Transcript U.E. 2.04.S1 – Les escarres EI1

LES ESCARRES
Étudiants infirmiers
Promotion 2011 - 2012
Laurence GUILLET Formatrice IFSI Prémontré
Définition
• L'escarre est une "plaie de pression"
C’ est une plaie consécutive à une hypoxie
tissulaire provoquée par une compression
excessive et prolongée des tissus mous entre
un plan dur et une saillie osseuse.
L’escarre est une nécrose de la peau et
parfois des tissus profonds. Elle apparaît
aux endroits de pression quand une
personne reste sans bouger dans son lit ou
dans son fauteuil ou alitée sur un plan trop
dur (ex. : salle d’opération).
• L’escarre est une nécrose ischémique (=
induisant un manque d’irrigation sanguine et
donc d’apport en oxygène) des tissus
comprimés entre le plan osseux et le support
sur lequel le malade repose.
Classification des escarres
• L’escarre accidentelle : trouble temporaire
de la mobilité et/ou de la conscience
• L’escarre neurologique :conséquence d’une
pathologie chronique motrice et:ou sensitive
• L’escarre plurifactoriel : du sujet poly
pathologique confiné au lit et/ou au fauteuil.
Ce que l’escarre peut générer :
• douleurs et des infections
• Sentiment d’humiliation
• Consommation accrue de soins et de
ressources
• Prolongation du temps d’hospitalisation
Paramètres de constitution
• La durée de la compression
Normalement changement de positions semi-automatiques
Donc association de 1 ou 2 facteurs :
– Incapacité partielle ou totale à se mouvoir
» Perte de la motricité
» Perte de la sensibilité
– Intensité de la compression
» Normalement la pression intra capillaire = 32 mmHg
» Si pression extérieure supérieure = compression et arrêt de la
circulation sanguine.
Stades d’un escarre non soigné
•
Stade 1: rougeur qui ne blanchit pas a la
pression (peau intacte). (test du verre de
montre)
• Stade 2: perte de substance cutanée
superficielle épidermique ou dermique. Elle se
présente cliniquement comme une abrasion,
une phlyctène ou un cratère superficiel.
• Stade 3: perte de substance cutanée complète
incluant le tissu sous-cutané (tissu adipeux)
mais ne respectant pas le fascia des muscles
• Stade 4: destruction importante incluant les
muscles, les tendons, les capsules articulaires
et/ou l'os.
Les causes des escarres
• Les facteurs locaux
= Les compressions :
Forces perpendiculaires s'exerçant sur une surface limitée de tissu
vivant.
Surtout en regard des proéminences osseuses.
chute rapide du débit sanguin et des échanges gazeux dans la
micro circulation.
La pression intervient par son intensité mais aussi par sa durée et
sa répétition.
• Les troubles de la mobilité et de la sensibilité
troubles de la mobilité = impossibilité de mouvements,
l’échappement à la pression est impossible.
- paralysies (paraplégies, quadriplégie, hémiplégie)
- pathologies orthopédiques et tractions
- anesthésies
- pathologies rhumatologiques
- décubitus prolongé (perfusion)
- troubles de la conscience (comas, sédation).
troubles de la sensibilité = non perception de la douleur
Concernent :
- les patients atteints de maladie neurologique
- les patients atteints de pathologie médullaire
- patients diabétiques ou anciens diabétiques
- patients atteints de troubles de la conscience ou de démence
- les patients immobilisés en post opératoire
• Pathologies et leur traitement
- maladies athéromateuses
- diabète
- cholestérol
- HTA (Hyper Tension Artérielle)
- l’artérite
- la corticothérapie au long court augmente l’altération cutanée
- le cancer
- Les troubles cardiovasculaires (insuffisance cardiaque,
artériopathie chronique oblitérante)
- les infections
- les anémies
- l’hypoxie
• Les mauvaises positions
Elles entraînent des frottements ou des étirements de la peau, voir des
cisaillements.
• L’état cutané
nous ne possédons pas tous le même capital peau (épaisseur, élasticité,
maladies de peau telles le psoriasis, l’eczéma qui fragilisent la peau
– le cisaillement:
Forces parallèles ou obliques par rapport au support.
Responsable d'une diminution importante du débit
vasculaire sous-jacent.
Existe surtout en position assise instable, au niveau
de la région sacrée.
Les personnes doivent être installées en position stable
pour prévenir ce type de risque.
– Les frottements
Forces s'exerçant entre deux surfaces se mobilisant l'une sur
l'autre.
non déterminants dans la constitution des escarres
sont un facteur aggravant.
Forces fréquemment responsables de l'ouverture initiale de la
peau.
Les personnes doivent être soulevées du plan du lit lorsqu'on
les mobilise
ou les repositionne dans leur lit ou dans un fauteuil
– La macération
• Incontinence urinaire et/ou fécale
• La transpiration excessive
– La mauvaise installation des dispositifs médicaux
• Sondes
• Tubulures
• Raccords
-
– La sécheresse cutanée
– La maigreur et la dénutrition
– L’âge du patient
(+ de risque au delà de 75 ans du fait du
vieillissement des tissus de l’organisme)
– La fièvre
Par augmentation du métabolisme de
l’organisme (+10% de consommation
calorique par degré d’élévation de
température interne)
– Le stress entraîne une
augmentation du
catabolisme donc une
diminution des réserves
nutritives énergétiques
– Le tabagisme qui est
néfaste selon 2 schémas :
• Vasoconstriction capillaire par
perte de l’élasticité
proportionnelle à la quantité
de tabac fumé.
• Oblitération vasculaire par
dépôts qui diminue la capacité
des vaisseaux à amener
l’oxygène jusqu’aux tissus
donc majoration des
phénomène d’hypoxie
tissulaire à de faibles
pressions.
Mécanismes d’installation
- Si l'occlusion est prolongée, il se produit une anoxie
et des métabolites toxiques sont sécrétés.
- Si la re perfusion est rapide (par levée de la
pression le plus souvent), il se produit un afflux de
sang important responsable d'un phénomène local
d'hyperhémie.
- Si les vaisseaux lymphatiques sont altérés et si
l'extravasation de liquide interstitiel n'est pas
résorbée, les dégâts progressent.
• Un bas débit sanguin et/ou une hypoxie et/ou une
anémie sont autant de facteurs qui exposent le
malade au risque d'escarre.
Topographie des escarres
• En décubitus dorsal:
- le sacrum.
- les talons.
- le rachis (en regard des épineuses).
- les omoplates.
- l'occiput.
- les coudes.
- les gros orteils (en l'absence de cerceau).
• En décubitus latéral strict:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
-
la région trochantérienne.
les faces internes des genoux.
les malléoles externes.
le bord externe du pied.
l'oreille.
la tête humérale.
le coude.
les faces latérales des talons.
la peau en regard de la tête du péroné
• En position assise:
• - les ischions.
• - les talons.
• - l'occiput.
• - l'omoplate.
• En décubitus ventral:
• - les coudes.
• - les cotes.
• - les épines iliaques.
• - la rotule.
• - les orteils.
Escarre situé sur le
trochanter
Escarre situé sur le talon
Escarre situé
sur le sacrum
Escarres situés au niveau
Des ischions
Les différents stades de l’escarre
quand il est pris en charge
• Stade I. ou stade noir
Avant que l’escarre n’apparaisse, on voit
une rougeur importante à la peau. Cette
zone est très douloureuse et deviendra
rapidement noire lorsque les tissus sont
morts (= nécrose).
• Stade II. ou stade jaune
Les tissus noirs (nécrosés) vont être
nettoyés et remplacés au fur et à
mesure par de la fibrine (jaune). Ce n’est
pas du pus, ce sont des tissus morts qui
se dégradent.
• Stade III. Ou stade rouge
La plaie est tout à fait nettoyée et prendra un
aspect rouge. La cicatrisation se fait
naturellement et on peut voir apparaître
des bourgeons de nouveaux tissus de granulation
qui sont vascularisés par des nouveaux
vaisseaux. La plaie est moins douloureuse,
elle se cicatrise.
• Stade IV. ou de cicatrisation
Elle va être lente (plusieurs mois) avant
de pouvoir arriver à une fermeture
complète de la plaie. Cette cicatrice est
encore très fragile et demande une
surveillance rapprochée.
LE ROLE DE L’INFIRMIER
Détecter le patient à risque
D’un point de vue législatif
• D’après le décret du 29/07/04 inscrit au code de la
santé publique , paru au J.O.
– Dans le chapitre 1er de l’exercice de la profession à la
section 1 acte professionnels de article R.4311.5 :
« dans le cadre de son rôle propre, l’infirmière
accomplit ……
– 20) Prévention et soins d’escarres
– La circulaire n° 96.31 du 19/01/1006 relative aux rôles
et missions des aides soignantes…..
On parle de collaboration qui porte sur le rôle propre
infirmier.
• Tous les patients sont susceptibles de
développer des escarres s’ils restent trop
longtemps dans la même position sur un
matelas non adapté.
Certains patients sont plus à risque que
d’autres :
•
•
•
•
•
•
trop de poids
pas assez de poids
le diabète
les problèmes circulatoires
les pertes de sensibilité (paralysie)
les pertes de mobilité (paralysie)
LE ROLE DE L’INFIRMIER
Mettre en place des actions
• Utilisation de l’échelle de Norton
État général
État mental
Activité
Autonomie
Mobilité
Alité
Incontinence
Bon : 4
Bon : 4
Sans aide : 4
Totale : 4
Aucune : 4
Moyen : 3
Apathique : 3
Avec aide : 3
Diminuée : 3
Parfois : 3
Mauvais : 2
Confus : 2
Assis : 2
Très limité : 2
Urinaire : 2
Très mauvais : 1
Inconscient :1
Totalement
alité : 1
Immobile : 1
Urinaire et
fécale : 1
Utilisation du savoir et savoir
faire
• Alimentation : Choix, Aide, évaluation
• L’hydratation
•
•
•
•
•
En appréciant la quantité
En respectant les goûts (excepté l’alcool !!!)
En étalant sur la journée
En prenant en compte la météo
En suivant les consignes médicales (traitements,
pathologies, examens, interventions,etc..
• Hygiène, confort
Hygiène et confort du cadre de vie :
–Vêtements adaptés propres et secs
–Literie bien tendue, sans plis, sans miettes
Hygiène Corporelle :
–aide à la toilette
–toilette partielle ou totale)
• L’élimination
– Respecter les habitudes horaires
– Hygiène intime lors de l’élimination
– Le « rester au sec »
• Les changements de position
Toutes les trois heures
• Les effleurages
– Sur les zones à risque
– Utilisation de pommade, d’huile, de crèmes
sur prescription médicale ou selon protocole du
service
– Pendant 1 à 2 minutes pour chaque zone, à
chaque changement de position.
• ATTENTION JAMAIS D’ALCOOL
NI DE PRODUITS COLORES
• Les surveillances
– Température
– État cutané (rougeurs, phlyctènes, etc..
– Fiches alimentaires et d’hydratation
• Les transmissions
– Écrites : adaptées avec un vocabulaire
précis, et lisibles
– Orales : à bon escient, aux bonnes personnes
• L’éducation
– S’adresse à la personne et sa famille.
– Elle porte sur :
• le maintien de l’hygiène observation et effleurage
de chaque point d’appui
• Change du linge et des draps
• Gestion de l’incontinence
• Hydratation et alimentation notamment l’apport de
protéines
• Changement de position et bonne installation au lit
et au fauteuil.
Utilisation de matériel spécifique
• Les matelas
– Le matelas à eau
• Constitué d’un cadre semi rigide
• 3 coussins plastiques contenant
• Entre 5 et 8 l d’eau.
Ne doit normalement plus être utilisé
– Le matelas gaufrier
en une ou deux parties
en mousse donc difficile à nettoyer
Ne Jamais border le drap
• Le matelas à air
• Le sur matelas basse pression
• Les coussins anti-escarres
Coussin à cellules pneumatiques pour une optimisation
personnalisée de la surface de contact du patient
coussin anatomique améliorant le positionnement, la stabilité
ainsi que le confort.
Moulé, en mousse haute résistance et gel visco-élastique
multi positions
Coussin visco élastique à mémoire
• Les coussins de positionnement
• Le lit fluidisé
Les différents types de
pansement
• I. Les pansements absorbants
– Les hydrocolloïdes
• Se présentent en plaques, poudre,
pâte
• Composition : couche interne absorbante de carboxyméthylcéllulose
sodique et couche externe occlusive en polyuréthane
• Application après nettoyage à l’eau ou au sérum physiologique
• Respecte le cycle bactérien de l’escarre
• Changement en fonction de l’exsudat.
• En se délitant, il produit une odeur nauséabonde en dehors de toute
infection
• Contre-indication : plaie sèche ou infectée.
– Les alginates
• Se présente sous forme de
compresses ou de mèches
• Composés de polymères
d’acides alginiques (algues)
• Doit être recouvert d’un
pansement secondaire
• Avantages :
– Haut pouvoir absorbant
– Hémostatique
– Piège à bactérie
• Changement du pansement
tous les jours en phase de
détersion et tous les 2 à 3
jours en phase de granulation
– Les hydrofibres
• Compresses ou mèches
• Fibres non tissées de carboxyméthylcellulose de
sodium
• Recouvert d’un pansement secondaire absorbant ou
hydrocolloïdes
• Avantages : super absorbant, peut être utilisé de la
détersion jusqu’au bourgeonnement des plaies
exsudatives.
– Les hydro cellulaires et les mousses
• Se présentent sous forment de plaques, de
coussinets, de pansements en îlots.
• Se composent d’une couche de polyuréthane
recouverte d’une couche externe imperméable
• Avantages :
– Absorbants , antalgiques (confortables)
– se transforment en gel et ne se délitent pas au contact des
exsudats
– évitent la macération et les odeurs
– Protègent la peau
– Peuvent être utilisés sur une plaie sèche peu sécrétante.
– Sont utilisés du bourgeonnement à l’épidermisation
• Changement du pansement tous les 4 à 8 jours selon
la transformation en gel
• II. Les pansements peu absorbants.
– Les films de polyuréthane
• Membranes semi-perméables à l’oxygène et à la vapeur d’eau,
évitant ainsi la macération.
• Imperméables à l’eau et aux bactéries
• Maintiennent une humidité minimale indispensable.
• Adhérents à la peau saine mais pas à la plaie
• Utilisés pour recouvrir un autre pansement
• Transparents (contrôle visuel de la plaie)
• souples
 Ils sont contre-indiqués
pour les plaies infectées
Et exsudatives
– Les hydrogels
• Gels contenant plus de 80% d’eau
• Utilisation sur des plaies sèches (nécrose noire ou
jaune)
• Nécessitent un pansement secondaire hydrocolloïde
ou en polyuréthane.
• Changement du pansement tous les 2 à 3 jours
– Les tulles ou interfaces
• Les plus anciens sont les tulles gras, antibiotulles,
corticotulles
• Les plus récents sont imprégnés de substances grasses,
neutres, hypoallergéniques comme la vaseline ou la
paraffine
• Utilisés pour la phase de bourgeonnement et
d’épidermisation
• Application directe sur la plaie, recouvert d’un pansement
secondaire
• Inconvénients :
–
–
–
–
–
Peu absorbants
Adhère à la plaie
Bourgeonnement au travers des mailles
donc risque d’arrachage des bourgeons
Naissants
• Changement journalier
• III. Les autres pansements
– Pansements au charbon
• Contient une couche de charbon et des métaux
(cuivre, argent)
• Permet un drainage des bactéries
• Non adhérents à la plaie
• Indications
–
–
–
–
Phase de détersion
Plaies infectées
Plaies malodorantes
Réduit les exsudats modérés
La cicatrisation dirigée en milieu
humide
• Le principe :
– maintenir l’exsudat séreux (lymphocytes T, polynucléaires)
– dans un milieu chaud et humide (développement d’une flore
bactérienne gram – favorable à la cicatrisation par stimulation des
polynucléaires macrophages)
• ce qui favorise le processus de cicatrisation
naturel.
Le traitement de la rougeur
persistante
• Supprimer la pression en changeant de
position toutes les 2 à 3 heures
• Si abrasion cutanée, utiliser un pansement
hydrocoloïde transparent
• Ne plus faire d’effleurage à ce stade car
les tissus ischémiques se lèsent d’avantage
Le traitement de la phlyctène
• Maintenir le contenu de la phlyctène et recouvrir
d’un pansement hydrocoloïde transparent
Ou
• Évacuer le contenu de la phlyctène et appliquer un
pansement hydrocoloïde opaque
• Si la phlyctène est noire, il faut découper le toit de
la phlyctène pour faire apparaître la plaque de
nécrose, et poser un hydrocoloïde opaque.
Traitement de la nécrose sèche
• Ramollir la nécrose grâce à un hydrogel dont le
pouvoir hydratant est très élevé.
• Il est appliqué après un nettoyage local minutieux
au sérum physiologique
• Il faut protéger avec une pâte à l’eau des berges de
la plaies
• La plaies recouverte d’un pansement occlusif ou
d’une plaque d’hydrocoloïde n’est refaite que tous
es 3 à 4 jours.
Traitement de la nécrose humide
• Une phase de détersion très longue, pour
séparer les tissus sains des tissus morts
– Élimination mécanique de la plaque de nécrose
en commençant par l’intérieur de la plaie
– Utilisation de pansements à base d’alginate de
calcium ou d’hydrocellulaire que l’on laisse en
place jusqu’à saturation.(2 à 3 jours)
La phase de bourgeonnement
exsudatif
• Utilisation après nettoyage au sérum
physiologique de pansement hydrocoloïde
ou hydrocellulaire pour favoriser la
cicatrisation en milieu humide.
Favorise la régénération cellulaire
….Le meilleur rempart contre les
escarres
…..C’est la prévention