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Groupe de travail ARCO
-> Groupe de travail infirmier: Analyse de
pratiques.
-> Equipes des réanimations des C.H. de :
- Angoulême.
- Limoges.
- Orléans.
-> Session infirmière de février 2012 à février
2014.
Cheminement du projet.
→ DV :
Pratique anxiogène?
→ Réalisation d'une enquête de pratiques.
- Multicentrique.
Maîtrise de la technique
- Population visée : IDE de réanimation.
- Tout niveau d'expérience.
→ Résultat.
Contexte de l'enquête.

DV : Traitement des hypoxémies sévères liées au S.D.R.A.

Peu coûteuse.

Simple à mettre en œuvre.
NEANMOINS...
 Grande hétérogénéité des pratiques.
 Complications cutanées peu étudiées.
 Thérapie amenée à être de plus en plus utilisée.
Etude PROSEVA (2013)
S.D.R.A., définition de la S.R.L.F.*

I.R.A.

Infiltrats pulmonaires bilatéraux. (RxP).

POG normale.

PaO² / FiO² < 200 mm Hg.
* Recommandations d'experts,
2005.
Critères de gravité du S.D.R.A.*

PaO² / FiO² < 150 mm Hg.

Insuffisance circulatoire persistante.

Acidose métabolique.
* Recommandations d'experts,
2005.
Escarres en réanimation :
Quelques chiffres....

Prévalence: 22,6%. ANAES, Conférence de consensus, 2001(4).
→ DV versus DD

Kopterides : Risque relatif 1,49 . 2009 (8)

Gattinoni : 36% vs 27,5% . 2001 (5)

Guérin : Augmentation de l'incidence de 19%. 2004 (6)
Problématique.



DV = Technique de soin courante en
réanimation.
Pourvoyeuse d'escarres mais quid des
pratiques ?
Peu d'études sur ce sujet.
Objectifs.

Dresser un état des lieux des pratiques
paramédicales concernant le positionnement du
malade.

Décrire les complications cutanées.

Estimer leurs fréquences.

Identifier des facteurs de risque propre au
patient.
Population concernée.

Tout patient positionné en DV.

Age > 18 ans.

Pas d'opposition connue à l'étude.
Cahier d'observations.
→ 3 phases.



Préparation avant le
retournement.
Soins pendant la
séance du DV.
Observations après
le retournement en
DD.
! Un cahier de recueil par séance de
DV !
1ère phase : Avant retournement.

Données diverses.

→ Age.
Données cliniques et
biologiques.
→ Poids.
→ Taille.

→ IGS 2.


Date, heure, durée du
DV.
Soins d'hygiène et de
confort réalisés.
Matériels employés.
Données cliniques et biologiques.

Etat neurologique:
- Sédation/Curarisation
- Cotation Ramsay/RASS.

Etat hémodynamique:
-
Pression arterielle au retournement.
-
Administration/posologie de catécholamine(s).

Etat respiratoire: PaO²/FiO².
Fonction hépatique:
- Bilirubinémie.
Fonction rénale:
- Hémodialyse/Hémodiafiltration ?
- Créatininémie.
Etat hématologique:
- Hémoglobinémie.
- Plaquettes.
Etat métabolique:
- Glycémie maximale
des 24 dernières
heures.
- Sepsis supposé ou
avéré.
- Lactatémie.
2ème phase : Matériels.

Le type de matelas utilisé :
- A air.
- Anti escarres.
- A eau.
- Classique.
- Autres.
 Protections cutanées :
→ Divers.
→ Coussins.
- Oreillers.
- Microbilles.
- Bouées à air.
- Mémoire de forme.
- Huile de massage.
- Gélatine.
→ Pansements.
- Hydrocolloïdes.
- Hydrocellulaires.
2ième phase bis : Techniques de soins.

L'installation initiale du
patient :
 Les soins d'hygiène réalisés
avant et durant le DV :
- Yeux.
- Position proclive ou non.
- Nez.
- Bouche.
- Produits utilisés.
- Fréquence.
- Position du nageur.
- Sonde.
- Tête dans le vide.
 Les soins de confort
réalisés avant et durant le
DV :
- Billots.
- Prévention d'escarres
Comment
Quand
- Changement de positions
Quoi
3 ième phase : Observations post DV.

Apparition d'escarres:
- Stade.
- Localisation.

Apparition d'œdèmes:
- Localisation.

Autres complications :
- Localisation.
Echelle d'évaluation fournie en
annexe du dossier.
Tableau 1. Classification des stades de l’escarre du National Pressure Ulcer Advisory
Panel (NPUAP ; 1998, www.npuap.org).
Stade I : Le premier stade est une altération observable d’une peau intacte, liée à la pression et
se manifestant par une modification d'une ou de plusieurs des caractéristiques suivantes
en comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatérale : température
de la peau (chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ou
sensibilité (douleur, démangeaisons). Chez les personnes à la peau claire, l’escarre
apparaît comme une rougeur persistante localisée, alors que chez les personnes à la
peau pigmentée, l’escarre peut être d’une teinte rouge, bleue ou violacée persistante.
Stade II : Perte d’une partie de l’épaisseur de la peau; cette perte touche l'épiderme, le derme
ou
les deux. L’escarre est superficielle et se présente cliniquement comme une abrasion,
une phlyctène ou une ulcération peu profonde.
Stade III : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec altération ou nécrose du tissu sous-cutané
; celleci
peut s’étendre jusqu'au fascia, mais pas au-delà. L’escarre se présente cliniquement
comme une ulcération profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants.
Stade IV : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou
atteinte
des muscles, des os, ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des
articulations).
Un envahissement et des fistules peuvent être associés au stade IV de l’escarre.
Bilan après 9 mois...

Un constat :
- Peu d'inclusions....
- 30 patients.
- 85 séances de décubitus ventral.
RESULTATS PRELIMINAIRES
Statistiques descriptives.
Age :
Poids :
→ Moyen : 60 ans.
→ Moyen : 83,2 kgs.
→ 22 à 86 ans.
→ 43,6 à 295 kgs.
→ Médiane : 57,5
Population
hétérogène.
P/F :
→ Moyen : 90.
→ Médiane : 72.
Majorité de SDRA graves ?
→ Sexe :
Femme : 40,74%
Homme : 59,25%
→ Hémodynamique :
Moyenne: 130/63 (83)
Médiane : 129/62 (81)
→ Noradrénaline :
48%
→ Catécholamines :
47%
Dobutamine :
2,5%
Durée prévisionnelle = Durée effective ?

Durée prévue :
Durée réalisée :
→ 0 à 6 heures :
2,35%
PROSEVA?
→ 6 à 12 heures :
14,11%
→ 12 à 18 heures :
56,48%
 Durée réalisée :
→ 18 à 24 heures :
→ 16 heures +/- 1h.
11,76%
→ ND : 15,29%
37,64%
→ 16 heures:49,41%
Histogramme
→ Durée previsionnelle
40
35
30
25
20
ND (n=10)
15
10
5
0
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Durée prévue.
→ Durée réalisée
Histogramme
25
20
ND (n=13)
15
10
5
0
0
5
10
15
20
Durée réalisée.
25
Etat clinique et prévention infirmière.
Catécholamines Infection en
cours de
→ 47%
traitement :
→ 67%
Sédation :
Curarisation :
→ 100%
→ 88,23%
Epuration
extra-rénale :
→ 6,66%
Postition
proclive :
→ 84%
Utilisation des matelas.
Nombre
Pourcentage
Air pression alternée
51
66,234
Air pression constante
10
12,987
Anti-escarre mémoire de
forme
5
6,494
Anti-escarre plots en
mousse
9
11,688
Normal
2
2,597
77
100,000
Total
Prévention d'escarre, produits et fréquence.
Distribution en fréquence pour Produits utilisés prévention escarres pendant DV
Nombre
Pourcentage
Huile de massage
27
36,000
Huile de massage+biafine
1
1,333
Huile de massage+lait pour le corps
1
1,333
ND
1
1,333
Sanyrène
45
60,000
Total
75
100,000
Distribution en fréquence pour Fréquence des préventions d'escarres
Nombre
Pourcentage
/2h00
38
50,000
/2h00 ou 4h00
2
2,632
/3H00
3
3,947
/4h00
28
36,842
/5h00
1
1,316
/6h00
2
2,632
/8h00
1
1,316
ND
1
1,316
76
100,000
Total
Prévention d'escarres :
Changements de position de tête.
Nombre
Pourcentage
n
d
Non
4
5,263
4
5,263
Oui
68
89,474
Total
76
100,00
Distribution en fréquence pour Fréquence.4
Nombre
Pourcentage
→ Fréquence :
/2h : 69%
/4h : 14%
/12h00
1
1,471
/2h00
47
69,118
/3h00
2
2,941
/4h00
10
14,706
/6h00
5
7,353
/8h00
2
2,941
ND
1
1,471
68
100,000
Total
Prévention d'escarres : Changements
de position de thorax/abdomen.
Nombre
Pourcentage
n
d
Non
5
6,579
60
78,947
Oui
11
14,474
Total
76
100,00
Prévention d'escarres : Changements
de position de bassin.
Nombre
Pourcentage
n
d
Non
5
6,494
54
70,130
Oui
18
23,377
Total
77
100,00
Prévention d'escarres : Changements
de position de thorax/abdomen.
Nombre
Pourcentage
n
d
Non
5
6,579
60
78,947
Oui
11
14,474
Total
76
100,00
Prévention d'escarres : Changements
de position de bassin.
Nombre
Pourcentage
n
d
Non
5
6,494
54
70,130
Oui
18
23,377
Total
77
100,00
Soins de bouche pendant DV.
Nombre
Pourcentage
n
d
Non
1
1,316
23
30,263
Oui
52
68,421
Total
76
100,00
Distribution en fréquence pour Produits utilisés.4
Nombre
Pourcentage
→ Fréquence :
/4h : 45%
/8h : 19,608%
aspiration salivaire
1
1,923
beta ORL
2
3,846
bétadine ORL
1
1,923
bicar+fungizone
3
5,769
Eau
1
1,923
eau et Eludril
2
3,846
Eau/ELUDRIL
1
1,923
35
67,308
Eludril + bicar
1
1,923
Eludril + serum phy
1
1,923
Eludril+beta ORL
2
3,846
ND
1
1,923
paroex
1
1,923
52
100,000
Eludril
Total
Apparition d'escarres : Nez.
Nombre
Pourcentage
n
d
Non
2
2,597
68
88,312
Oui
7
9,091
Total
77
100,00
→ Stade 1 :
- 4 soit 57 %
Apparition d'escarres : Menton.
Nombre
Pourcentage
n
d
Non
2
2,597
68
88,312
Oui
7
9,091
Total
77
100,00
→ Stade 2 :
- 3 soit 42%
→ Stade 3 :
- 1 soit 14%
Apparition d'escarres : Lèvres.
Nombre
Pourcentage
n
d
Non
1
1,299
66
85,714
Oui
10
12,987
Total
77
100,00
→ Stade 1 :
- 2 soit 20%
→ Stade 2 :
- 3 soit 30%
Apparition d'escarres : Thorax.
Nombre
Pourcentage
n
d
Non
1
1,299
64
85,117
Oui
12
15,584
Total
77
100,00
→ Stade 1 :
- 4 soit 33%
→ Stade 2 :
- 4 soit 33%
Apparition d'escarres : Verge.
Nombre
Pourcentage
n
d
Non
1
1,299
71
75,325
Oui
5
6,494
Total
77
100,00
→ Stade 2 :
- 3 soit 60%
Apparition d'escarres : Genoux.
Nombre
Pourcentage
n
d
Non
1
1,299
58
92,208
Oui
18
23,377
Total
77
100,00
→ Stade 1 :
- 11 soit 68%
→ Stade 2 :
- 4 soit 25%
Apparition d'escarres : Tibias.
Nombre
Pourcentage
n
d
Non
1
1,299
67
87,013
Oui
9
11,688
77
100,00
→ Stade 1 :
- 6 soit 66%
→ Stade 2 :
- 3 soit 33%
Apparition d'oedèmes
→ Paupières :
→ Lèvres :
→ Visage :
68%
36%
36%
→ Vulve :
→ Verge :
10%
5%
Escarres : Synthèse.
Fréquence d'apparition d'escarre :
Apparition
Nombre
Pourcentage
Oui
40
51,948
Non
37
48,052
Total
77
100,000
→ Apparition d'au moins 1
escarre de stade 1 durant
la séance : 48%
Répartition des stades d'escarres :
Stade
Nombre
Pourcentage
1
16
48,485
2
11
33,333
3
1
3,030
→ Dans 36% des cas,
l'escarre la plus grave est de
stade 2 voire 3.
La suite...
POURSUITE DES INCLUSIONS
100 A 200 PATIENTS
Références bibliographiques.
→ Proseva Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress
syndrome.
N Engl J Med. (2013)
→ Recommandations d’Experts de la Société de Réanimation de Langue
Française. Prise en charge ventilatoire du syndrome de détresse respiratoire
aiguë de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclu).
Réanimation (2005) ;14:313-322.
→ A.N.A.E.S. Prévention et traitement de l'escarre de l'adulte et du sujet âgé,
Conférence de consensus. (2001)
→ Kopterides P. Prone positioning in hypoxemic respiratory failure: metaanalysis of randomized controlled trials.
J Crit Care. (2009) ; 24(1):89-100.
→ Guerin C. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute
respiratory failure: a randomized controlled trial.
JAMA. (2004) ; 292(19):2379-87.
→ Gattinoni L. Prone-Supine Study Group. Effect of prone positioning on the
survival of patients with acute respiratory failure.
N Engl J Med.(2001) ;3 45(8):568-73.
MERCI DE VOTRE ATTENTION