Transcript IIA

INVAGINATION INTESTINALE AIGUE(IIA)
Définition
Occlusion par obstruction de l’intestin qui se téléscope,
s’invagine en doigt de gant dans lui même réalisant un
boudin d ’invagination. C’est le segment d’amont qui pénètre
dans le segment d ’aval.
Etio pathogenie
2types:
- IIA secondaires: rares, secondaires à une lésion
pariétale( diverticule de Meckel, polype, lymphosarcome
de la valvule iléo- caecale, purpura rhumatoide)
- IIA primitives: plus fréquentes, entre 3 mois et 3
ans, après une infection virale , siègent à la jonction iléocaecale.
L’incidence est de 3 à 6 pour 1000 enfants vivants de
moins de 3 ans. 64 % des invaginations surviennent avant
l’âge de 1 an.
Clinique
Caractéristique, souvent un garçon de 3 à 30 mois, en
bonne santé:
- survenue brutale de douleurs abdominales,
paroxystiques avec pâleur, durant 15 à 30 minutes
- refus de biberon puis secondairement
vomissements
- plus tardivement rectorragies
L ’examen clinique est peu contributif : parfois
palpation du boudin et présence de sang dans les selles
au toucher rectal
Examens paracliniques:
- ASP: image directe du boudin sous forme d’une opacité sous hépatique.
Signes indirects: disparition de la clarté du caecum en FID
Pneumo-péritoine qui contre indique le LB
confirme l’état occlusif.
Un ASP normal n’élimine pas le diagnostic d’une IIA et il faut :
-Echographie: aspect typique du boudin sous forme d’une image en cible
ou en cocarde en coupe transversale (segment receveur) et une zone
centrale hyper-échogène (interfaces des segments invaginé). Aspect en
sanduich en coupe longitudinale.
Etat vasculaire du boudin au Doppler couleur
IIA- LB
Contre-indiqué si épanchement péritonéal ou pneumo- péritoine chez
un enfant en mauvais état général.
Montre l’arrêt de progression au contact du boudin (souvent colon
gauche ou transverse.
Aspect en cocarde de face, de profil aspect en cupule, en croissant ou
en pince de homard.
Enfin permet de traiter l’invagination
Traitement: 1) Radiologique
-Le lavement baryté( LB) peut être poursuivi par la phase thérapeutique
de cet examen. Les images de boudin migrent par à- coups dans le sens
anti péristaltique au fur et à mesure que la pression hydrostatique du
lavement refoule le boudin. Il faut maintenir la pression pour obtenir
l’opacification de la valvule de Bauhin et surtout « l’inondation » du grêle;
critère de certitude de réduction.
-La réduction par insuflation d ’air: l’air insuflé dans le colon peut avoir
un rôle diagnostic et thérapeutique.
-La réduction hydrostatique: l’utilisation de l’eau en lavement sous
contrôle échographique a été proposé pour éviter l’irradiation des patients
2) Chirurgical
2 indications: lésions intestinales graves + doute de réduction de l’IIA.
Si récidive d’IIA chez un grand enfant, chirurgie (étiologie).
AG, voie d’abord en regard du boudin, désinvagination manuelle ou
résection intestinale si zone ischémique ou cause organique
Résultats
- Après LB, reprise immédiate du transit et de
l ’alimentation. Sortie dès J1. Après chirurgie
l ’hospitalisation est plus longue.
-Récidives d ’IIA possibles: 2 à 20 % , 1/3 en 24h et la
majorité 6 mois après le 1èr episode
Souvent pas de cause organique et moins fréquente après
chirurgie
Appendicite
contraste: pathologie bénigne mais aussi formes mettant en jeu le
pronostic vital.
Difficulté majeure = bon diagnostic à temps
Etiologie
Infection bactérienne avec atteinte de la muqueuse appendiculaire puis
des différentes tuniques de la paroi jusqu’à la nécrose qui entraîne une
perforation. Rôle d’une obsruction luminale par hyperplasie lymphoïde
ou par un stercolithe.
Prédisposition génétique dans certains cas surtout chez l’enfant avec
appendicite avant 6 ans.
Epidémiologie
A tout âge mais chez les enfants, souvent après 6 ans. La probabilité pour
un enfant (0- 15 ans): 0, 3 %, 100 fois plus faible ( 0- 2 ans), 10 fois plus
Formes cliniques en fonction de l ’âge
1/ Appendicite aiguë du grand enfant
Clinique:
- Signes fonctionnels: Douleur abdominale de la fosse iliaque
droite, fièvre modérée (37,5 à 38), signes d ’irritation péritonéale
(nausées, vomissements, parfois diarrhée) et parfois des signes urinaires.
- Examen clinique: à l ’inspection, signes fonction de la gravité
du tableau. Palpation+++ (douleur vive à la décompression, Blumberg).
Ce tableau s ’installe sur 24à 48h. Evoquer le diagnostic mais parfois
attendre, répéter l ’examen pour juger de l ’évolution et modification de
la palpation
Examens complémentaires:
imagerie
- Radio de l ’ASP: signes indirects: iléus secondaire, stercolithe
- Echo: épaississement des tuniques de l ’appendice, élimine
d ’autres causes, épanchement péritonéal.
- Biologie:
Numération formule sanguine: hyperleucocytose( neutrophiles)
Protéines de l ’inflammation : CRP (>5ng/ml)
2/ Appendicite de l ’enfant de moins de 4 ans
10 fois moins fréquente
clinique
Signes fonctionnels et généraux
Formes cliniques graves avec retentissement sur l ’état général.
La fièvre est quasi constante , souvent supérieure à 38°c.
La douleur abdominale est spontanée, avec refus alimentaire,
vomissement.
Examen clinique
inspection: Altération de l ’état général, pâleur, teint grisâtre, marbrure.
Palpation : météorisme, abdomen sensible, plus en FID.
Donc tableau clinique d ’une occlusion fébrile
Examens complémentaires
Imagerie
ASP: Niveaux hydro-aériques ou distension du gêle (iléus).
Echo: ++, Epanchement dans la FID.
Bio: hyperleucocytose (PN++)
Formes cliniques en fonction de la localisation
1- appendice retrocaecal
foyer inflammatoire au contact du psoas, irritation péritonéale moins
marquée (vomissements rares, signes d ’examen discrets en FID).
Signes d ’examen localisés à la fosse lombaire, parfois psoïtis (flexion
de la cuisse sur le bassin, extension forcée douleureuse).
2- appendice sous hépatique
Vomissements quasi-constants, mais signes cliniques max à
l ’hypochondre droit pouvant faire évoquer une atteinte vésiculaire
3- Appendice méso coeliaque
Tableau clinique occlusif par iléus réflexe dû à l ’irritation des anses au
contact de l ’appendice (occlusion fébrile). Signes bio et rx présents.
4- Appendice pelvien ou méso coeliaque bas
irritation du cul de sac de Douglas avec symptomatologie trompeuse:
signes urinaires irritatifs: (brûlures, impériosités mictionnelles) ou
signes digestifs: (ténesme, diarrhée) mais aussi signes orientant vers
une pathologie de l’appareil génital chez la fille pré- pubertaire.
Traitement
- Chirurgical par voie de Mac Burney classique( incision horizontale
en FID, dissociant les muscles jusqu’au péritoine) ou par
coelioscopie
- Antibiotithérapie complémentaire dont la durée et la voie
d ’administration sont fonctions du stade d’évolution de
l ’appendicite. Pour certains auteurs, 24 h si appendicite simple et 5
jours en iv si abcès ou perforation appendiculaire
- En général suites simples avec reprise du transit et et de la
réalimentation dans 48 h.
Cmplications post-opératoires
infectieuses:
-Abcès de paroi ( contamination pariétale par un appendice perforé ou
gangréné, soins locaux+/- évacuation d ’une collection purulente): 311%
- Abcès profond résiduel: confirmé par l’écho. Traitement médical par
antibiotiques pour 3 semaines, chirurgie dans quelques cas. (1 à 2 % )
Occlusion:
-Précoce, elle est associée à la persistance d ’un foyer infectieux
(exceptionnelle).
Des cas d’invagination post appendicectomuie ont été signalés.
- A l’inverse, les occlusions tardives sont le fait des bandes
fibreuses situées en regard de la voie d ’abord sont relativement
fréquentes (1/100) et peuvent survenir de nombreuses années après
l ’appendicectomie
Traitement médical par aspiration naso-gastrique et réa, chirurgical
dans le cas échéant
Appendicites compliquées
Abcès appendiculaire(50 % chez le jeune enfant)
= un des modes évolutifs après perforation de l ’appendice; la
diffusion de l ’infection est contenue par le grand épiploon et les
anses grêles aboutissant à la constitution d ’un abcès cloisonné de
la grande cavité abdominale.
Tableau occlusif fébrile avec signes d’irritation péritonéale.
Empâtement de la FID avec parfois perception d ’une véritable
masse
L ’écho fait le diagnostic: collection intra- péritonéale
Le traitement est chirurgical en association à l ’antibiothérapie par
voie intra veineuse.
Péritonite aiguë généralisée
Caractérisée par la diffusion du processus infectieux à l ’ensemble
de la cavité abdominale. Peut apparaître d ’emblée ou faire suite au
stade d ’abcès appendiculaire.
Signes généraux importants et examen physique évident: fièvre à
39°, diarrhées, vomissements avec une contracture abdominale
douleureuse
Peu d ’intérêts des examens complémentaires
Traitement chirurgical, réanimation hydro-électrolytiques, lavage
péritonéal et antibiothérapie à large spectre IV prolongée.