Transcript Escarre et soins le point de vue d`un soignant 24 nov 2010

Escarre et soins
le point de vue d’un soignant
Prendre soin de la personne porteuse d’escarre
P.MOULIN, cadre de santé,novembre 2010
I- DEFINITION

L ’escarre est une lésion localisée de la peau et des tissus sous-cutanés d ’origine
ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les
saillies osseuses

Une escarre résulte de la conjonction de facteurs mécaniques:

la pression,facteur déterminant, diminue ou interromps la micro circulation cutanée
le cisaillement phénomène de glissement des couches cutanées les unes sur les
autres,c ’est une pression oblique provoquant un étirement et une réduction du
calibre des vaisseaux
les frottements et l ’étirement de la peau

 l’escarre est « une plaie de pression »




L’escarre est une maladie,une complication : l’escarre ne doit pas être considérée
comme une plaie ordinaire,elle est l’expression localisée d’ un contexte général qui
doit déboucher sur des thérapeutiques complémentaires.
Selon la situation 3 types de lésions :



L’escarre accidentelle
L’escarre neurologique
L’escarre plurifactorielle
Les stades de l’escarre
Stade I : l’érythème
plaque rouge dont la périphérie
peut-être oedémateuse,souvent
douloureuse
Stade II: phlyctène et
abrasion cutanée
entourée d’un bourrelet
oedémateux avec aspect de petits
épanchements hémorragiques et
d’exsudat
Les stades de l’escarre
Stade III : nécrose
plaque noire,touchant
les tissus sous-cutanés
s’étendant en
profondeur.
Stade IV : ulcération
atteinte extensive atteignant le
muscle,l’os avec perte de
substance
II- EPIDEMIOLOGIE
une prévalence d’environ 10% dans les hôpitaux
(Hollande,U.K.,USA,France).
 La majorité des escarres se constituent au cours d’une hospitalisation
(70% dans les 10 premiers jours.)
 3 à 6% des personnes hospitalisées développent des escarres.
 Des variations en fonction des populations ciblées,des populations à
risque :





Les personnes âgées : 85% des personnes atteintes d’escarre sont
des personnes âgées.La prévalence est  à 12,5% en établissements
de soins pour personnes âgées.
Les blessés médullaires : 30 % sont porteurs d’escarre à l’entrée en
service de rééducation et 85% contracteront un escarre dans leur vie.
Dans 40% des cas la pathologie initiale est neurologique
(AVC,démence,…)
En réanimation, 22,6% des patients sont porteurs d’escarre.
II - EPIDEMIOLOGIE
•
- De grandes variations des taux de prévalence selon les études : en CS entre 5 et
23%,en USLD taux le plus souvent inférieur à 10%, en SSR prévalence plus élevée
qu'en CS et USLD, en EHPAD prévalence variant entre 2 et 23%,à domicile une étude
réalisée par PERSE rapporte une prévalence de 4%
•
- l'incidence des escarres chez les patients âgées varie entre 1,2 et 15%avec une
moyenne entre 4-5% ( chiffre plus élevé en orthopédie autour de 40%)
•
Enquête Sentinel (12ème conférence Plaies et cicatrisation)La population d’étude était
âgée en moyenne de 80,5 ± 10,5 ans et comptait 64 % de femmes ; 58 % des patients
étaient suivis à domicile, 25 % avaient une démence et 21 % une séquelle d’accident
vasculaire cérébral. Une incidence d’escarre de près de 4,6 %, sur un mois,
•
enquête nationale 2004 :
•
 n = 3314 patients porteurs d’escarre/37 307 patients soit une prévalence de 8,8%
•
 localisation : sacrum 42% talons 37,9%
•
 stade I =31,1% stade II = 36,1% stade III = 18,9% stade IV = 13,9%
Les enjeux
 La santé du patient : par sa morbidité l’escarre va
ralentir la guérison d’autres pathologies.Portes d’entrée des
infections nosocomiales,l’escarre peut tuer.
 Le confort du patient :
source de douleur l’escarre
altère la qualité de vie du patient,entraîne un retard dans la
rééducation fonctionnelle et freine la réinsertion sociale.
 L’économie de la santé : le coût de l’escarre est
élevé,l’allongement de la durée d’hospitalisation , le traitement
lui-même engendre des surcoûtsde centaines de milliers de
francs.
LA PREVENTION
Cibler la population à risque de
développer des escarres
Déceler rapidement la fragilité
Une concertation pluri-professionnelle
1) L’évaluation du risque
 A) les facteurs de risques:

Ils sont nombreux…facteurs extrinsèques
(pression…),facteurs intrinsèques ( l’âge,l’état
physiologique générale, …)

L’immobilisation : tout patient immobilisé,dans
l’incapacité de se mobiliser seul .

Les pathologies neurologiques : atteintes de la
motricité aggravant les effets des contraintes
mécaniques,troubles de la sensibilité altèrent la
perception de la douleur,de l’inconfort.
La dénutrition : les malades dénutris,déshydratés sont
sujetsd’évaluation
fragiles.
• B) les des
échelles
:

L’utilisation d’une échelle,quelle qu’elle soit, doit permettre de
définir la stratégie thérapeutique,elle doit être utilisée lors de la prise en
charge initiale et reprise lors des modifications de l’état du patient
Les principales échelles de risque

Les échelles anglo-saxonnes:




Norton simplicité et rapidité d'exécution
Watterloo variation dans la valeur des items, ++les facteurs
intrinsèques, Valorisation de l'âge, + classement par catégorie
Braden utilisée ++, simplicité. score très corrélé aux facteurs
extrinsèques.
Les échelles francophones:
échelle des Peupliers, échelle d'Angers
(MPR), échelle de Genève (réanimation)

●
Fiabilité et validité?
Sensibilité et spécificité des échelles variables, peu
d'études de validation.Clarté et simplicité, bonne reproductibilité:
échelle de Braden? (HAS)
L’actimat
Dispositif d’analyse du comportement
moteur du patient alité
L'actimétrie = mesure objective de l'activité;
le systéme actimétrique ACTIMAT mesure en
continu le comportement moteur d'un patient au lit
 mesurer les risques liés à une
immobilisation.
Composition: - nappe de détection souple
qui se pose sur le matelas clinique
- une interface/scanner électronique
brévetée
- un logiciel d'analyse
Actimat en 3 étapes
1- le systéme enregistre et mesure
2- le système analyse l'historique des enregistrements
3- le système préconise un type de support d'aide à la prévention des escarres
Quelle stratégie de prévention
•
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•
Détermination d’une stratégie de prévention selon 3 axes:
1. Agir sur les phénomènes mécaniques ( diminuer la pression au niveau des
points d’appui, éviter les forces de friction,de cisaillement) :
mobilisation
positionnements
matériel d’aide
2. Maintenir l’intégrité de la peau
observation
hygiène
effleurages
3. Maintenir ou rétablir un bon état nutritionnel
évaluation
surveillance alimentation / hydratation
 A) Installation,mobilisation:

assurer une décharge des points d’appui à risque

Les changements de position,la mobilisation et le maintien
d’un niveau d’activité sont essentiels
 B) les soins d ’hygiène :
la toilette quotidienne est
recommandée.Il est indispensable de prendre soin du
revêtement cutané,il s ’agit de maintenir une peau propre et
sèche.
 C) la lutte contre l ’incontinence: la prise en charge
de l ’incontinence permet de limiter les effets délétères de
l ’urine,des selles sur la peau.Réfléchir en équipe pour
déterminer l ’origine de l ’incontinence et décider d ’un
appareillage palliatif.
 D) la nutrition :





Peser et évaluer les apports
alimentaires pour dépister la
malnutrition
Corriger les déficits par la
complémentation en
protéines,vitamines et oligoéléments.
Surveillance et suivi du
comportement alimentaire
Assurer les soins d ’hygiène
de la cavité buccale
La collaboration des
différents partenaires est
nécessaire
(médecin,diététicienne,aidesoignante…)
 E) information et éducation :
- les soignants doivent encourager le patient à se mobiliser
et à participer à la prévention.

L ’information et l ’éducation du patient et de son
entourage est souhaitable chaque fois que
nécessaire.Apprendre à se tourner seul à
surveiller les points d ’appui…
Les supports d ’aide à la prévention
 Attention au support inadapté soit trop dur soit trop mou
 Classification selon 3 concepts (proposition conférence consensus ANAES ) des

●

●

●
dispositifs d ’aide
Les supports statiques:
une répartition des charges sur une surface accrue d ’où une
diminution de la pression d ’interface entre la peau et le support.
Les supports dynamiques à pression alternée :
la variation cyclique de la charge appliquée sur une même
surface
cutanée permettant d ’aménager des périodes de
dépressions relatives
Les supports dynamiques à pression constante:
basse pression par perte d’air réalisant une aérosuspension.
Les supports statiques :
matelas coussins à mousse,surmatelas à air...
Les supports dynamiques :
matelas,sur-matelas à air à
pression alternée
et auto-régulée.
S’agit-il d’un matelas d’air ou d’un sur-matelas? Dimensions des cellules?
- matelas = entre 15/21 cm dont épaisseur active supérieure à 15cm
- sur-matelas = entre 5/15 cm donc épaisseur active inférieure à 15cm
Le sur-matelas à basses pressions
 Une housse
 Un matelas en mousse
 Des cellules
 Un câblage et des
connections
 Un compresseur
Comment fonctionnent-ils?
•
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•
•
•
-
Le support gonflé à l’aide d’un moteur (compresseur/turbine).
Un système de raccordement entre moteur et support.
Le système automatique de régulation/ le système manuel.
Mode dynamique /mode statique.
Éléments techniques du choix:
la matière/la constitution du support
Le mode gonflage
La commande CPR
Les fonctions supplémentaires éventuelles
Les coussins
Sur un coussin pneumatique a été inséré
un systéme de détection électronique( signal sonore et visuel)
permettent de préveir les risques de talonnement

Plate-forme XSENSOR : ces capteurs peuvent indiquer tous les points de
contact avec le corps d'une personne
Une évaluation personnalisée du niveau de risque est nécessaire
échelle d'évaluation
risque faible / risque moyen
haut risque / trés haut risque
supports statiques
supports à air dynamique
LA PRISE EN CHARGE DE
L ’ESCARRE CONSTITUEE
 Le traitement de l ’escarre constituée relève
de la prescription médicale.Cependant
l ’infirmière est très impliquée dans la gestion
de cette pathologie.
 Sa gestion ne serait être réductible à la
réalisation d ’un pansement.
 Prendre en compte la personne soignée dans
sa globalité et son individualité et comprendre
l ’escarre comme une pathologie multifactorielle conditionnent l ’efficacité des soins.
1) l ’évaluation et la caractérisation de la plaie :
localisation,stade,taille,lit de la plaie,exsudat,zone de
décollement état cutané périphérique.
2)Déterminer et mettre en œuvre une stratégie de
soins adéquate à la nature de la plaie


déterminer le type de support le plus approprié pour
une répartition optimale des pressions
décider du traitement de la plaie : assurer le
débridement de la plaie (élimination des tissus
nécrotiques) si nécessaire et une cicatrisation dirigée
en maintenant un milieu humide
 principe de la cicatrisation en milieu humide: le
principe est de maintenir sur la plaie l’exsudat séreux.
Celui-ci possède des composants favorisant la
détersion auto lytique et la cicatrisation en respectant
les phases du bactériocycle.
FAMILLES DE PANSEMENTS
QUELS PANSEMENTS POUR QUELLES PLAIES ?
LE PANSEMENT IDEAL
 Crée un micro-climat qui favorise la







cicatrisation :
humide et perméable aux échanges gazeux
Enlève l’exsudat en excès et les composants
toxiques
Augmente la température au niveau de la
plaie
Imperméable aux liquides, barrière aux
bactéries
Non adhérent à la plaie et sans perte de
particules
Peut être changé sans endommager la plaie
Conformable et stérile
Les hydrocolloïdes






: algoplaque, comfeel, duoderm…
Composition : la couche interne absorbante composée de CMC
noyée dans une masse adhésive, la couche externe film
semi-perméable mousse de polyuréthane assurant l’occlusion
et évitant les contaminations.
Mode d’action : au contact des exsudats l’hydrocolloÏde se gonfle
et se transforme en gel, maintient un milieu humide au niveau de
la plaie, le cycle bactérien de l’escarre est respecté et les cellules
se multiplient. Les hydrocolloïdes optimisent l’action cicatrisante.
Formes et produits : existe en plaque de taille et d’épaisseur
variables (extra-mince), en pâte pour les plaies cavitaires.Des formes « anatomiques » mieux adaptées à
certaines localisations( talon, sacrum),des formes renforcées pour une meilleure adhérence.
Indication : peut être utilisé à tous les stades de l’évolution de la plaie.
Avantages : le changement de pansement s’opère à saturation variant de quelques jours à une
semaine,en aucun cas ne doit être changé tous les jours,non douloureux au renouvellement car adhére à
la peau périphérique et pas à la plaie, un soin simplifié.
Inconvénients : en se délitant produit une odeur nauséabonde,des écoulements parfois, une macération
périphérique peut s’observer si l’exsudat est important, des rougeurs autour de la plaie témoin d’irritation,
parfois liées à des changements trop fréquents.
Les hydrogels :






askina gel, duoderm hydrogel, purilon, hydrosorb…
Composition : ce sont des polyméres insolubles, contenant 80% d’eau ,du propyléne glycol utilisé comme
conservateur, un agent absorbant, un agent gélifiant (CMC par exemple).
Mode d’action : ils apportent de l’eau au niveau des plaies, l’hydrogel va ramollir la nécrose, stimule le
processus de détersion auto lytique naturelle
Les formes et produits : hydrogels en plaque peu utlisés, en tube gel, en compresses imprégnées.
Indication: traiter les plaies sèches, nécrotiques pour la détersion et la cicatrisation (escarres, ulcères de
jambe).L’hydrogel peut être utilisé dans le traitement de moignon d’amputation.
Avantages : conformable, épouse les contours de la plaie,n’attaque pas la peau saine(aucune propriété
enzymatique), très bonne tolérance aucun cas d’eczéma de contact rapporté et utilisation très large.
Inconvénients: très peu de pouvoir absorbant, une utilisation prolongée peut provoquer une macération
périphérique.
Les hydrocellulaires:
allevyn, biatain, combiderm,
transorbant…






Composition : 1 couche interne : face micro perforée en polyuréthane, recouverte ou non d’un adhésif
acrylique en émulsion 1 couche centrale : mousse de polyuréthane, 1 couche externe : film de
polyuréthane. Formes cavitaires particules de polyuréthane enveloppées dans un film alvéolé de
polystyrène/éthyl vinyl acétat.
Mode d’action :Capacité d'absorption élevée (10 fois son poids), par capillarité et au sein de la structure
moléculaire, assure un contrôle des exsudats en maintenant un milieu humide.
Indication: les plaies exsudat ives en fin
de détersion
Formes et produits: plaque,forme cavitaire,
forme « anatomique », adhésif non adhésif
indispensable dés que la peau péri lésionnelle est
endommagée,fragile(ulcère de jambe).
Avantages : très confortables,ne se délitent pas
au contact des exsudats (pas d’écoulement,pas
de mauvaises odeurs),pas de macération.Indolore
à l’ablation du pansement, respecte les bourgeons
néo formés et la peau saine.
Inconvénients: nécessité d’un pansement
secondaire pour les formes non adhésives.
Les Alginates et
les hydrofibres






: askina sorb,algosteril, urgosorb, aquacel,…
Composition: les alginates sont des polysaccharides naturels extraits d’algues brunes.Il existe également
des pansements associant alginate et CMC. Les hydrofibres sont des fibres non tissées d’hydrocolloïde
pur (CMC de Na).
Mode d’action : au contact des exsudats, les fibres d’alginates libèrent leurs ions calcium et fixent les ions
sodium,formation d’un gel maintenant un milieu humide.Propriété hémostatique des alginates par activation
des plaquettes et de certains facteurs de la coagulation. Le polymère hydraté se transforme aussi en un gel
cohésif.
Indication : les propriété d’absorption de ces deux types de pansements sont particulièrement appropriées
dans la phase de détersion des plaies exsudat ives.,ils peuvent être utilisés sur des plaies infectées.
Formes et produits: compresses, mèches
( plaies creusées) de taille variable
Avantages : pansements très absorbants,non adhésifs
et utilisables pour les palies infectées.Le gel produit par
réaction assure un milieu humide et un retrait non
traumatique pour le tissu néoformé et non douloureux
pour le patient.Ils évitent les phénomènes de macération.
Aucune réaction de sensibilisation ou d’allergie n’a été
rapportée.
Inconvénients :la fréquence du renouvellement du
pansement peut-être quotidienne.L’alginate à tendance
à sécher sur les plaies peu exsudat ives.
Pansements au charbon, à l’argent
:
actisorbplus, carboflex, carbonet…
Pansements au charbon

Composition : une couche de charbon est associée à un pansement absorbant (fibre coton,enveloppe
non-tissé)

Mode d’action : le charbon absorbe les endo et exotoxines et autres produits de dégradation libérés in
situ.

Formes et produits :compresses de taille variable, actisorb plus contient aussi de l’argent

Indication : pansement pour les plaies en phase de détersion malodorantes (plaies cancéreuses),peuvent
recouvrir les plaies infectées.
Pansements à l’argent

Composition : distinguer pansements qui contiennent
de l’argent isolé de les produits à base de sulfadiazine
d’argent (flammazine)L’acticoat est un pansement à
base d’argent nanocristallin qui libère sur la plaie des
ions d’argent de façon prolongée.

Mode d’action : l’argent est « antibactérien » à large
spectre,action variable selon la quantité d’argent
libérée.une action anti-inflammatoire.

Indication : sur les plaies à risque d’infection ou
infectées.
 Identifier et analyser la douleur :
circonstances de survenues,intensité(la douleur
n ’est pas nécessairement en rapport avec la taille de
l ’escarre) et mettre en œuvre l ’analgésie prescrite.
 Prendre en compte la nutrition :les besoins
nutritionnels des patients atteints d ’escarre doivent
tendre à la couverture du besoin énergétique majoré
par un syndrome d ’hypermatabolisme (hyper
catabolisme protidique et fuite de protéines par la
plaie)
3) l ’évaluation et le suivi du traitement mis en
œuvre :régulière permettra de suivre l ’évolution de la cicatrisation et
de savoir s ’il est nécessaire de changer de thérapeutique

phase de détersion

phase de granulation

phase de réépidermisation
 Colonisation et infection : il faut
réduire le risque infectieux et favoriser la
cicatrisation par la lavage des mains,le
nettoyage de la plaie et le débridement
 Tous les escarres sont colonisés.Il n ’est donc
pas nécessaire d ’utiliser des antibiotiques ou
des antiseptiques locaux
L’escarre n’est pas une fatalité
 Le traitement de l ’escarre est un travail
d ’équipe pluri disciplinaire, il implique :




des connaissances actualisées
une continuité de soins
une collaboration entre les différents
intervenants
et …de la motivation