Transcript tr del movimiento inducidos por drogas
Trastornos Del Movimiento Inducidos Por Drogas
Francisca Montoya Salvadores Residente de Neurología Universidad de los Andes
Introducción
1952 Clorpromazina para EQZ Rx extrapiramidales 70` “Trastornos del movimiento inducidos por drogas”
Perfil Temporal
Agudo (hrs a días) Subagudo (días a semanas) Crónico (terapia largo plazo)
Fenomenología
Distonía Diskinesia Temblor Parkinsonismo Mioclonus Acatisia Tics Corea
Agente
Bloqueadores dopamina Antidepresivos Antiepilépticos Drogas recreacionales Agentes tóxicos
Efecto Antiadrenérgico
(Bloqueo Re α -1) •HO, FC, sedación
Efecto Antihistamínico
•Sedación, peso
Efecto Antidopaminérgico
(Bloqueo ReD2 mesolímbicos) •Sd inhibición conducta
Efecto Antidopaminérgico
(Bloqueo ReD2 hipotalámicos) Prolactina, galactorrea
Efectos Anticolinérgicos
(Bloqueo Re Musc) •Boca seca, Visión borrosa, Constipación, FC NLP
Efecto Antidopaminérgico
(Bloqueo ReD2 GB) •Distonias agudas, PKS, sd NLP maligno, diskinesias tardias, acatisia
Reacciones distónicas agudas
♂ jóvenes con historia reciente de psicosis e inicio de altas dosis bloqueadores de dopamina. Uso OH 50% primeras 24hrs y 90% primeros 5 días Á: cabeza y cuello EEII y tronco
Reacciones distónicas agudas
Áreas más afectadas:
Distonía oromandibular
: trastornos del lenguaje y alimentación + subluxación temporomandibular Otras: Crisis oculogiras, blefaroespasmo, distonías cervicales complejas, distonias focales (distal>proximal), sd. Pisa, opistótonos, distonía laringea aguda
Reacciones distónicas agudas
Patogenia
desconocida. Susceptibilidad genética Bloqueo Re Dopa sobresensibilidad receptor?
Eº hipodopaminérgico Sobreactividad colinérgica E(-) Re M4 muscarínicos en la vía directa
Neurolépticos:
Típicos: 2,3-60% Atípicos 2-3%
Otros:
ISRS, opioides, metilfenidato, rivastigmina, albendazol, gabapentina, cetirizina, foscarnet, quinina, propofol, fentanyl, sevofluorano, morfina
Reacciones distónicas agudas
Tratamiento:
Anticolinérgicos IM o EV Biperideno (2,5-5mg), Prociclidina (5-10mg),
Benzotropina
2mg), Trihexifenidilo (2,5-5mg),
Difenhidramina
(25-50mg) (1 BDZ
Acatisia
Manifestación extrapiramidal más frecuente asociada a bloqueadores de dopamina (21-75%) Aguda, crónica o presentación tardía Inicio, amento de dosis o cambio a drogas de > potencia Componente subjetivo Ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, urgencia mover las EE Componente objetivo Inquietud global, movimientos semipropositivos y estereotipia Puede coexistir con parkinsonismo inducido por drogas
Acatisia
Patogénesis Desconocida Bloqueo de dopamina en la vía mesocortical Bloqueo vía nigroestriatal parkinsonismo asociado Bloqueadores de dopamina NLP típicos >>> Atípicos Otros: ISRS, antiepilépticos, cocaína Reduce al medicamentos y se suprime al suspenderlos Manejo médico en caso de requerir mantención de NLP Anticolinérgicos, β -Bloqueadores, BDZ, amantadina, mirtazapina, clonidina
Parkinsonismo farmacológico
Parkinsonismo de evolución subaguda (3m) con pobre o sin respuesta a antiparkinsonianos (L-dopa, agonistas, anticolinérgicos) Ausencia de criterios diagnósticos: sospecha clínica + relación temporal con el fármaco y mejoría con su suspensión
Parkinsonismo farmacológico
Sd. Rígido aquinético simétrico. Temblor y trastornos de la marcha son menos frecuentes (freezing) Bradicinesia como presentación inicial Simétrico Coexistencia con diskinesias oromandibulares Pobre o nula respuesta a L-dopa 30-50% parkinsonismo asimétrico con temblor de reposo!!
FR Edad Genética ♀ (63%)
Parkinsonismo farmacológico
FAMILIA
Bloqueadores de dopamina
EJEMPLOS
Neurolépticos típicos y atípicos, metoclopramida. Reportes con domperidona* Bloqueadores de canales de Calcio Cinarizina y flunarizina FAES Antidepresivos Antiarrítmicos Quimioterápicos Inmunosupresores Tóxicos FNT, VPA, Levetiracetam Litio, IMAO, ISRS Amiodarona Arabinósido de Cistosina, ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, doxorrubicina, etopósido, paclitaxel Prednisona, ciclosporinas, tacrólimus MPTP, pesiticidas organofosforados (paration y malation), manganeso, cianuro, metanol, CO, disulfuro de carbono
Neurosciences 2013; Vol. 18 (3)
J Clin Psychiatry 2004;65[suppl 9]:25–28
Neurosciences 2013; Vol. 18 (3)
Síntomas no Motores Parkinsonismo por Drogas
Hiposmia en PKS desenmascarado por drogas (alteración dopa demostrable)
Cognición Ecotomografía Transcraneal
(Diferencia No Significativa)
Imágenes del transportador de Dopamina Parkinson Idiopático
Hiposmia/Ansomia Trastornos del sueño?
Trastornos urinarios?
(+) s/patrón específico VP(-) 85,7% Hiperecogenicidad >90% S:40% E:61% N PKS postsináptico por drogas aN degeneración nigroestriatal subclínica desenmascarada por drogas aN
Cintigrafía Cardiaca con 123I-MIBG
N aN: PKS desenmascarado Unión al transportador dopa Denervación simpática Brigo F, et al., Differentiating drug-induced parkinsonism from Parkinson's disease: An update on non-motor symptoms and investigations, Parkinsonism and Related Disorders (2014)
PKS inducido por drogas Recuperación completa (70%) Desenmascara una EPI (5 15%) Precede una EPI
J Clin Neurol 2012; 8, 15-21
Parkinsonismo farmacológico
DaTScan N Reducción marcador: PD preclínico DCL Hipersensibilidad de Manejo: suspender el agente causal Meses años En general en los primeros 6m Factores protectores Uso de anticolinérgicos o amantadina al iniciar NLP TBQ protector en EPI y PKS inducido por drogas Nicotina estimula varios NT (dopamina, NE, acetilcolina) y tabaco e IMAO-B
Sindrome Neuroléptico Maligno
Reacción idiosincrática, severa letal (20%) Agudo plateau recuperación 2-3 semanas 0,07-3,23% uso NLP Bloqueo dopamina NLP, metoclopramida, tetrabenazina, litio Dg. Consenso de Delphi 2011 Otros: leucocitosis, transaminasitis, rabdomiolisis, trastorno renal y de ELP Tratamiento: días a semanas Suspender agente causal Dopa: Bromocriptina, agonistas, L-dopa (apomorfina para fase aguda) Dantroleno y BDZ: rigidez y rambdomiolisis J Clin Psychiatry 2011;72(9):1222–1228
Sindrome Serotoninérgico
Condición aguda (primeras 6hrs) inducida por ISRS, SNRI, tricíclicos, IMAOs, litio, opiáceos (fentanyl) y FAEs Clínica:
agitación, ansiedad, confusión, euforia
, disautonomía,
fiebre
, FC, PA, FR, diaforesis, diarrea, temblor, acatisia,
mioclonias
, midriasis, hiperreflexia, rigidez (no severa), clonus, ataxia EEII Manejo Suspender el agente causal Manejo de soporte BDZ* y antagonistas Re 5-HT 2A * (ciproheptadina (max 32mg/día), clorpromazina, olanzapina)
Neurol Clin 30 (2012) 309–320
Sindrome Parkinsonismo Hiperpirexia
Empeoramiento del parkinsonismo disautonomía y CK akinesia + confusión, fiebre, Suspención terapia anti-PKS: suspención o reducción rápida de la levodopa, agonistas o amantadina Drugs holidays, hospitalizaciones, cx, trauma, infecciones Episodios agudos de akinesia s/cambios de fármacos ¿causa?
Recuperación hrs semanas Manejo Restituir medicación Apomorfina sbc o amantadina EV rápidamente eficaces Pueden agregarse amantadina y dantroleno 1 estudio randomizado que sugiere altas dosis de metilprednisolona EV
Temblor inducido por fármacos
Inicio agudo, en relación al inicio o dosis de medicamentos No progresivo, simétrico, postural o de acción Agentes ISRS, litio, tricíclicos, FAEs: VPA, borncodilatadores, amiodarona, inmunosupresores Excluir otras causas: neurológicas (TE) y médicas (hipertiroidismo) Manejo: Reducir las dosis o cambiar a otros agentes Evaluar beneficio/efecto adverso del temblor
Hipercinesias inducidas por drogas
Corea, mioclonias y tics inducidos por drogas Diskinesias inducidas por L-dopa Agentes Bloqueadores de dopamina, anfetaminas, FAEs, antidepresivos tricíclicos, buspirona, bloqueadores de los canales de Calcio, esteroides, litio, ACO, digoxina Completa e inmediata resolución con la suspención del fármaco
Trastornos del movimiento con drogas recreacionales
Drogas: efectos agudos en jóvenes sanos, pero en pacientes neurológicos pueden exacerbar un trastorno subyacente Cocaína Une al terminal presináptico bloqueando la recaptura de dopamina Nu Accumbens Aumenta la transmisión NE y Serotoninérgica Síntomas: corea (baile del crack), disonia, estereotipias, temblor, mioclonus. Inicio min días y en abstinencia dura meses
Trastornos del movimiento con drogas recreacionales
Anfetaminas Liberación de Dopa, NE y Serotonina en los terminales sinápticos Euforia, cambios de ánimo, paranoia, compulsiones, movimientos no propositivos, temblor, distonía, coreoatetosis y movimientos orolinguales (protrusión y buxismo) Uso crónico: deplesión de dopamina, pero no PKS Khat y Éxtasis (MDMA) PKS no respondedor a levodopa Éxtasis: hipertermia (liberación masiva serotonina) y crisis epilépticas Opioides Se asocian a mioclonías, crisis convulsivas y singulto persistente +IMAO temblor, convulsiones y delirium +Serotoninérgicos Sd. Serotoninérgico Meperidina (análogo MPTP) PKS severo respondedor a levodopa Heroína: trastornos del movimiento poco frecuentes. Corea ocasional
Conclusión
•
Evaluar siempre las indicaciones de los fármacos
• Siempre existen efectos adversos •