Transcript Les appendicites aigues

Introduction-définition
• Cest l inflammation aigue de lappendice vermiculaire ileo
caecale
• germes aerobies et anaerobies.
• le mecanisme essentiel est lobstruction appendiculaire .
• Lurgence abdominale chirurgicale la + frequente 
• Benigne mais grave par ses complications
• sujets jeunes 
• Diagnostic Clinique .
• Absence de parallelisme anatomo Clinique.
• Polymorphisme des lesions.
• Variations de position de lorgane dans la cavite abdominale.
• Prise en charge en urgence pour éviter les
complications.
• Gravite liée aux retard diagnostic et mauvaise
prise en charge et fonction de l age le terrain
et lenvironnement.
• Evolution favorable meme si la mortalité nest
pas nulle.
RAPPEL ANATOMIQUE
• Diverticule qui s implante au bord postéro interne du caecum
environ 3cm en dessous de l abouchement iléal
• Taille variable 10cm chez l adulte jeune
• Court méso triangulaire, qui dérive de la face post du mésentères
de l iléon terminal
• Vascularisation terminale par l artère appendiculaire qui nait de l
artère caecale postérieure
• Drainée par la veine iléo colique
• Innervation double sympathique et parasympathique, par le plexus
mésentérique supplexus solaire
• L’embryologie explique les défauts de rotation et d’accolement du
colon, permettant d’expliquer les variations de position du coecum
en + des variation de positons par rapport au coecum.
physiopathologie
• L’appendice est un milieu très favorable à
l’infection. Son contenu est riche en germes
aérobies et anaérobies. Il contient, comme le côlon,
106 à109 germes par millilitre ou gramme de fèces.
Cette flore endo luminale est adhérente à la paroi
appendiculaire.
obstruction appendiculaire
• stasepullulation microbienneaugmentation de la
pression intra luminaleérosion de la
muqueusepénétration des germes dans la parois
• Cette obstruction est due le plus souvent a:
strecolithe
 oxyure  enfant
bouchon muqueux
corps étranger
tumeurs souvent carcinoïde
bride ou coudure
diffusion par voie hématogène
• La diffusion hématogène dans les syndromes
septicémiques est exceptionnelle
diffusion par voie de contiguïté
• Elle peut sobserver a partir dun foyer gynécologique
ou sigmoïdien.
• Il s agit de fausses appendicites qui représentent un
piège redoutable en pratiqueappendicite de dehors en
dedans
bactériologie
• BGN; E. coli
• Anaérobies: bactéroides fragilis
Anatomie pathologique
 siège:
• Le caecum et lappendice sont normalement situes dans
la fosse iliaque droite cependant ils peuvent prendre
d’autres positions.
Les lésions appendiculaires:
• On peut rencontrer plusieurs formes en
fonction de la durée d évolution et de la
virulence des germes:
 Aigue ou catarrhale:
appendice augmentée de volume rouge avec hyper
vascularisation
histologie  infiltrat inflammatoire des parois sans
abcédassions;
 muqueuse reste intacte;
pas de réaction péritonéale.
 Aigue suppurée:
Appendice augmentée de volume
Recouvert de fausses membranes
Des abcès intra pariétaux pouvant s’ ouvrir dans la lumière
appendiculaire pour réaliser l appendicite abcédées.
Histologieulcération de la muqueuse et infection leucocytaire
avec thromboses vasculaire.
 Gangrenée:
Infection par les anaérobies qui secrètent des toxines
thrombogenes
Aspect verdâtre
Evolution rapide vers la nécrose et la perforation
appendiculaire.
Histologiedestruction complète de tous les éléments
de la parois avec réaction péritonéale: exsudat louche
malodorant.
 Abcédée:
Correspond a une appendicite ulcérée et suppurée avec
une inflammation péri appendiculaire intense
Perforée:
Fragilisation de la parois qui se rompt sous l influence d
une distension de la lumière par le puspéritonite.
 Plastron appendiculaire:
C est la diffusion lente de l inflammation au niveau des
séreuses environnantes.
 Abcès appendiculaire:
Cancer appendiculaire: étude anapath des
pièces opératoires.
DIAGNOSTIC POSITIF:
FORME CLINIQUE
CLASSIQUE
le diagnostic de la forme clinique franche, latéro-caecale
interne de l’adulte jeune, est essentiellement clinique +++
• Douleur de la fosse iliaque droite (FID):
- à type de déchirure, crampes, torsion, évoluant par àcoups, (suivie d’accalmies) et pouvant irradier vers
l’ombilic
- (+++) débutant volontiers au milieu de l’épigastre
pour migrer vers la fosse iliaque droite
- accompagnée de nausées, vomissements ou troubles
du transit
- (+++) l’interrogatoire doit rechercher
des épisodes douloureux identiques.
• La fièvre:
- en général modérée (38°). au-delà de 39°, c’est une
complication
• L’INSPECTION:
- regarder respirer l’abdomen, l’effort de toux = douleur
• LA PALPATION: +++
- doit être très douce, en commençant par la FIG, en remontant le
cadre colique jusqu’à la FID. Malade en décubitus dorsal, genoux
fléchis, bras le long du corps.
- le malade accuse une douleur vive en même temps que la paroi se
durcit:
. Douleur provoquée, nette, précise et vive dans la FID, au point
de Mac Burney
. Défense pariétale
. Douleur à la décompression de la FID (Bloomberg)
. Douleur FID lors de la palpation de la FIG (Rovsing)
- dans les cas difficiles, examiner en DLG, ou DD avec membre
inférieur droit surélevé en rectitude
• LES TOUCHERS PELVIENS: (+++)douleur à droite et Douglas
EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
ils sont inutiles dans les formes typiques
• Le bilan sanguin pré-opératoire:
- hyperleucocytose avec neutrophylie et CRP (+++)
• L’abdomen sans préparation (ASP):
- le plus souvent normal, tout au plus peut-on percevoir « l’anse
sentinelle », sous la forme d’un petit niveau hydro-aérique de la
FID, parfois stercolithes ou grisaille diffuse.
• L’échographie:
- confirme le diagnostic (douleur au passage de la sonde), peut visualiser
l’appendice, un épanchement péritonéal réactionnel, surtout faire le diagnostic
différentiel avec une pathologie urinaire ou annexielle +++
Scanner helicoidal ++++
la COELIOSCOPIE +++
anse sentinelle
Echographie de la fosse iliaque
droite : appendicite aigue avec
épaississement de la paroi
Appendicite aigue + stercolithes
…résumons-nous:
• Douleur avec fièvre
• Douleur à la palpation
avec défense
• Douleur aux touchers
pelvien
• Radio: anse sentinelle
• Echo: très utile pour le
diagnostic différentiel
• Bio: augmentation
neutrophyles et CRP
FORMES CLINIQUES
il faut y penser systématiquement devant
l’association:
troubles digestifs + tableau fébrile
 FORMES
TOPOGRAPHIQUES
1. App. RETRO-COECALE
• La douleur au niveau de la fosse iliaque droite irradiant
vers la fosse lombaire droite.
• Il existe parfois une attitude en psoitisattitude
antalgique a la flexion de la cuisse.
• L’examen en décubitus latéral gauche recherche une
douleur provoquée, sus et rétro-iliaque droite
• (+++) il faut éliminer une pyélonéphrite droite (ECBU,
échographie, TDM, UIV)
2. App. PELVIENNE
Pauvreté des signes abdominaux
• Douleur plus bas située:
- sus-pubienne ou hypogastrique
• S’accompagne de signes urinaires: +++
 pollakiurie ou rétention d’urines donnant un tableau
de cystite par irritation de la vessie par l appendice
enflamme.
Intérêt de la COELIOSCOPIE +++ qui permet d’éliminer
chez la femme une pathologie utéro-ovarienne (GEU,
kyste ovarien) et d’effectuer une appendicectomie.
3. App. MESO-COELIAQUE
• C’est une forme très trompeuse qui réalise le tableau
d’ OCCLUSION AIGUE FEBRILE DU GRELE
(agglutination des anses grêles au contact de
l’inflammation)
• Douleurs abdominales mal systématisées max autour
de l ombilic.
• L’occlusion du grêle est souvent incomplète
(météorisme diffus et immobile)
• L’ASP (+++) montre des niveaux hydro-aériques de
type grêle
Occlusion aigue
fébrile du grêle,
avec:
- niveaux liquides
centraux et
- épanchement
péritonéal….. Penser à
l’appendicite
méso-coeliaque
5.APPENDICITE HERNIERE
• Dans ce cas, l appendice a migre avec le caecum dans
un sac herniaire inguinale le plus fréquent crural.
• Il simule un étranglement herniaire.
6APPENDICITE GAUCHE
• Exceptionnelle
• Situs inversus
• Simule en tous points une sigmoïdite diverticulaire.
FORMES SELON
LE TERRAIN
chez l’enfant
chez le vieillard
chez la femme enceinte
1. CHEZ L’ENFANT
Grande fréquence, crises moins typiques, rapidité d’évolution
• FORME FRUSTE:
- pas de fièvre (forme catarrhale), pas d’hyperleucocytose
- douleur + nausées ou malaise général
• FORME SUR-AIGUE TOXIQUE:
- souvent provoquée par une crise négligée et refroidie sous
antibiothérapie
- signes généraux prédominants (+++) avec choc septique sévère
(atteinte grave de l’EG, oligurie, vomissements importants)
- des signes abdominaux pauvres
- l’évolution se fait vers la septicémie à bacille Gram négatifs et
l’hépato-néphrite
 pas d’antibiotiques sans diagnostic précis 
2. CHEZ LE VIEILLARD
Souvent, le malade est vu tardivement et le tableau
clinique peut revêtir 2 aspects:
• L’ OCCLUSION FEBRILE:
- par agglutination d’anses intestinales
• L’ APPENDICITE PSEUDO-TUMORALE:
- pauvreté des signes cliniques tuméfaction FID,
subfébrile, constipation, baisse de l’état général)
- le diagnostic est souvent fait par l’échographie ou le
scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez l’insuffisant rénal,
le diabétique ou l’immunodéprimé
3. CHEZ LA FEMME ENCEINTE
• Le diagnostic est facile au début, jusqu’au 4ème
mois
• Par la suite, il devient délicat à cause du
déplacement progressif de l’appendice vers le
haut, ce qui modifie la topographies des
signes cliniques
LES FORMES EVOLUTIVES
a) Évolution immédiate
– En majorité les malades sont rapidement opérés.
– Le pronostic est bon ; il est surtout lié au terrain.
– Dans certains cas, la symptomatologie rétrocède
spontanément, parfois complètement. Le
malade récidivera, parfois sur un mode compliqué
(péritonite). Le traitement s’impose.
b) Évolution secondaire
– Si le malade n’est pas encore opéré (refus
d’intervention, erreur diagnostique, retard de
consultation), l’évolution se fait vers l’apparition
d’une complication (cf. « Complication de
l’appendicite aiguë »).
LES COMPLICATIONS
la péritonite plastique, localisée
l’abcès appendiculaire
la péritonite aigue généralisée
1. LE PLASTRON APPENDICULAIRE
• C’est l agglutination du contenu intestinal abdominal
autour du foyer de l’inflammation afin d éviter la
diffusion
• Douleurs persistantes dans la FID avec troubles nets du
transit
• Fièvre : 38°
• Palpation: masse douloureuse FID, mal limitée
• Biologie: leucocytose supérieure a 15000 blancs
• Échographie et TDM (+++): image en « cocarde », avec
stercolithe intra-appendiculaire et infiltration de la graisse
péri-appendiculaire
2. L’ABCES APPENDICULAIRE
3 signes doivent y faire penser:
• Douleur vive et pulsatile de la FID, entraînant l’insomnie
• Fièvre oscillante (+++) souvent supérieure à 39°
• Masse douloureuse, bien limitée et fluctuante dans la FID
• Leucocytose dépasse 15OOO,
• Diagnostic: (échographie + TDM)
• Peut se rompre, et donner une péritonite aigue
généralisée en 2 temps
3. LA PERITONITE AIGUE GENERALISEE
•
•
•
•
Urgence médicale absolue: c’est une crise d’appendicite qui
s’aggrave dans les heures qui suivent (T et GB eleves)
Douleur:
- soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans la FID,
pour atteindre rapidement tout l’abdomen
Contracture de la paroi (+++):
- tonique, permanente, douloureuse, invincible
- initialement localisée en FID, se généralise à tout l’abdomen
Touchers pelviens:
- douleur vive au Douglas
ASP + imagerie médicale (écho + TDM)
- absence de pneumopéritoine (+++),
- épanchement péritonéal
DOULEUR FIEVRE
PALPATION
- Douleur
- Masse
- 38°
Péritonite
permanente
douloureuse
localisée
FID
- Transit +/(plastron)
- Masse
- Douleur
Abcès
douloureuse
vive
et
Oscillante
appendicula
fluctuante bien
pulsatile
> 39°
ire
limitée FID
- Violente
- Élevée - Contracture
Péritonite
- Touchers
+/- 39°
généralisée « coup de
poignard »
généralisée
pelviens +++
Appendicite
Appendicite cernée d’abcès
Abcès au-dessous d’une
appendicite
Péritonite
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
demander dans les cas difficiles l’aide de l’échographie
voire du scanner
 Avec les affections médicales
FORME TYPIQUE LATERO-COECALE INTERNE:
- adénolymphite mésentérique (enfant, examen ORL+++)
FORME RETRO-COECALE:
- pyélonéphrite (+++):pollakiurie, pyurie
- colique néphrétique: irradiation descendante, signes
urinaires, agitation
FORME MESO-COELIAQUE:
- iléus biliaire
FORME PELVIENNE:
- salpingite (+++) douleurs bilatérales, leucorrhées
torsion d un kyste de l ovaire
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Maladie de chron
Adénite mésentérique
Porphyrie aigue
Tuberculose et amibiase caecale
Entérites aigues
Colique de plomb
Pneumopathie de la base droite
Invagination intestinale aigue chez le nourrisson
Arthrite de hanche chez le nourrisson
 Avec les affections chirurgicales
cholécystite aigue (+++)
 GEU
diverticulite aigue
pancréatite aigue
ulcère aigue perforé
TRAITEMENT
BUT:
 Intention curatrice
 Eviter les complications
 Objectifs:
Corriger les troubles du système
Enlever lappendice malade
Les moyens:
• Réanimation médicale
oxygénothérapie
 voie dabord
antibiothérapie
Anticoagulant
Antalgique
Mise au repos du tube digestif
Sonde urinaire
• La chirurgie:
Appendicectomie  drainage abdominal
Les indications:
1. Qui opérer
diagnostic formel
Au stade de complications
Doute DC avec forte présomption
2. Quand operer
En urgence
Différée
3. Comment opérer
 Les voies d abord
Incision de Mac Burney
Voie de fuller weir: incision transversale
Voie de jallaguier
Voie médiane sous ombilicale
Voie d abord par cœlioscopie
 techniques!:
abord par voie de mac Burney
incision cutanée puis plan par planvoir schéma
recherche et extériorisation de l appendice
Ligature section du méso appendiculaire.
Ligature section du moignon appendiculaire ou ras du coecum
sans laisser de moignon.
Enfouissement du moignon au sein du coecum
Rechercher systématiquement le diverticule de Meckel ou
lésion annexielle.
une appendicite aigue simple ne justifie aucun drainage sauf
complications.
1 incision mac Burney classique
Incision aponévrotique
Dissociation transversale du plan musculaire
Traversée du plan tendineux du transverse
Ouverture péritonéale
Ligature de la base appendiculaire
Contrôle vasculaire puis section du méso
A section appendiculaire
B abrasion de la muqueuse du moignon
C réintégration
Réalisation de bourse d enfouissement
Section appendiculaire
Abrasion de la muqueuse du moignon appendiculaire
enfouissement
Fermeture du péritoine
Suture aponévrotique
 Les indications:
appendicite simple:
pas de préparation du malade
appendicectomie classique ou la coelio chirurgie
les formes compliquées:
 Abcès appendiculaire
• Préparation du malade
• Voie d abord mac Burney, jallaguier voir LMSO fonction des
écoles.
• Drainage de labcès
• ATB parentérale
• Prélèvement bactériologique
• Appendicectomie dans un deuxième temps
 Plastron appendiculaire
• ATB en première intention puis appendicectomie
Péritonite appendiculaire
e
• Laparotomie médiane sous ombilicale
• Toilette péritonéale
• Prélèvement bactériologique
• Appendicectomie
• Drainage facultatif
 Surveillance post opératoire:
• Surveillance clinique basée sur l intégrité du système
• Sortie autorisée en fonction de:
 obtention de l apyrexie
reprise du transit
 absence de signe abdominal anormale
Évolution et pronostic:
• Prise en charge rapide et bien conduite : évolution
favorable
Complication post opératoire
 Liées a l appendicectomie
Abcès de paroi
Hemopéritoine
Péritonite post op
Syndrome du 5 jour:
• Enfant de 5a 12ans sexe ratio 1
• Inoculation opératoire et ensemencement microbien
lors de la section appendiculaire un péritoine sain
• Elévation thermique a j5
• Légère défense FID
• Iléus paralytique a l ASP
Fistules intestinales caecales
éviscération, éventration
 Complications a toute chirurgie
Phlébites, embolie pulmonaire, infection
urinaire ou broncho pulmonaire.
• L’appendicite aiguë est l’urgence abdominale la plus
fréquente.
• Son pronostic est lié à la précocité du diagnostic et du
traitement.
• Il n’existe aucun parallélisme anatomo-clinique.
• La principale complication est la survenue d’une
péritonite aiguë.
• Le seul traitement est l’appendicectomie en urgence.
• Seul le plastron appendiculaire est traite
médicalement en première intention.