Trastornos Del Movimiento Inducidos Por Drogas

Francisca Montoya Salvadores Residente de Neurología Universidad de los Andes

Introducción

1952  Clorpromazina para EQZ  Rx extrapiramidales 70`  “Trastornos del movimiento inducidos por drogas”

Perfil Temporal

Agudo (hrs a días) Subagudo (días a semanas) Crónico (terapia largo plazo)

Fenomenología

Distonía Diskinesia Temblor Parkinsonismo Mioclonus Acatisia Tics Corea

Agente

Bloqueadores dopamina Antidepresivos Antiepilépticos Drogas recreacionales Agentes tóxicos

Efecto Antiadrenérgico

(Bloqueo Re α -1) •HO,  FC, sedación

Efecto Antihistamínico

•Sedación,  peso

Efecto Antidopaminérgico

(Bloqueo ReD2 mesolímbicos) •Sd inhibición conducta

Efecto Antidopaminérgico

(Bloqueo ReD2 hipotalámicos)  Prolactina, galactorrea

Efectos Anticolinérgicos

(Bloqueo Re Musc) •Boca seca, Visión borrosa, Constipación,  FC NLP

Efecto Antidopaminérgico

(Bloqueo ReD2 GB) •Distonias agudas, PKS, sd NLP maligno, diskinesias tardias, acatisia

Reacciones distónicas agudas

♂ jóvenes con historia reciente de psicosis e inicio de altas dosis bloqueadores de dopamina. Uso OH  50% primeras 24hrs y 90% primeros 5 días Á: cabeza y cuello  EEII y tronco

Reacciones distónicas agudas

Áreas más afectadas:

Distonía oromandibular

: trastornos del lenguaje y alimentación + subluxación temporomandibular Otras: Crisis oculogiras, blefaroespasmo, distonías cervicales complejas, distonias focales (distal>proximal), sd. Pisa, opistótonos, distonía laringea aguda

Reacciones distónicas agudas

Patogenia

 desconocida. Susceptibilidad genética Bloqueo Re Dopa  sobresensibilidad receptor?

Eº hipodopaminérgico  Sobreactividad colinérgica E(-) Re M4 muscarínicos en la vía directa

Neurolépticos:

Típicos: 2,3-60% Atípicos 2-3%

Otros:

ISRS, opioides, metilfenidato, rivastigmina, albendazol, gabapentina, cetirizina, foscarnet, quinina, propofol, fentanyl, sevofluorano, morfina

Reacciones distónicas agudas

Tratamiento:

Anticolinérgicos IM o EV Biperideno (2,5-5mg), Prociclidina (5-10mg),

Benzotropina

2mg), Trihexifenidilo (2,5-5mg),

Difenhidramina

(25-50mg) (1 BDZ

Acatisia

Manifestación extrapiramidal más frecuente asociada a bloqueadores de dopamina (21-75%) Aguda, crónica o presentación tardía Inicio, amento de dosis o cambio a drogas de > potencia Componente subjetivo Ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, urgencia mover las EE Componente objetivo Inquietud global, movimientos semipropositivos y estereotipia Puede coexistir con parkinsonismo inducido por drogas

Acatisia

Patogénesis Desconocida Bloqueo de dopamina en la vía mesocortical Bloqueo vía nigroestriatal  parkinsonismo asociado Bloqueadores de dopamina NLP típicos >>> Atípicos Otros: ISRS, antiepilépticos, cocaína Reduce al  medicamentos y se suprime al suspenderlos Manejo médico en caso de requerir mantención de NLP Anticolinérgicos, β -Bloqueadores, BDZ, amantadina, mirtazapina, clonidina

Parkinsonismo farmacológico

Parkinsonismo de evolución subaguda (3m) con pobre o sin respuesta a antiparkinsonianos (L-dopa, agonistas, anticolinérgicos) Ausencia de criterios diagnósticos: sospecha clínica + relación temporal con el fármaco y mejoría con su suspensión

Parkinsonismo farmacológico

Sd. Rígido aquinético simétrico. Temblor y trastornos de la marcha son menos frecuentes (freezing) Bradicinesia como presentación inicial Simétrico Coexistencia con diskinesias oromandibulares Pobre o nula respuesta a L-dopa 30-50% parkinsonismo asimétrico con temblor de reposo!!

FR Edad Genética ♀ (63%)

Parkinsonismo farmacológico

FAMILIA

Bloqueadores de dopamina

EJEMPLOS

Neurolépticos típicos y atípicos, metoclopramida. Reportes con domperidona* Bloqueadores de canales de Calcio Cinarizina y flunarizina FAES Antidepresivos Antiarrítmicos Quimioterápicos Inmunosupresores Tóxicos FNT, VPA, Levetiracetam Litio, IMAO, ISRS Amiodarona Arabinósido de Cistosina, ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, doxorrubicina, etopósido, paclitaxel Prednisona, ciclosporinas, tacrólimus MPTP, pesiticidas organofosforados (paration y malation), manganeso, cianuro, metanol, CO, disulfuro de carbono

Neurosciences 2013; Vol. 18 (3)

J Clin Psychiatry 2004;65[suppl 9]:25–28

Neurosciences 2013; Vol. 18 (3)

Síntomas no Motores Parkinsonismo por Drogas

Hiposmia en PKS desenmascarado por drogas (alteración dopa demostrable)

Cognición Ecotomografía Transcraneal

(Diferencia No Significativa)

Imágenes del transportador de Dopamina Parkinson Idiopático

Hiposmia/Ansomia Trastornos del sueño?

Trastornos urinarios?

(+) s/patrón específico VP(-) 85,7% Hiperecogenicidad >90% S:40% E:61% N  PKS postsináptico por drogas aN  degeneración nigroestriatal subclínica desenmascarada por drogas aN

Cintigrafía Cardiaca con 123I-MIBG

N aN: PKS desenmascarado  Unión al transportador dopa Denervación simpática Brigo F, et al., Differentiating drug-induced parkinsonism from Parkinson's disease: An update on non-motor symptoms and investigations, Parkinsonism and Related Disorders (2014)

PKS inducido por drogas Recuperación completa (70%) Desenmascara una EPI (5 15%) Precede una EPI

J Clin Neurol 2012; 8, 15-21

Parkinsonismo farmacológico

DaTScan N Reducción marcador: PD preclínico  DCL Hipersensibilidad de Manejo: suspender el agente causal Meses  años En general en los primeros 6m Factores protectores Uso de anticolinérgicos o amantadina al iniciar NLP TBQ protector en EPI y PKS inducido por drogas Nicotina estimula varios NT (dopamina, NE, acetilcolina) y tabaco e IMAO-B

Sindrome Neuroléptico Maligno

Reacción idiosincrática, severa  letal (20%) Agudo  plateau  recuperación 2-3 semanas 0,07-3,23% uso NLP Bloqueo dopamina NLP, metoclopramida, tetrabenazina, litio Dg. Consenso de Delphi 2011 Otros: leucocitosis, transaminasitis, rabdomiolisis, trastorno renal y de ELP Tratamiento: días a semanas Suspender agente causal  Dopa: Bromocriptina, agonistas, L-dopa (apomorfina para fase aguda) Dantroleno y BDZ: rigidez y rambdomiolisis J Clin Psychiatry 2011;72(9):1222–1228

Sindrome Serotoninérgico

Condición aguda (primeras 6hrs) inducida por ISRS, SNRI, tricíclicos, IMAOs, litio, opiáceos (fentanyl) y FAEs Clínica:

agitación, ansiedad, confusión, euforia

, disautonomía,

fiebre

,  FC,  PA,  FR, diaforesis, diarrea, temblor, acatisia,

mioclonias

, midriasis, hiperreflexia, rigidez (no severa), clonus, ataxia EEII Manejo Suspender el agente causal Manejo de soporte BDZ* y antagonistas Re 5-HT 2A * (ciproheptadina (max 32mg/día), clorpromazina, olanzapina)

Neurol Clin 30 (2012) 309–320

Sindrome Parkinsonismo Hiperpirexia

Empeoramiento del parkinsonismo  disautonomía y  CK akinesia + confusión, fiebre, Suspención terapia anti-PKS: suspención o reducción rápida de la levodopa, agonistas o amantadina Drugs holidays, hospitalizaciones, cx, trauma, infecciones Episodios agudos de akinesia s/cambios de fármacos ¿causa?

Recuperación hrs  semanas Manejo Restituir medicación Apomorfina sbc o amantadina EV rápidamente eficaces Pueden agregarse amantadina y dantroleno 1 estudio randomizado que sugiere altas dosis de metilprednisolona EV

Temblor inducido por fármacos

Inicio agudo, en relación al inicio o dosis de medicamentos No progresivo, simétrico, postural o de acción Agentes ISRS, litio, tricíclicos, FAEs: VPA, borncodilatadores, amiodarona, inmunosupresores Excluir otras causas: neurológicas (TE) y médicas (hipertiroidismo) Manejo: Reducir las dosis o cambiar a otros agentes Evaluar beneficio/efecto adverso del temblor

Hipercinesias inducidas por drogas

Corea, mioclonias y tics inducidos por drogas Diskinesias inducidas por L-dopa Agentes Bloqueadores de dopamina, anfetaminas, FAEs, antidepresivos tricíclicos, buspirona, bloqueadores de los canales de Calcio, esteroides, litio, ACO, digoxina Completa e inmediata resolución con la suspención del fármaco

Trastornos del movimiento con drogas recreacionales

Drogas: efectos agudos en jóvenes sanos, pero en pacientes neurológicos pueden exacerbar un trastorno subyacente Cocaína Une al terminal presináptico bloqueando la recaptura de dopamina  Nu Accumbens Aumenta la transmisión NE y Serotoninérgica Síntomas: corea (baile del crack), disonia, estereotipias, temblor, mioclonus. Inicio min  días y en abstinencia dura meses

Trastornos del movimiento con drogas recreacionales

Anfetaminas Liberación de Dopa, NE y Serotonina en los terminales sinápticos Euforia, cambios de ánimo, paranoia, compulsiones, movimientos no propositivos, temblor, distonía, coreoatetosis y movimientos orolinguales (protrusión y buxismo) Uso crónico: deplesión de dopamina, pero no PKS Khat y Éxtasis (MDMA)  PKS no respondedor a levodopa Éxtasis: hipertermia (liberación masiva serotonina) y crisis epilépticas Opioides Se asocian a mioclonías, crisis convulsivas y singulto persistente +IMAO  temblor, convulsiones y delirium +Serotoninérgicos  Sd. Serotoninérgico Meperidina (análogo MPTP)  PKS severo respondedor a levodopa Heroína: trastornos del movimiento poco frecuentes. Corea ocasional

Conclusión

•

Evaluar siempre las indicaciones de los fármacos

• Siempre existen efectos adversos •

Revisar y reevaluar siempre los medicamentos de los pacientes