Transcript Expérience d`une activité de pharmacie clinique au sein d`un SSR

COORDINATION
PLURIDISCIPLINAIRE ET
PRÉVENTION DE LA
IATROGÉNIE
MÉDICAMENTEUSE CHEZ LA
PERSONNE ÂGÉE
Journées PIC
Jeudi 24 Juin 2010
AL DEBRUYNE
Pharmacien assistant spécialiste
IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE (1)

Définitions

iatrogène
toute conséquence indésirable ou négative sur l'état de
santé individuel ou collectif, de tout acte pratiqué ou
prescrit par un professionnel de santé et qui vise à
préserver, améliorer ou rétablir la santé
 engendré, au sens de ce qui est produit, ou déterminé par
l’activité médicale, et plus généralement par toute activité
de soin


pathologie iatrogène

toute pathologie ou manifestation clinique indésirable pour
le patient résultant de toute activité de soins
2
IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE (2)

Étude ENEIS
 Événements indésirables graves (EIG) liés aux
soins : 4 % des hospitalisations (39 % dues aux
médicaments)

250 000 à 460 000 EIG chaque année durant
l’hospitalisation (20 % liés aux médicaments)

Causes les plus fréquemment évoquées
o
insuffisance d’échange d’information et de
collaboration entre professionnels de santé et
difficultés d’accès à l’information
3
IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE (3)

Sujets à risque

La petite enfance

Les personnes âgées :
peu d’évaluation du rapport bénéfice / risque de cette
tranche d’âge par l’industrie pharmaceutique
 l’altération physiologique et de ses répercussions sur la
pharmacocinétique des médicaments
 l’altération des capacités mnésiques (incompréhension,
inobservance, automédication…)
 d’éventuels facteurs de risques sociaux et
environnementaux.

4
IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE ET
SUJETS ÂGES (1)

La chute = 1ère conséquence de la iatrogénie
médicamenteuse
1 patient sur 3 à partir de 65 ans et 1 sujet sur 2 après 80 ans
chutent.
 Médicaments incriminés : psychotropes et SCV [1]
 Consommation de psychotropes multiplie par 4 la fréquence des
chutes.


Liste de Médicaments Potentiellement Inappropriés
(MPI) chez les sujets âgés : [2]

Beers
5
[1] O.BEAUCHET et al.
Médicaments et chute de la personne âgée
Ann Gérontol 2008 ; 1(1) :47-52
[2] M-L LAROCHE et al.
Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées :
intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française
Rev Med Interne 2009 ; 30(7) : 592 - 601
IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE ET
SUJETS ÂGES (2)

Véritable problème de santé publique
Optimisation des prescriptions médicamenteuses du
sujet âgé incontournable
 Travaux de la HAS

2005, « Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le
sujet âgé »
 « Programmes et outils pour l’amélioration et l’évaluation
des pratiques professionnelles : Programmes et outils
PMSA et Psycho-SA pour améliorer la prescription chez le
patient très âgé »


Prise en charge globale indispensable
6
LA PHARMACIE CLINIQUE

« l’utilisation optimale du jugement et des connaissances
pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien dans le but
d’améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision dans
l’utilisation des médicaments pour le traitement des patients » Charles Walton (1961)
Notion de « Pharmaceutical care » - Brodie et al. (1980)

Objectifs

Assurer un usage des médicaments aussi efficace et sûr que
possible
 Assurer une optimisation de l’usage des médicaments susceptible
d’en diminuer le coût global


Historique
Discipline pharmaceutique universitaire récente et en plein essor
7

Activités
Elargissement du champ d’action du pharmacien
Consultation
PK
Analyse pharmacothérapeutique des
prescriptions
PATIENT
Information des
patients et des
professionnels de santé
sur les médicaments
Historiques
médicamenteux
Education
thérapeutique
(ETP)
8
INTÉRÊT D’UNE ACTIVITÉ DE
PHARMACIE CLINIQUE EN GÉRIATRIE ?

Caractéristiques du sujet âgé



Fragilité et vulnérabilité
Polypathologie et Polymédication

Bien prescrire = véritable défi

Non observance du sujet âgé ?

ETP du sujet âgé
Iatrogénie
médicamenteuse
Interactions
médicamenteuses
Revue de la littérature concernant les
expériences de pharmacie clinique en gériatrie
9
ACTIVITÉS DE PHARMACIE CLINIQUE AU SEIN
D’UN SSR GÉRIATRIQUE
Ville
Activités centrées sur le patient
« Fiche d’hospitalisation pharmaceutique
du patient en SSR »
Début d’hospitalisation
Entretien pharmaceutique
Recherche des historiques médicamenteux
Cours d’hospitalisation
Fin d’hospitalisation
Analyse pharmaco thérapeutique des
prescriptions – « Fiche d’intervention
pharmaceutique »
Lien unité de soins / PUI
« Fiches de soins pharmaceutiques et
médicaux à la sortie du SSR »
Consultation médicopharmaceutique de sortie
Ville
10
I. LES OUTILS
11
Appel du pharmacien
d’officine
Sortie du SSR
12
FICHE
D’INTERVENTION
PHARMACEUTIQUE
DE LA SFPC
Informatisation
complète du
circuit du
médicament
Transmission
des IP
13
PATIENT
FAMILLE
IDE EHPAD
14
Médecins traitants et
pharmaciens d’officine
15
II. RESULTATS de l’utilisation
des outils sur 18 mois
1.
Analyse du contenu des « fiches d’hospitalisation
pharmaceutique»
o Données sociodémographiques et cliniques des
patients
o Données relatives aux traitements médicamenteux
o Données de l’interrogatoire
2.
Analyse des traitements des patients à domicile et
les modifications effectuées dans le service
3.
Analyse des interventions pharmaceutiques
réalisées
16

Données sociodémographiques et cliniques des patients
n = 83 patients, 66% de femmes
Données
Age moyen
DMS
MMSE
Résultats
84,69 ± 6,78 ans
62,5 ± 44,7 j
21 ± 7
[68-96 ans]
[10-203 j]
(75 patients)
Insuffisance rénale
60% des patients
Provenance des patients
61% de services d’hospitalisation du CHU
12% orthopédie CHU et autres services (hors
CHU)
5% neurologie du CHU
Motif d’hospitalisation
Réautonomisation 63%
Ortho 27% et AVC 10%
Devenir
Retour à domicile 60,2%
EHPAD 32,5%
17

Données relatives aux traitements médicamenteux


A l’entrée

6,78 ± 2,72 spécialités [0-14] (n=83 patients)

Classes thérapeutiques les plus prescrites :

Système cardiovasculaire (n=72 patients - 182 lignes de prescription)

Système nerveux central (n=60 patients - 114 lignes de prescription)

Voies digestives et métabolisme (n=59 patients - 87 lignes de prescription)

53% des patients bénéficient d’un TTT anti thrombotique
A la sortie

8,47 ± 2,84 (n = 77 patients)
18

Au cours de l’hospitalisation
19
Classe
Résultat
Conclusion
Médicaments des troubles de l’acidité
p = 0,14
NS
Laxatifs (ajoutés)
p < 0,001
DS
Vitamines (ajoutés)
p < 0,001
DS
Suppléments minéraux (ajoutés)
p < 0,001
DS
Anti thrombotiques (ajoutés)
p = 0,02
DS
TTT en cardiologie (arrêtés)
p < 0,001
DS
Diurétiques (arrêtés)
p = 0,02
DS
Médicaments agissant sur le Système
RAA
p =0,64
NS
Analgésiques (ajoutés)
p = 0,03
DS
Antiépileptiques (ajoutés)
p < 0,001
DS
Psycholeptiques
p=1
NS
Psychoanaleptiques (ajoutés)
p = 0,003
DS
20

Résultats de l’entretien pharmaceutique
Entretien pharmaceutique
Résultats
Patient incapable de citer le nom de ses médicaments
60%
Patient incapable de dire pourquoi il a des médicaments
63%
Patient signalant des effets indésirables
11%
Patient s’occupant lui-même de son TTT à domicile
49%
Utilisation d’un pilulier
49%
Patient allant lui-même chez son pharmacien d’officine
31%
Observance inexistante
33%
Automédication
18%
Préférence galénique
Gélules (78%)
Cp (69%)
21

Analyse des interventions pharmaceutiques
réalisées

Période de 9 mois (01/02/08 au 31/10/08)

188 interventions pharmaceutiques « papier »
réalisées en simultané de l’analyse informatique 79 patients

Trois classes de médicaments particulièrement
ciblées



Voies digestives et métabolisme
Système nerveux central
Sang et organes hématopoïétiques
22
Vo
ie
ad
m
tra
tio
n
IM
co
nf
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m
In
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s
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no
M
n
on
re
it o
çu
ra
ge
à
su
iv
re
in
is
CI
/
% d'IP

Nature des problèmes rencontrés
35
30
25
20
15
10
5
0
Problème rencontré
Figure 15 : Répartition des IP en fonction du problème rencontré
23

Interventions pharmaceutiques proposées
Optimisation des
modalités
d'administration
12%
Adaptation
posologique
14%
Ajout
31%
Suivi
thérapeutique
3%
Choix de la voie
d'administration
1%
Substitution
10%
Arrêt
29%
Figure 16 : Répartition des IP en fonction de leur nature

Taux d’acceptation : 95,7%
24

Cotation pour l’évaluation de la pertinence des
interventions pharmaceutiques

Impact clinique des IP
HATOUM
% d’IP
0
Impact clinique nul pour le
patient
1
Impact significatif
2
Impact très significatif
3
Impact vital
12,9%
63,3%
22,8%
1%
(n = 2 patients)
25
40
35
30
% IP
25
20
15
10
5
0
Ajout
Arrêt
Substitution
Voie
d'administrat°
Suivi théra
Modalités
d'administrat°
Adaptation
poso
Hatoum = 0
Figure 18 : Répartition des IP proposées en fonction de leur impact
clinique
Hatoum = 1
Hatoum = 2
26
Pas de différence statistiquement significative de cotation « Internes vs PH »
III. EVALUATION
1. Enquête de satisfaction auprès des équipes médicales
et paramédicales du service
2. Enquête de satisfaction auprès des professionnels de
ville
o
o
Enquête téléphonique de 2 mois
Destinée aux médecins traitants et pharmaciens d’officine
69 fiches envoyées à
56 médecins
traitants
29 fiches
envoyées à 22
pharmaciens
27
Lien avec la PUI;
2
Aide à la prise
en charge du
patient; 1
IDE et AS
Informations aux
patients; 2
Complémentarité
avec le médecin;
1
Conseils
médicamenteux;
5
n = 23
Adaptation de la
galénique; 2
Figure 26 : Répartition des expressions et mots clés utilisés
par les AS
Information et
formation des
soignants; 2
Amélioration de la
prise en charge du
patient; 1
Conseils
Regard sur les
médicamenteux;
3
pratiques; 1
Lien multiple; 1
Aide à la gestion de
l'armoire à
pharmacie; 3
Analyse de
prescriptions; 1
74% de
participation
Formation
continue sur
le
médicament
Aide à la stratégie
thérapeutique; 1
Lien avec la PUI; 6
Education
thérapeutique; 4
Figure 27 : Répartition des expressions et mots clés utilisés par les IDE
28
Internes et PH
Participation aux
décisions
médicosociaux
thérapeutiques; 1
Aide à la
prescription; 1
Historiques
médicamenteux; 1
Stratégies
thérapeutiques; 1
Education
thérapeutique; 3
Travail sur
prescriptions de
sortie; 1
Evaluation
observance /
automédication; 1
Information sur
médicaments; 3
Analyse de
prescriptions; 5
Lien PUI; 2
Figure 29 : Répartition des mots clés et expressions employés par les internes
et PH
n=6
100% de
participation
Info sur nouvelles
thérapeutiques
EPP, ETP, galénique,
observance
29
Médecins traitants

30% de participation
Pharmaciens d’officine
100% de participation
 Conseil à l’officine
directement auprès du
sujet âgé peu fréquent
(36% des cas)

Tous souhaitent que cette
démarche se poursuive et se
généralise !!!
30
IV.DISCUSSION (1)
1.
Pertinence du contenu de la « fiche d’hospitalisation
pharmaceutique »

Données indispensables pour l’analyse des prescriptions et
une connaissance la plus « optimale » possible des patients

Peu d’études
connaissance des sujets âgés / ttt médicamenteux
Léger et al., J. Pharm. Clin.,
2001
 Satisfaction vis-à-vis des formes galéniques
 Observance inexistante : 33% (28% McMurdo et al., Gerontology, 1991)
 Automédication : 18%


Originalité des fiches
31
IV.DISCUSSION (2)
2.
Etude des traitements d’entrée et modifications apportées

Polymédication confirmée

Hospitalisation ne permet pas d’alléger systématiquement les
prescriptions
Cattenoz et al., Rev Med Interne, 1997
Foucher et al., Rev Med Interne, 2008

Optimisation des prescriptions de manière « qualitative » plutôt
que « quantitative »



Laxatifs
Vitamines et suppléments vitamino-calciques
Analgésiques, antiépileptiques et psychoanaleptiques
Remise en question systématique de chaque ligne de traitement
32
IV.DISCUSSION (3)
3.
Analyse des interventions pharmaceutiques

Nature des IP


Problèmes détectés
 Peu d’IM [Bedouch et al., Therapy, 2005]
Importance des ajouts et arrêts de traitement
 Recherche d’historiques médicamenteux
 Travail sur la supplémentation vitamino-calcique
 Participation à la réévaluation de la douleur

Taux d’acceptation élevé

Impact clinique


Significatif 63,3% vs 65%
Très significatif 22,8% vs 22%
Guignon et al., J.Pharm.Clin, 2001
33
IV.DISCUSSION (4)
4.
Satisfaction

Equipes du SSR
Bonne participation des équipes paramédicales et médicales
 Expérience réussie : satisfaction globale démontrée et désir de
poursuite de la présence pharmaceutique





Kausch et al., J.Pharm Clin, 2005
Prot-Labarthe et al., Archives de Pédiatrie, 2007
Benoit et al., J.Pharm Clin, 2007
Professionnels de santé en ville

Participation plus importante des pharmaciens d’officine
Pharmacien = interface « ville-hôpital » puis « hôpital-ville »
34
CONCLUSION

Réussite d’une collaboration médico-pharmaceutique,
centrée sur le patient = collaboration au cœur de
l’utilisation optimale des traitements médicamenteux
chez les sujets âgés

Satisfaction des professionnels de santé ville et hôpital

Expérience très enrichissante

Bilan positif mais évaluation doit se poursuivre …
35