Transcript Plausibilitätsprüfung

Plausibilitätsprüfung
ab 2 / 2005
Dr. med Uwe Kraffel
Kantstr. 75
10627 Berlin
[email protected]
www.kraffel.de/daten
Grundprinzip
5 Tage a 12 Stunden im Quartal sind
maximal 46.800 Minuten
Jede Leistung benötigt eine Zeit
Wer mehr Leistungen abrechnet als in
46.800 min passt, ist implausibel
Wer an 3 Tagen mehr als 12 Stunden
arbeitet, ist implausibel
Anhang 3 zum EBM 2008
Grundprinzip
5 Tage a 12 Stunden im Quartal sind
maximal 46.800 Minuten
Jede Leistung benötigt eine Zeit
Wer mehr Leistungen abrechnet als in
46.800 min passt, ist implausibel
Wer an 3 Tagen mehr als 12 Stunden
arbeitet, ist implausibel
Flussdiagramm
EDV> 46.800 min oder 3x12 h
nein
Ja
Ja
Auffällige Gründe für Plausibilität
Plausibel
nein
Schadensabschätzung, Einholen
einer Stellungnahme
Ja
Jetzt plausibel?
nein
Vorlage beim Vorstand
Honorarrückforderung
Disziplinarverfahren / Anzeige
Folgerungen
Der Vorwurf ist Betrug nicht
Unwirtschaftlichkeit
Es geht um Wiedergutmachung und Strafe
Die Auseinandersetzung muss man gewinnen
Vorgehen
(Sofort) Stellung nehmen
Plausibel werden
In die Masse abtauchen
Strafe vermeiden
Prozesse prüfen
Sofort Stellung nehmen
Am Anfang ist die Bereitschaft zur
Niederschlagung größer als am Ende
Wer keine Stellung nimmt, kann trotzdem
belangt werden
Plausibel werden
Mehr Tage
Mehr Stunden pro Tag
Delegierbarkeit/Verlagerung
einzelner Leistungen (Orthoptistin)
Leistungen sind zu hoch bewertet
Strafe vermeiden
Die Strafe kommt hinzu
Das nächste Quartal kommt bestimmt
Man ist in der Folge „vorbestraft“
Beliebte Aussagen
„Ich bekomme 30% meiner Leistungen nicht
vergütet...“
Deshalb stelle ich das Doppelte
von dem, was ich getan habe, in
Rechnung
Beliebte Aussagen
„Da ich keine Genehmigung für die Leistung
XY habe, wird mir die Leistung von der KV
gestrichen...“
Ich kann´s nicht, ich mach´s
nicht, aber ich liquidiere es!
Beliebte Aussagen
„Ich habe sehr viele alte Patienten, die eine
sehr intensive Betreuung brauchen...“
Umso länger dauert die
Erbringung von Leistungen. Ich
glaube ja selber nicht, dass ich
richtig abgerechnet habe
Beliebte Aussagen
„Ich mache so viele Hausbesuche...“
Und Scotty beamt mich von
Wohnung zu Wohnung 
Prüft mich weiter, da stimmt gar
nichts
Beliebte Aussagen
„In meiner Software war ich plausibel...“
Nun geb ich mir beim Betrügen
so eine Mühe und bin auch noch
dafür zu dumm...
Beliebte Aussagen
„Ich habe eine sehr große Praxis und deshalb
zwei russische Ärzte (ohne
Aufenthaltsgenehmigung) eingestellt...“
Bitte kürzt mein Honorar um 2/3
Beliebte Aussagen
„Das ist alles Schikane. Ich erkenne das
Verfahren nicht an...“
Peitsch mich, schöner großer
starker Held!