Transcript Réanimation Médicale - Satellite Chef de service : Pr ROBERT Antoine JEUFFRAY – PH5 Internat Observation pharmaceutique - ReaMed OBSERVATION PHARMACEUTIQUE LE MALADE Mme B.  80 ans  Femme  Obèse (IMC.

Réanimation Médicale - Satellite
Chef de service : Pr ROBERT
Antoine JEUFFRAY – PH5 Internat
Observation pharmaceutique - ReaMed
OBSERVATION
PHARMACEUTIQUE
LE MALADE
Mme B.

80 ans

Femme

Obèse (IMC = 31)

Retraitée
Observation pharmaceutique - ReaMed

MOTIFS D’HOSPITALISATION
Hospitalisation du 11.10.2010, 18h30

Adressée du CH Chatellerault pour :
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Dyspnée
•
Hypotension
•
Anurie
•
SD inflammatoire biologique
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ANTÉCÉDENTS
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Terrain particulier :
Pas d’allergie connue
Antécédents familiaux :
•
Pas d’historique familial
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(1/3)
ANTÉCÉDENTS

(2/3)
Antécédents médicaux :
HTA – Cardiomyopathie dilatée
•
HTAP avec CPC (Cœur Pulmonaire Chronique)
•
Diabète insulino-requérant type II
•
AC/FA paroxystique (Arythmie Complète par
Fibrillation Auriculaire)
•
Décompensation cardiaque sur AC/FA en 2010
•
Arthrose, tassement vertébral lombaire
•
Insuffisance rénale (Cl = 40 mL/min, mars 2010)
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ANTÉCÉDENTS (3/3)
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Antécédents chirurgicaux :
Greffe de cornée de l’œil droit, il y a 50 ans
•
Quasi cécité
•
Appendicectomie, 1982
•
Arthroplastie totale des 2 genoux
•
Evacuation chirurgicale d’un hématome au bras
droit, juillet 2009
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•
MODE DE VIE
Mariée

Vit à domicile avec son mari

8 enfants
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Autonome (mais ↓), pas d’aide à domicile

Hyperactive

Non fumeur

Suspicion d’alcoolisme chronique par le médecin
traitant
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HISTORIQUE MÉDICAMENTEUX (1/3)
MEDICAMENTS
UMULINE NPH – Insuline retard car diabète insulino-requérant

KARDEGIC 75 mg – Aspirine : Fluidifiant sanguin car FdRCV

SELOZOK LP 190mg – Succinate de métoprolol : ttt IC chronique
stable

LASILIX RETARD 60 mg – Furosémide : Diurétique de l’anse car HTA/IR

Amiodarone 3-4 cp/semaine – AAR car AC/FA

KALEORID 1g – KCl : compenser la perte de K+ due au furosémide

SPECIAFOLDINE 5 mg – Acide folique : combler une carence
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HISTORIQUE MÉDICAMENTEUX
(2/3)
SCHÉMA POSOLOGIQUE
Midi
Soir
Selon besoin
Selon besoin
Selon besoin
KARDEGIC 75 mg
0
0
1
LASILIX 250 mg
2
0
0
Amiodarone 200 mg
1j/2
1
0
0
KALEORID LP 1 g
1
1
1
SPECIAFOLDINE
1
0
0
SELOZOK LP 190 mg
1
0
0
UMULINE NPH
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Matin
HISTORIQUE MÉDICAMENTEUX (3/3)
INTERACTIONS
PRECAUTIONS D’EMPLOI


Amiodarone + métoprolol : addition des effets
bradycardisants et risque majoré de torsades de pointe
Amiodarone + furosémide : troubles de la conduction
cardiaque, torsades de pointe par déplétion en potassium –
corrigé par KALEORID
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Insuline + métoprolol : symptômes de l’hypoglycémie
masqués
STRUCTURE DE L’OBSERVATION
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
HDM :
Lombalgies d’intensité croissante non soulagées par antalgiques : cause
autre que les 2 tassements vertébraux révélés par la radiographie
Apparition d’une dyspnée

Clinique

Hypotension, pâleur cutanée, hypothermie, fréquence cardiaque diminuée

Examens complémentaires

Dilatation des cavités rénales à l’échographie



Biologie : ↗ Leucocytes (16 G/L), ↗ K+ (5.8mM), ↗ CRP (313,8 mg/L),
hyperglycémie créatinine ↗
Présence de leucocytes, hémoglobine, nitrites et protéines à la bandelette
urinaire
E. coli à l’ECBU & Hémocultures
Défaillance hémodynamique + SD inflammatoire + E. coli à l’ECBU &
hémocultures
SEPSIS SEVERE A POINT D’ENTREE
URINAIRE
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
SEPSIS ET CHOC SEPTIQUE
DÉFINITIONS

Etat de choc : état d’insuffisance circulatoire aigu
aboutissant à une brutale diminution du volume sanguin
circulant effectif, une hypoxie tissulaire et provoquant une
acidose lactique
différentes étiologies :
o Cardiogénique
o Hypovolémique
o Obstructif
o Septique
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
Sepsis : dissémination de germes par voie sanguine
provoquant un syndrome inflammatoire pouvant mener à
un choc septique
DIAGNOSTIC
o
•
•
•
Biologie :
Acidose (lactates), hyperK
Signes inflammatoires : CRP, leucocytes augmentés, CIVD
Réalisation d’hémocultures, recherche d’une porte d’entrée
o
Bilan cardiaque : ECG, Doppler
o
•
•
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•
Clinique :
Hémodynamiques : tachycardie, hypotension, pâleur,
marbrures, confusion, oligurie…
Détresse respiratoire : SDRA
Hyper ou hypothermie
THÉRAPEUTIQUE

Utilisation de drogues vasoactives si remplissage
insuffisant (noradrénaline, adrénaline, dobutamine)

Insuline IVSE : contrôler glycémie

Héparinothérapie : éviter la formation de thrombus

Si SDRA : intubation/ventilation mécanique

Antibiothérapie probabiliste selon le germe suspecté

Surveillance diurèse, T°C, FC, PA, poids, GDS, NFS…
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
Remplissage vasculaire précoce par solution de cristalloïdes
(solutés ioniques) ou colloïdes (macromolécules) - plusieurs
litres en qqs heures
TRAITEMENT
correction de l’hypotension – à
l’admission
Insuline protocole
insuline injectée par seringue électrique
avec objectif glycémique
Solution polarisante
Correction de l’hyperkaliémie
Ofloxacine 200 mg/24h
Fluoroquinolone : active sur BGN
ceftriaxone 1g/24h
CIIIG : active sur Gram+ & Gram-
métronidazole 500 mg x
2/24h
nitro-imidazolé : actif sur les anaérobies
o administration de bumétanide : restaurer diurèse
o héparinothérapie : éviter complications liées à CIVD
o Seule ceftriaxone conservée en réanimation médicale car suspicion
d’E. coli puis confirmation.
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Remplissage 1000 mL G5%
+ 4g NaCl
EVOLUTION
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


Après 5 jours de traitement, relais par amoxicilline 1g/j IVL
et sortie de la patiente en soins de suite.
Conseils au patient : prophylaxie des infections urinaires
Observation pharmaceutique - ReaMed

Très bonne tolérance du traitement
Régression rapide des symptômes et négativation des
hémocultures
Normalisation progressive des signes biologiques de
syndrome inflammatoire