Transcript Fortaleciendo la Gestión de Riesgos para reducir los Eventos

HOSPITAL
CARLOS LANFRANCO LA HOZ
Puente Piedra
1
INFORMACION GENERAL
UBICACIÓN: KM 32 .5 Panamericana Norte – Distrito Puente Piedra
POBLACION POTENCIAL: 417,000 Habitantes
RECURSOS HUMANOS:
640 servidores
448 Asistenciales
192 Administrativos
2
MARCO CONCEPTUAL
GESTION DE RIESGOS EN LA
ATENCION DE SALUD
 GESTIÓN DE RIESGOS.- Es el procedimiento que
permite una vez caracterizado el riesgo, la aplicación
de medidas mas adecuadas para reducir al mínimo los
riesgos determinados y mitigar sus efectos, al tiempo
que se obtienen los resultados esperados.

Decreto Supremo N° 005-2012-TR, Reglamento de la Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
¿QUE ES UN EVENTO ADVERSO?
Una lesión, complicación, incidente o un
resultado inesperado e indeseado en la salud del
paciente, directamente asociado con la atención
de salud. (*)
(*) Referencia Fundación Avedis Donabedian
SINREA- HCLLH
Sistema de Intervención, Notificación y
Registro de Eventos Adversos: Metodología
desarrollada en el Hospital Carlos Lanfranco La
Hoz, para el registro, análisis e intervención de
los eventos adversos priorizados según el
diagrama de Pareto.
Documento Tecnico aprobado con R.D. N° 355-09/2012-DE-HCLLH/SA
CARACTERìSTICAS DEL SINREA- HCLLH
NO PUNITIVO.- No hay sanciones por notificación de eventos adversos
CONFIDENCIAL.- Los datos del paciente, historia clínica y notificador no se
anotan en el registro
ANALISIS POR EXPERTOS.- Los informes serán evaluados por expertos
OBLIGATORIO.- El profesional que identifica un evento adverso está en la
obligación ética de notificarlo
ORIENTACION SISTEMICA.- Las recomendaciones se centran en la mejora
de los procesos
CAPACIDAD DE RESPUESTA.- El Comité de Seguridad del Paciente debe
realizar acciones de intervención inmediata
3
IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
PROBLEMA IDENTIFICADO
REPORTE
DEL
SINREA
PROBLEMA:
INADECUADA GESTION
DE RIESGOS PARA
DISMINUIR LA
OCURRENCIA DE
EVENTOS ADVERSOS
Dirección Ejecutiva HCLLH
Unidad de Gestión de la Calidad
ESTRATEGIA Y
ORGANIZACION
COMUNICACION
LIGADOS A TAREA
Reportes llenados de
forma incompleta
Falta supervision de Jefes
Procedimiento de
Registros con estructura
intervencion de EA
compleja
inadecuado
Deficiente cultura de seguridad
Falta liderazgo
en los equipos de
atencion
Estado fisico
Obsoletos
Condicion clinica
EQUIPOS
Procedimientos no inteligible, ni
usable
INADECUADA GESTION DE
RIESGOS PARA DISMINUIR LA
OCURRENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS
Sin mantenimiento
No calibrados
Guias Clinicas no
disponibles ni accesibles
DEL
PACIENTE
Aspectos de personalidad
ej. evitar riesgos
cultura que
Discapacidades fisicas ej. Dislexia
dificulta la atencion
Stress
Agotamiento
RECURSOS
HUMANOS
CICLO DEL SINREA-HCLLH
IDENTIFICACION Y
REGISTRO DE
EVENTOS
ADVERSOS
MEJORA
CONTINUA
ANALISIS DE
CAUSAS
INTERVENCION Y
MITIGACION DE LOS
EVENTOS ADVERSOS
4
SOLUCION
DEL PROBLEMA
PARETO SINREA
DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO
120
Título del eje
100
80
60
40
20
0
Infecci
ón de
herida
quirur
gica
Frecuencia
26
Accide
nte
Reacci
Flebitis
Fractur
Cefale
Impres
con
ones
en
Ulcera
Caidas
a de
ición
objeto Desgar a post
de
advers del
sitios
Endom punzo ros punció
clavicu
en
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de
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la en el
diagno
medic tes
veno
to
neonat
stico
te en ales dura
ament
punció
o
madre
clínico
person
os
n
al de
salud
21
19
13
Porcentaje 25.74 20.79 18.81 12.87
Pareto
26
47
66
79
Lesión
de
órgano
Hemat Infecci
Fuga
Reacci
oma ones
de durant
ón
pacien e el
post intrah
anafilá
venipu ospital
tes proced
ctica
imient
nteras arias
o
5
3
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
4.95
2.97
2.97
1.98
1.98
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
0.99
84
87
90
92
94
95
96
97
98
99
100
101
1. LISTA DE PARTO SEGURO
ELABORADO POR: DR. RICARDO TORRES VASQUEZ, DR. WILFREDO HERNANDEZ GUERRA, LIC. OBST. NORMA RUIZ MURRIETA
2. RELOJ DE MOVILIZACION UPP
ELABORADO POR: Lic. EnF. ROSARIO MIRAVAL CONTRERAS
5
IMPACTO
DEL PROYECTO
COMPARATIVO EVENTOS ADVERSOS
20
19
19
18
16
16
16
14
12
10
8
8
6
6
7
6
7
7
8
7
5
5
4
2
1
1
0
INFECCION DE HERIDA Qx
UPP
I SEM 2012
FRACTURA DE CLAVICULA
I SEM 2013
2012%
2013%
ENDOMETRITIS
1. IMPACTO EN EL PACIENTE
GASTO ADICIONAL DEL PACIENTE POR CASOS DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA
CONCEPTOS
GASTOS
Atencion en Hospitalizacion
S/. 15.00
Medicamentos (Clindamicina 600mg, amikacinaS/.
500mg)
9.00
Inyectables S/. 1.5 * 8 diarios
S/. 12.00
Curaciones S/. 3.00 * 2 diarios
S/. 6.00
Insumos (jeringa, guantes, cloruro )
S/. 10.00
GASTO POR 7 DIAS
GASTO POR DIA ADICIONALES
S/. 52.00
S/. 364.00
GASTO ADICIONAL DEL PACIENTE POR CASOS DE ULCERAS POR PRESION
CONCEPTOS
Atencion en Hospitalizacion
Curaciones S/. 3.00 * 2 diarios
Insumos (jeringa, guantes, cloruro )
FUENTE: OFICINA DE PLANEAMIENTO-HCLLH
GASTOS
S/. 15.00
S/. 3.00
S/. 10.00
GASTO POR 7 DIAS
GASTO POR DIA ADICIONALES
S/. 28.00
S/. 196.00
2. IMPACTO INSTITUCIONAL
COSTO ADICIONAL POR CASOS DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA
Presupuesto
Presupuesto
asignado Presupuesto por dia /100 PRESUPUESTO POI
2013
por dia
12 camas
Atencion en Hospitalizacion
1,764,972
4,836
48
Atencion de parto complicado
386,253
1,058
88
TOTAL
2,151,225
5,894
136
Gasto
Gasto
adiconal
adicional
por los 26
por 7 dias
casos
336
6,384
616
16,016
952
22,400
COSTO ADICIONAL POR CASOS DE ULCERA POR PRESION
PRESUPUESTO POI
Atencion en Hospitalizacion
Atencion por emergencias
TOTAL
Presupuesto
asignado Presupuesto Presupuesto
2013
por dia
por dia /100 1,764,972
4,836
48
1,915,431
5,248
52
3,680,403
10,083
100
Gasto
Gasto
adiconal
adicional
por los 19
por 7 dias
casos
336
6,384
364
6,916
700
13,300
 GASTO INTITUCIOANAL EQUIVALENTE AL 0.89% PIM - RO
FUENTE: OFICINA DE PLANEAMIENTO ESTRATEGICO-HCLLH