24 timmar.
Den idag skarpaste och bästa metoden, den implanterbara loop-recordern
registrerar bl a hjärtats rytm under 18
månader kan användas för att utvärdera olika behandling för förmaksflimmer. En patientgrupp som har
skärskild nytta av metoden är de med
allvarliga men sällan förekommande
episoder av rytmrubbningar med t ex
svimning var sjätte månad.
Annan övervakningsmetod är den
s.k. Tum-EKG (Zenicor-EKG) för att
utvärdera t ex patienter efter elkonvertering.
Ett antal patienter har kortare flimmerepisoder med inga eller ringa
symtom. Dessa kan upptäckas med t
ex Tum-EKG.
Kulturella skillnader i vården
Moderatorer: Lotta Jansson, Linköping och Karin Johansson, Göteborg.
Målet för sjukvårdslagen från 1982
är att hälso- och sjukvåden är en god
hälsa och en vård på lika villkor för
hela befolkningen.
Internationellt sett är svenskarnas
hälsa på många sätt god och kanske
bland den bästa i världen. Men parktiken är inte alltid lika med teorin och
kartläggningar har visat att hälsa och
ohälsa fortfarande är ojämnt spridd
www.medicinskaccess.se
mellan olika grupper i befolkningen.
En kunskapsöversikt ”Vård på (o)
lika villkor” om sociala skillnader i
svensk hälso- och sjukvård publicerades nyligen av Sveriges Kommuner och Landsting 2009. Se:http://
brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/
doc39455_1.pdf
Symposiet kommer att ta upp de
delar av översikten som berör sjukvården, begrepp som vertikal och horisontell jämlikhet, och särskilt hjärtsjukvården som ibland ger olika vård
till olika befolkningsgrupper.
Stressekokardiografi med kontrast
och nya kvantitativa metoder – var
står vi idag?
Moderatorer: Birgitta Janerot-Sjöberg,
Linköping, Reidar Winter, Stockholm.
• Kontrast för väggrörlighet och/
eller perfusion – Dyrt och svårt eller
bättre diagnostik för en rimlig kostnad? Kambiz Shahgaldi, Stockholm.
• Kvantifiering av regional myokardfunktion med vävnadsDoppler
och/eller 2D speckle tracking? Aristomenis Manouras, Stockholm.
• Har mätning av coronar flödesreserv och 3D eko någon plats vid
stressekokardiografi? Reidar Winter,
Stockholm.
Stressekokardiografi är en etablerad
metod som ger värdefull diagnostisk
och inte minst prognostisk information vid utredning av kranskärlssjuka
patienter.
Kontrast har varit en viktig del av
stressekokardiografi under att antal
år, men denna metod kräver en inlärningsperiod och innebär dessutom extrakostnad eftersom kontrastmedel är
relativt dyra.
Den tekniska utvecklingen har fört
fram nya kvantitativa metoder med
vävnadsDoppler och ännu senare
speckle tracking metoden. Dessa metoder är tilltalande då de möjliggör
enkel och relativt användaroberoende
kvantitativ analys av regional myokardfunktion.
Tredimensionell ekokoradiografi
och direkt flödesreservmätning i krankärl är två ytterligare metoder som kan
användas vid stressekokoradiografi.
Symposiet avhandlar dessa olika
tekniker i ett sammanhang med avslutande diskussion kring nyttan av de olika teknikerna vid stressekokardiografi.
Kan behandling av förmaksflimmer
förhindra kardiovaskulära händelser?
Moderator: Professor Carina Blomström Lundqvist, Akademiska sjukhuset, Uppsala.
•Är förmaksflimmer farligt? Lennart Bergfeldt, SU/Sahlgrenska.
• Vad är målsättningen med vår behandling - vilka effektvariabler är relevanta? Carina Blomström Lundqvist,
Akademiska sjukhuset, Uppsala.
• Senaste nytt inom flimmerbehandling, Per Blomström, Akademiska
sjukhuset, Uppsala.
»
23
Vårmötet har utvecklats
till en riktig höjdpunkt för
kardiologer. Posterna drar
till sig nyfikna.
Omkring 150 000 svenskar beräknas lida av förmaksflimmer. Cirka
6 000 svenskar drabbas av stroke till
följd av förmaksflimmer varje år.
Behandling vid förmaksflimmer har
hittills inriktats på att antingen normalisera hjärtfrekvensen med bibehållet
förmaksflimmer (frekvensreglering)
eller syftat till återställande av normal
sinusrytm. Vid frekvensreglering uppnås en normal frekvens med hjälp av
läkemedel.
För att återställa sinusrytmen sker
behandling dels med antiarytmiska läkemedel, dels med hjälp av elkonvertering. Annan behandling kan vara sk
kateterablation och/eller kirurgi.
De idag tillgängliga läkemedlen kan
dock medföra allvarliga biverkningar
och till och med dödsfall.
I en nyligen publicerad studie har
det visats att rytmreglerande läkemedel ger en signifikant minskning i kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet
hos patienter med förmaksflimmer.
ATHENA studien kommer att presenteras under symposiet.
Datortomografi av hjärtats blodkärl, för och emot
Moderator: Fredrik Scherstén, Helsingborg.
• Pro: Anders S. Persson, Linkö-
24
ping.
• Con: Tage Nilsson, Karlstad.
De senaste tio åren har datortomografi av kranskärlen använts mer och
mer och metoden sprider sig snabbt
i Sverige. Tekniken fungerar utmärkt
för att utesluta sjukdom i hjärtats
blodkärl men stråldoserna är fortfarande höga.
Privata vårdgivare erbjuder screening av hjärtfriska individer och frågorna är bl a vem som skall använda sig av
metoden och vilka skall undersökas?
Debatten kommer att ta upp frågorna i s.k. pro-con format av två av
landets mest framstående experter på
ämnet.
Apolipoproteiner – är det dags nu?
Moderatorer: Kristina Hambraeus,
Falun, Jan-Erik Karlsson, Jönköping.
• Evidensläget Mats Eriksson,
Stockholm.
• Låt oss fortsätta med LDL och kolesterol Stefan Thorsén, Helsingborg.
• Erfarenheter och effekter av ett införande Lena Jonasson, Linköping.
Blodfettrubbningar i form av förhöjd kolesterolnivå medför en ökad
risk för hjärtinfarkt. Genom att identifiera individer med dessa blodfettrubbningar kan man erbjuda effektiv förebyggande behandling ofta med både
livsstilsförändringar och läkemedel.
Det traditionella sättet att mäta
blodfettsrubbningar är att mäta kolesterol och triglycerider i blodet. Ett nyare sätt är att mäta bärarproteiner, så
kallade apolipoproteiner.
Det finns en del metodfördelar med
mätning av apolipoproteiner och moderna studier som talar för att det är en
mycket bra metod för att värdera risk
och därmed undvika både över- och
underbehandling. Men de flesta studier som ligger till grund för behandlingsrekommendationer, har traditionellt använt sig av kolesterol.
Frågan är alltså om det vetenskapliga underlaget idag är tillräckligt gediget för att gå över till att använda
apolipoproteiner för att värdera risk
inför insättande av behandling och
även att utvärdera om insatt behandling är tillräcklig.
Symposiet kommer att belysa föroch nackdelar med respektive metod.
Konsten att hitta och behandla
pulmonell hypertension i tid
PAH – en malign sjukdom, Ylva Rydvald, Huddinge; Echocardiographic
investigation of the right heart – key
for early diagnosis, Michael Henein
Umeå; Early Action in Pulmonary
Hypertension: Combining Evidence
Medicinsk access nummer 3 2009
and Experience, Olivier Sitbon, Clamart, Frankrike.
PAH (pulmonell arteriell hypertension) är en allvarlig sjukdom med
dålig prognos. Många som drabbas är
yngre i övrigt friska individer som söker vård för symtom som andfåddhet
och minskad kondition. Andfåddhet
är ett av de vanligaste symtomen vid
många hjärt- och lungsjukdomar varför patienterna ofta missförstås och
diagnosen fördröjs.
Detta symposium behandlar symtom, utredning av oklar andfåddhet
och prognos för patienter med PAH.
Föreläsarna som hämtats från Sverige,
Storbritannien och Frankrike representerar en imponerande kombination
av klinisk erfarenhet, diagnostisk och
behandlingsmässig spetskompetens
inom sina respektive områden.
Symposiet är ett unikt tillfälle att
tillägna sig kunskaper om en sjukdomsgrupp vars komplexa bakgrund
kräver samarbete över yrkes- och specialitetsgränserna och ge en breddad
förståelse av kardiovaskulära sjukdomar i allmänhet.
Ett år med nya riktlinjer - hur
långt har vi kommit?
Moderatorer: Stella Cizinsky, Örebro
och Lars Grip, Göteborg.
• Arytmi Johan Brandt, Lund.
• Hjärtsvikt Hans Persson, Danderyd.
• Ischemisk hjärtsjukdom Jens Jensen, Sundsvall.
Kliniska riktlinjer bygger på evidensbaserade behandlingar som grundar sig bl a på kliniska studier som genomförts enligt de högsta beviskraven
som finns. Dessa borde därför ligga
till grund för klinisk praxis inom sjukvård.
Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård har tagits fram i Socialstyrelsens
regi sedan drygt ett decennium. Dessa
reviderades senast 2008, ett arbete
som innebar ett stort antal nya s.k. åtgärdspar. Idag finns bra register inom
hjärtsjukvård där man kan utvärdera
hur väl riktlinjerna har följts i enskilda
kliniker såväl som i hela landet.
Detta innebär att man på lands - och
www.medicinskaccess.se
kliniknivå kan mäta vilken följsamhet
som finns till riktlinjerna. Sverige har
en hjärtsjukvård på hög internationell
nivå, men av kvalitetsregister noteras
t ex en längre frekvens implantationer
av s.k. sviktpacemaker och interna defibrillatorer.
Symposiet kommer att ta upp dessa
frågor och analysera vad man kan göra
för att öka följsamheten.
Hjärtsjukdom och Graviditet
Moderatorer: Maria J Eriksson, Stockholm och Katarina Bremme, Stockholm.
• Fysiologi vid graviditet Maria J
Eriksson Stockholm.
• Graviditet och hypertoni Thomas
Kahan, Stockholm.
• Graviditet och klaffel Eva Furenäs, Göteborg.
• Peripartum kardiomyopati Gerhard Wikström, Uppsala.
Symposiet kommer att handla om
gravida kvinnors komplikationer. Cirka 5 000 kvinnor drabbas varje år av
havandeskapsförgiftning (preeklampsi) med förhöjt blodtryck och äggvita
i urinen. 500 av dem drabbas av den
svårare formen. Problemen kan utvecklas gradvis eller komma på ett par
timmar. Drabbade kvinnor har ökad
risk att drabbas av högt blodtryck,
hjärtinfarkt och stroke senare i livet.
Kända riskgrupper är kvinnor med
diabetes, högt blodtryck, fetma och
kronisk njursjukdom. Genom att identifiera och övervaka kvinnor under
graviditeten så är allvarliga händelser
numera sällsynta.
Ett annat allvarligt sjukdomstillstånd vid graviditet är kardiomyopati
som kan ha stora konsekvenser för
både kvinnan och barnet.
Symposiet kommer också att ta upp
gravida och klaffsjukdom där man efterstävar ett samarbete mellan gynekologer och kardiologer för att bästa
följa upp patienterna.
Perkutan behandling av aortaklaffstenos
Moderatorer: Elisabeth Ståhle, Stockholm, Niels-Erik Nielsen, Linköping.
• Läget i Sverige, en översikt. Johan
Nilsson, Umeå.
• Interventionalistens syn på framtiden Göran Matejka, Göteborg.
• Thoraxkirurgens syn på framtiden,
Pelle Johnsson, Lund.
Operation av aortastenos är den
vanligaste formen för klaffkirurgi och
kan göras även i hög ålder med låg
risk. Det finns ett antal patienter som
har symtom och lider av sin aortastenos. Dessa patienter har högre risk
(för hög risk) av operation.
Behandlar man inte en aortastenos
som ger symtom så har detta en dålig
prognos med en överlevnad av 2-3 år i
medeltal. Patienterna kan under denna
tid drabbas av hjärtsvikt, bröstsmärtor
och yrsel.
Perkutan (via huden) operation av
aortaklaff är en ny behandlingsmetod
som har börjat användas hos patienter
med hög risk för annan konventionell
kirurgi.
Operationen eller inläggning av nya
klaffar kan antingen ske via femoralven i endera ljumsken (perkutan) eller
genom hjärtspetsen
via ett mindre ingrepp i mellanrummet
mellan 4:e eller 5:e revbenet (transapikal).
.
Zvi Wirschubsky
medicinsk konsult
25