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H.E.B.
Universidad Nacional De la Rioja UNLaR
Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología
Prof. Titular Dr. Héctor E. Bolatti CATEDRA DE CLINICA OBSTETRICA Y PERINATOLOGIA UNLaR
H.E.B.
Universidad nacional de La Rioja UNLaR ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES
Prof. Dr. Héctor Bolatti CATEDRA DE CLINICA OBSTETRICA Y PERINATOLOGIA UNLaR
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Se denomina de esta manera a la solución de continuidad del amnios y el corión ocurrida en forma espontánea, por lo menos una hora antes del comienzo del trabajo de parto, y que ocasiona perdida de Liquido Amniótico por los genitales. H.E.B.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Su frecuencia es del 5 al 7 % del total de embarazos, de estos el 1% corresponde a embarazos de pretérmino , el resto a embarazos de término H.E.B.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES La principal complicación de la R.P.M. para la madre y el feto es la infección, ya que hay una relación directa entre la duración del tiempo de latencia y la infección, observándose un aumento significativo a las 24 hs. post-rotura.
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ETIOPATOGENIA 1) Infección Ascendente 2) Sobredistención Uterina 3) Trastornos e isquemia decidual 4) Defectos Intrínsecos de las Membranas 5) Traumas
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1) INFECCION ASCENDENTE
Otras infecciónes cervico-vaginales Incompetencia Itsmico-cervical Compromiso Inmunitario Dispositivo Intrauterino Coito H.E.B.
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2) SOBREDISTENCION UTERINA
Embarazo gemelar Polihidramnios Malformaciones uterinas Tumores uterinos H.E.B.
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3) TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL
Metrorragia Cigarrillo Trombofilia Hipertensión y diabetes H.E.B.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES 4) DEFECTOS INTRINSECOS DE LAS MEMBRANAS
- Desordenes del Tejido conectivo Deficiencias Enzimáticas
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5) TRAUMAS
Procedimientos invasivos Traumatismos abdominales Accidentes H.E.B.
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Factores de riesgo múltiple
Condición
Parto Pretérmino Previo Estatura < 1,52 Edad < 21 ó > 36 años Nivel S.E. Bajo
Riesgo en %
12,5% 7,4 6,5 13,5 H.E.B.
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Marcadores Bioquímicos predictores
• Citokinas cervicovaginales ( IL- 6, IL- 8) • Proteasas séricas y cervicovaginales • Marcadores de Strés Materno -fetal Hormona Liberadora de Corticotropina en suero (CRH) Estradiol, Estriol (o ambas) en plasma, orina y saliva Fibronectina fetal cervico-vaginal H.E.B.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Infección asociada Causa R.P.M.
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Plasma Marcadores Bioquímicos Orina Saliva Liquido Amniotico
Secreciones Cervico-vaginales
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Infecciónes Otros proc. inflamatorios Aceleran el T.P.
Membranas fetales y deciduas Citokinas protoinflamatorias IL - 1 TNF a Activación Ciclooxigenasa
PG
IL - 6 Decidua Memb. Coriónica H.E.B.
Prostanoides Endotelina Amniótica Trabajo Partos R.P.M.
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IL - 8 citokina
c i ó n M e d i • Quimiotáxis granulocitos • escape vascular- tej. Infectados, inflamados • PMN elastasas degradan - matriz colágena intracelular del amnios, corion y decidua • cambios del cervix, separación córion -decidua y RPM
Secreciones cervico-vaginales
R.P.M. y T.P.P.T. H.E.B.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES IL - 1 antagonista IL - 1ra L.A inhibe el T.P.P.T
Infección Intramniótica Concentración de IL - 1ra Citokinas pro-inflamatorias ( IL - 6, IL - 8 ) H.E.B.
Respuesta natural a la infección
E.N
RPM
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Inhibicion normal de P.G. Relación = I.L. - 1ra 100 I.L. - 1 1 H.E.B.
Infección Ovular ( R.P.M. y T.P.P.T) relación = I.L. - 1ra 3 I.L. - 1 1 CATEDRA DE CLINICA OBSTETRICA Y PERINATOLOGIA UNLaR
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES CONCLUSIÓN: - Detectar (I.L. - 1ra) = efectos Inhibitorios DIAGNOSTICO PRECOZ H.E.B.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES INTERACCIONES ENTRE VIT. C y R.P.M. Ingestión de Vit. “C” Infección Vit. “C” plasmática Reserva Leucocitaria de Vit.”C” Degradación del COLAGENO Síntesis del COLAGENO H.E.B.
Resistencia de las Membranas Amniocoriales Ruptura Prematura de Membranas Amniocoriales CATEDRA DE CLINICA OBSTETRICA Y PERINATOLOGIA UNLaR
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Casos de R.P.M.
Membranas Ovulares Flexibles Elásticas Resistentes COLÁGENO Degradación Síntesis H.E.B.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES SINTESIS COLAGENA Vitamina “C” hidroxilación Lisina Prolina Residuos Procolágenos Reacciónes Polihidroxilasa ASCORBATO
+
Fe ++ CATALIZADAS Lisilhidroxilasa H.E.B.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES DEGRADACION COLAGENA Cultivos Celulares y estudios IN VIVO Catabolismo fisiológico matriz extracelular Metaloproteasas H.E.B.
Vitamina “C” modula expresión génica de las MMP en la Membrana Corioamniótica CATEDRA DE CLINICA OBSTETRICA Y PERINATOLOGIA UNLaR
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES CONCLUSIONES ESTUDIO DE DEPLECCION/SATURACION Ac.Ascórbico - 50 -100 -150 -200 mgs./día RESULTADOS Meseta Concentración Leucocitaria 100 mgs./dia H.E.B.
Escreción Urinaria de Ascorbato de 3 mg/dl CATEDRA DE CLINICA OBSTETRICA Y PERINATOLOGIA UNLaR
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES FACTOR INFECCIOSO MECANISMOS a) efectos directos productos bacterianos ( FLA 2 ) b) consecuencia de la respuesta Inmune c) una mezcla de ambos H.E.B.
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FOSFOLIPASA A (FLA 2 ) Enzima Producida por la mayoria de las especies BACTERIANAS comunmente relacionadas Responsable de las cascada de SUCESOS R.P.M. y T.P.P.T
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Genitales femeninos - membrans ovulares Colonizado bacterias productoras de FLA 2 Actividad > FLA H.E.B.
local Celulas Amnióticas 2 Liberación de ARAQUIDONATO capturado Actividad Ciclooxigenasa Membranas celulares Fosfolípidos Libres en L.A
Niveles locales E 2 - PGF 2 R.P.M. y T.P.P.T
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DIAGNOSTICO
• El Interrogatorio impone el diagnostico diferencial entre perdida de orina, flujo vaginal y liquido amniótico Por visualización y reconocimiento del Liquido Amniótico en forma inobjetable por sus características organolépticas. El reconocimiento se puede hacer en provocado, mediante el escurrimiento espontaneo, especuloscopía, amnioscopía o bien en el colectado en el apósito de la paciente.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Control del PH. Vaginal con papel de tornasol ( El Ph. Normal de la vagina es alrededor de 4.5 y se alcaliniza con el Liquido amniótico ). Recordar que la sangre, el esperma, el agua, algunos antisépticos y jabones también lo hacen.
Por presencia de elementos descamativos del feto, células, unto sebáceo (coloración con sulfato de azul de Nilo al 0.1%). para observar células naranjas.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Test de cristalización: ( luego de 5 hs. puede negativizarse ).
Ecografías: puede ayudar, pero no decide el diagnostico.( Descartar otras patologías frente al oligoamnios).
Casos excepcionales inyección intraamniotica de fluoreceina al 10%, y documentar el escurrimiento del LA. a través de un tapón vaginal.
Optativo de acuerdo a la complejidad del medio en el cual se actùe: Determinacion de fibronectina oncofetal, prolactina, alfa feto proteína, diaminooxidasa, etc. en secreciones vaginales H.E.B.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES RPM EN PACIENTES CON EMBARAZO DE PRETERMINO: Hospitalización Reposo Control de signos vitales cada 6 horas.
Laboratorio: Hematocrito ,recuento de leucocitos o hemograma, cultivo- sedimento de orina y muestras cervicovaginales con antibiograma. determinación de proteína C reactiva.
Identificar precozmente signos de infección Evaluación de la unidad fetoplacentaria ( NST. Perfil biofisico cada 48 hs. ) Identificar la edad gestacional.
Ante la aparición de complicaciones asociadas interrupción del embarazo en el momento oportuno.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES CONDUCTA OBSTETRICA DE ACUERDO A LAS CONDICIONES Y EDAD GESTACIONAL EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS. CONDUCTA ACTIVA. TERMINAR LA GESTACION.
Con cuello favorable ( Bischop mas de 7 ) hacer inducción on ocitocina lo mas pronto posible.
Con cuello desfavorable valorar inducción con prostaglandinas; se colocara en el fondo de saco posterior , H.E.B.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EMBARAZO DE 29 - 34 SEMANAS. CONDUCTA ESPECTANTE PARA MADURACION.
Antibiótico profilaxis.
Inhibición por 48 hs.
Maduración pulmonar, sin refuerzo.
Tratar de llegar a las 34 semanas, y terminar. - discutido H.E.B.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EMBARAZO DE 24 - 28 SEMANAS. CONDUCTA CONSERVADORA PARA MADURACION.
Si hay APP. Hacer uteroinhibicion para efectuar maduración.
Antibiótico profilaxis.
Control de laboratorio y vitalidad fetal según lo estipulado.
Maduración pulmonar fetal. Completada la maduración fetal, Se realiza la extracción a las 32 semanas,(34 Ptas.Nacionales) según las condiciones obstétricas.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EMBARAZO = o < de 23 SEMANAS. -CONDUCTA ACTIVA Extracción. Antibiótico profilaxis o tratamiento.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES LA CONDUCTA DEJA DE SER CONSERVADORA • En cualquiera de los otros casos anteriores si aparecen signos de infección, se procede a la evacuacíón TERMINACION DEL EMBARAZO • Vía vaginal Limitar los exámenes vaginales, maniobras,episiotomías y operaciónes , a lo indispensable. Se recomienda privilegiar la vía vaginal.
• Vía Alta < Extremar precauciónes de asepsia < Aislar los planos quirúrgicos con compresas < Sacar material de cavidad uterina para bacteriología < Lavar la cavidad uterina con soluciones antisepticas- antibioticas < Asegurar buena dilatación cervical < Cierre por planos, lavando cada uno de ellos < Evitar las sutura contínuas CATEDRA DE CLINICA OBSTETRICA Y PERINATOLOGIA UNLaR
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PUERPERIO.
Continuar con antibióticos por 5 días.
Lactancia: No Se debe contraindicar si hay temperatura mayor de 38º. Solo si hay peligro de contaminación,( infección abierta – pus por el pezón).
JUNTA MEDICA.
Cualquier conducta que se tome se debe informar a la paciente y/o familiar para asumir juntos la responsabilidad, dejando constancia de ello en la historia clínica. Se debe hacer participar a todos los integrantes del equipo de salud para compartir responsabilidades H.E.B.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES “ CORIOAMNIONITIS “ A.- DEFINICION: Se denomina a todas las infecciones inespecificas de la cavidad amniótica, sus anexos y eventualmente del feto, que se originan durante el embarazo o en el transcurso del parto.
B.- ETIOLOGIA.
Virus.
Parásitos.
Hongos.
Bacterias: Anaerobias: Bacteroides Peptoestreptococos, fusobacterias, clostridiun.
Aerobios: E.coli, Klebsiella, gardenella, Estreptococo beta hemolitico y listeria.
Otros: Micoplasma hominis, U. Urealiticum y clamidias. H.E.B.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Sintomas y signos con membranas rotas En la Madre mas de 48 hs.
• Flujo fétido ( purulento). • emperatura mas de 38º C. ( precoz ).
• Taquifigmia. Mas de 100 latidos por minuto o mayor de 120 con betamimeticos.
• Sensibilidad uterina aumentada.
• Contracciones.
• Laboratorio.
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Continuación
Leucocitosis: mas de 15000 con desviación a la izquierda o incremento de leucocitos en hemograma seriado con progresiva desviación a la izquierda de la formula leucocitaria.
P.C.R. positiva mas de 18mg/litro.
V:S:G: acelerada ( inespecifico ) En el feto Taquicardia fetal.
Mas de 160 latidos por minuto en ausencia de uteroinhibidores betamiméticos.
Mas de 180 latidos por minuto con útero inhibición con betamiméticos.
N.S.T. no reactivo o disminución de la variabilidad.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Con membranas íntegras En la madre Fiebre o taquicardia moderadas o inexistentes.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES En el feto - S.F.A. (por edema vellositario) valorado clinicamente y metodos complementarios.
Amniocentesis : Tinción de Gram: presencia de gérmenes.
Cultivo < 100 col/ml:negativo.
1000 – 10000 col/ml. Positivo en el 30 – 40%.
>100.000 col/ml. Positivo en el 80%.
Recuento de PMN > de50 por mm3.
Glucosa< de 10 mg/dl.
Interleucina 6 > de 11pg/ml. ( respuesta inflamatoria fetal. ) Valorar madurez pulmonar ( fosfatidilgliserol, test de Clements, relacion L/E. ) Ecografía: Oligoamnios PBF < de 7 puntos( muy sugestivo de corioamnionitis si tiene disminución de los movimientos respiratorios y C.A.S.A no reactiva).
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TRATAMIENTO:
Confirmado el diagnóstico interrumpir el embarazo por vía vaginal preferentemente , dentro de las 6 hs. de hecho el diagnóstico.
Control de temperatura cada 2hs.
Formula leucocitaria cada 6hs.
Antibióticos en el trabajo de parto.
Penicilina 4- 5000000 cada 4 hs. Cloranfenicol ev. 1 gr.
cada 8 hs. mas gentamicina 80 mg. cada 8 hs. Ampicilina 1 gr. cada 6 hs. o Eritromicina 500 mg cada 8 hs. mas gentamicina 80 mg. Cada 8 hs.
Clindamicina 900 mg. ev. cada 8 hs. mas gentamicina 80 mg. ev. cada 8 hs.
Modificar esquema antibiótico según antibiograma.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Continuación
Suspender antibiótico después de 72hs sin signos de infección.
Resto de controles habituales.
Inducción: Según el bishop: Prostaglandinas.
Ocitocina.
Monitorizacion continua de la frecuencia cardiaca fetal.
Si la temperatura materna mayor de 38º realizar hemocultivos seriados.
Cultivo de placenta y anexos.
Cultivo positivo para EGB.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Continuación Quimioprofilaxis intra parto: Penicilina G. 4 – 5000000 ev. de carga, luego 2,500000 cada 4 hs ev hasta el parto.
Ampicilina 2 gr. ev. de carga, luego 1 gr. ev. cada 4 hs. hasta el parto.
Eritromicina 500 mg. ev cada 6 hs. hasta el parto.
Clindamicina 900 mr. Ev. cada 8 hs. hasta el parto.
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Consentimiento Informado
Cualquier conducta que se tome se debe informar a la paciente y/o familiar para asumir juntos la responsabilidades, dejando constancia de ello en la historia clínica. Se debe hacer participar a todos los integrantes del equipo de salud para compartir responsabilidades H.E.B.
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