Transcript SOINS INFIRMIERS ET GESTION DES RISQUES

Evénements indésirables
Déclaration et analyse
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011



Rappel: le risque en santé
La connaissance des risques médicaux
L’événement indésirable
◦
◦
◦
◦
Définitions
Le signalement
Le traitement
L’analyse des risques
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011


Le soin est le résultat d’un ensemble
d’actions appelé processus.
La production du soin est un système rendu
complexe:
par des innovations techniques,
organisationnelles, environnementales,
réglementaire…
Par la nécessité de s’adapter en
permanence à la variabilité des situations
( urgences..)
Chaque patient, celui-ci étant unique
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011


Le risque en santé =Défaillance du système
de production
Le risque:
◦ « Situation non souhaitée, ayant des conséquences
négatives résultant de la survenue d’un ou
plusieurs évènements, dont l’occurrence est
incertaine »
◦ « Tout évènement redouté, qui réduit l’espérance
de gain ou d’efficacité dans une activité humaine »
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011




Recherche d’un bénéfice dans l’activité réalisé
En santé, la recherche d’un bénéfice à long
terme rend nécessaire une prise de risque à
court terme.
Prise de risque volontaire
Prise de risque involontaire correspond à
l’exposition à un risque non connu ou non
prévu
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011

Nombreux évènements iatrogènes:
complications liées aux médicaments,
infections nosocomiales, actes chirurgicaux…
Médiatisation d’affaires sanitaires
Augmentation des procédures judiciaires
Multiplication d’associations d’usagers…de sites médicaux
La non tolérance de la société aux
accidents, surtout quand ils surviennent
à l’Hôpital, oblige l’Hôpital à revoir son
fonctionnement

De nombreux sont évitables: négligences,
erreurs…
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
 La

gestion des risques
Processus organisé permettant d’identifier,
d’analyser et de maîtriser les
dysfonctionnements qui ont causé ou
auraient pu causer des dommages aux
patients, visiteurs, personnel, à leurs biens ou
à ceux de l’établissement.
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011


A Priori: cartographie des risques, répertorier
tous les risques possibles avant qu’un
incident ou accident se produisent
A Postériori: suite à un événement, soit dans
l’établissement ou dans un autre ou pour tirer
des enseignements de faits avérés; en interne
(FEI établi par les professionnels, les
enquêtes, les cahiers de garde..) , en externe(
HAS, Les assurances, les patients…)
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011




Erreurs: écart par rapport à une référence, qui
aurait pu être évité par l’équipe qui avait
l’intention ou la liberté de se conformer à la
référence.
Dysfonctionnement: oubli, fatigue,
méconnaissance, panique, surmenage…
L’accident: c’est un événement ou une chaine
d’événements fortuits et non intentionnels à
l’origine de dommages.
Déviance
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011


Evénements indésirables : Accident, incident ou
dysfonctionnement dont les conséquences sont
ou auraient pu être dommageables, qui révèle un
état de risque, d’insécurité ou de non-qualité,
pour les patients, les professionnels ou les
visiteurs, les biens.
Lorsque l’événement indésirable concerne le patient et
se trouve lié à l’activité médicale ,il sera qualifié de
iatrogène
◦ Accident: Evénement non intentionnel provoquant des dommages.
◦ Dommage :c’est le dégât ou le préjudice subi par une ou des
personnes dans leurs corps ou leur patrimoine.
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011

Définition


Un outil d’identification des risques à postériori
Objectifs




Améliorer la sécurité des patients, visiteurs, personnel
Une contribution à l’obtention d’une vision globale des
vulnérabilités
Une sensibilisation du personnel dans son ensemble à la
culture positive de l’erreur par le signalement des
dysfonctionnements et des erreurs
Répondre au manuel de certification et à la législation
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011

Comment?
Procédure pour le signalement
Plan de communication
Un document
Une analyse standardisée des FEI
En aucun cas doit se substituer aux outils de
signalement liées aux vigilances
◦ Une assurance de confidentialité des informations
recueillir, des données « anonymisées
◦
◦
◦
◦
◦
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
Aux
soins
À
l’environnement
logistique
RISQUES LIES
Evénements indésirables concernant
Patients
Personnels
Biens
Visiteurs
L’Hôpital est un lieu de soins et un lieu de risques
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011

Concerne l’ensemble des domaines
◦ Médicaux
◦ Logistiques

Couvre l’ensemble des évènements
◦ L’ensemble des dysfonctionnements
◦ L’ensemble des accidents avérés

Concerne l’ensemble des personnes et des
biens
◦
◦
◦
◦
Les
Les
Les
Les
patients
professionnels
visiteurs
biens immobiliers et mobiliers
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
Qui signale ? Quoi?
Toute personne
constatant tout
incident ayant ou qui
aurait pu avoir une
conséquence
Pourquoi?
Pour connaitre et
traiter une situation à
risque concernant le
patient, personnel,
biens, visiteur
Quand?
Dés que
possible
Comment?
-Remplir la fiche
-Informer votre
responsable hiérarchique
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
Incident
constaté
Evénement clinique
indésirable
Prise en charge du patient
Soins et examens éventuels
Fin de l’incident
évènement
indésirable
Début du
signalement
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
Le nom du déclarant
La date et l’heure de survenue de l’événement
Le lieu de survenue
Les personnes impliquées
Les biens concernés
Les causes
Le récit de l’événement ( comment?)
Les actions entreprises
Les conséquences et l’impact de l’événement
Etc…
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011

Exemple de
fiche de
déclaration
d’événement
indésirable
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
Evénement
indésirable
Professionnel

Déclaration
description de l’EI
Fiche de recueil des EI
Transmettre par le circuit de
signalement
Correspondant GDR,
Professionnel +expert
Discussion
analyse
Enregistrement
Dossier GDR
Plan d’action
Action
correctrice
registre
Retour sur
expérience
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
archivage
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
Enregistrement du
signalement
Analyse des causes
Accusé de réception
Réponse au déclarant
Propositions d’actions
correctives ou préventives
Evaluation
gravité/ fréquence
Validation et mise en place
Recherche
d’informations
Retour d’informations
Suite à
donner
non
oui
Classement de l’incident
Politique GDR suivi,
évaluation
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
 Intérêt
◦ Contribue à la connaissance des risques
◦ Rôle pédagogique et sensibilisation des équipes
 Limites
◦ Sous déclaration surtout des événements mettant
en cause des personnes
◦ Sous déclarations des événements médicaux
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
◦ Crainte de la sanction directe ou indirecte?
 Suppose un changement de culture par rapport à
l’erreur et la faute
 Travail important de traitement et analyse de ces
signalement
◦ Questions à se poser?
 Quel est le niveau de confidentialité? D’anonymation?
 Quelle est l’immunité prévoir pour les déclarant?
 Qui participe au traitement? À l’analyse?
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011



Cette phase est débutée par le service de
Gestion des Risques, avec un expert si besoin
Dans des cas spécifiques ou après
hiérarchisation des risques
Ce sont des méthodes à postériori
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
Classer selon échelle de gravité
fréquence
Evénement non grave
Evénement grave
( sans séquelles
prévisible)
Evénement grave
Avec séquelles
Décès
gravité
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011

L’analyse systémique d’un événement
indésirable
◦ Adaptée à toutes sortes d’accident ou incident
médical
◦ Adaptée aux accidents considérés par définition
comme évitables
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011





Analyse des erreurs systémiques liées à un
défaut de soin
Reconstitution chronologique des faits
Identifie les défauts de soins
Identifie les erreurs d’organisation et de
système
Proposition de mesures correctives
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
Exemple de l’industrie
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011
décès
Les 7 dimensions
d’erreurs systémiques
(facteurs favorisants)
patient
Professionnel
Equipe
protocoles
Condition de travail
Organisation
Politique
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011

La fréquence de l’exposition au danger
La probabilité ou occurrence du risque
La gravité

CRITICITE= Gravité x probabilité



Echelle : soit de 1à 4, ou 1à 5, mais aussi
1à1O
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011


Reprise d’ostéosyntèse le lendemain de
l’intervention:
Fracture du fémur, patiente de 84ans, opérée
mardi matin, remise dans sa chambre l’AM ,
sans barrières de lit, IDE vacataire, chute dans
la nuit et doit être réopérée le lendemain
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011

Facteurs liés au patient


âge, désorientation, post op
Facteurs liées aux pratiques ( protocoles,
professionnels)
◦ Pas de transmissions de l’état psychique de la patiente
par le chirurgien et anesthésiste
◦ L’ide n’a pas jugé utile de mettre des barrières
◦ Le lit n’a pas de barrières, les autres sont utilisées
Facteurs liées à l’organisation
◦ Personnel en sou effectif, ide vacataire, pas de
transmissions à la sortie du bloc, manque de barrireres
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011






L’arbre des causes: les 5 M
Matériel
Milieu
Méthode
Moyens
Main d’oeuvre
C LIMODIN /Gestion des
risques/FEI/01-2011