Transcript Suivi métabolique grossesse diabétique

Suivi métabolique
grossesse diabétique
Anne marie GUEDJ
CHU Nîmes
Besoins en insuline
Besoins en insuline
• 0,5 à 1U/kg/jour puis en fin de
grossesse 2 voire 2,2 U/kg/jour
• 60% besoins en bolus
• 40% besoins sur les intermédiaires
O
B
J
E
C
T
I
F
S
0,68 à 0,94g/l
1 à 1,40g/l
0,90 à 1,20g/l
0,72 à 1,06g/l
Objectifs « nîmois »
• Glycémie à jeun <0,95g/l
• Les autres : 0,7 à 1,30g/l
• HbA1c <6,5% pendant 0,72
lesà 1,06
3 g/l
trimestres
0,90 à 1,44g/l
• Fructosamine <300µmol/l tous les mois
Hypoglycémies
•  hormones de la contra régulation
pendant la grossesse
• Baisse des objectifs ( F 0,7-1,3g/l)
• Non perception des hypoglycémies
Risque élevé hypoglycémie sévère
pendant 1er trimestre
A priori pas d’effets indésirable sur le
foetus
Eger M, 1997 Diab Metab
Modalités d’insulinothérapie
• Multi injections
– Minimum 3 injections /jour:
• Rapid-rapid-prémix
– Au mieux schéma Basal bolus (4 à 5 /j)
• 3 rapides (une avant chaque repas)
• Intermédiaire ( une le soir , parfois une matin et
soir )
Modalités d’insulinothérapie
• Pompes à insulines
– S/C
– Bolus 3 à 4/j
– DB variables selon patientes
? Pompes ou injections
• Départ amélioration de l’équilibre plus
facile par pompe
• Actuellement vu le type d’insuline et les
schémas utilisés (Basal-Bolus) équilibre
équivalent , peut être plus vite obtenu
par pompe (CI Rétinopathie )
Burkart W, Gynecol Obstet Invest. 1988
? Pompes ou injections
Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste
? Pompes ou injections
Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste
? Pompes ou injections
Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste
Modalités
Pompe
• Permet normalisation plus rapide des
glycémies et HbA1c
• Diminution de la variabilité glycémique
• Mais risque cétose plus rapide ( +++
délétère fœtus : acidocétose 50%
MFIU)
EDUCATION +++
• Injections : adaptation dose (protocole
selon dextro départ ou d’arrivée)
• Pompe (prestataire + hospitalisation ):
changement KT, remplissage réservoir ,
manipulation pompes ( DB/Bolus)
• Auto-surveillance (6 à 8/j) ++++ Base de
travail
Diabète type 2 : difficulté éducation ++++
Protocole bolus
Protocole bolus
Autosurveillance
Quantité sang : 0,3 -1 µl
Temps: 5 secondes
Mémoire: 300
Logiciel: rendu +++ et coût
Facilité , douleur
Recherche cétonémie
 Hospitalisation
Surveillance urinaire
• Recherche cétonurie
– En cas d’hyperglycémie (>2,5g/l) pour
dépister début de cétose et faire
supplément d’insuline ( en général 2U/+)
– Recherche cétose jeune fréquente pendant
grossesse
– La cétose pourrait être délétère pour
foetus
Surveillance urinaire
• Recherche glucosurie
• Recherche nitrates ou leucocytes
• Recherche protéinurie
Suivi Pondéral
• Prise poids : moyenne 16kg+/- 3
• Importance suivi diététique ( ++ Diabète
type 2)
• Effets délétères obésité sur la
grossesse , enfant et accouchement
IMC maternel et HTA gravidique
Préeclampsie (OR)
2.7
1.7
10
8
6
4
2
0
Sous
poids
Poids
normal
Garbaciak et al
Surpoids
Obésité
Galtier-Dereure et al
Obésité
sévère
Rode et al 2005
IMC maternel et mortalité
périnatale
IMC maternel MFIU
< 19.9
20.0-24.9
25.0-29.9
> 30
1.0
1.3 (0.9-1.8)
1.7 (1.1-2.4)
2.7 (1.8-4.1)
Mortalité
néonatale
1.0
1.1 (0.7-1.6)
1.1 (0.7-1.7)
1.2 (0.7-2.0)
Cnattingius et al, 1998
Risque relatif de malformations
cardiaques
Obésité
IMC > 29
Obésité sévère
IMC > 35
Malformations
cardiaques
Malformations
cardiaques
sévères
OR : 1,18
OR : 1,23
(95%CI: 1,09 – 1,27)
(95%CI: 1,05 – 1,44)
OR : 1,40
OR : 1,69
(95%CI: 1,22 – 1,64)
(95%CI: 1,27 – 2,26)
D'après Cedegren et al, Obes res 2003
Obésité maternelle et malformations du
système nerveux central
ANOMALIES
N
OR ajusté
95 % IC
Tube neural
Anencéphalie
Spina bifida
Hydrocéphalie
254
97
157
103
2.6
2.3
2.8
2.7
1.7 - 4
1.2 - 4.3
1.7 - 4.5
1.5 - 5
IMC ≥ 30 kg/m² versus 18.5 – 24.9 kg/m²
Anderson JL, Epidemiology 2005, 16, 87
En pratique
Hopital jour mensuel
• Examen clinique:
– Poids-TA- signes infectieux, OMI-thyroide
• Analyse Auto surveillance : glycémie
moyenne, % hyperglycémie et %
hypoglycémies
• FO (Mensuel ou trimestriel)
En pratique
Hopital jour mensuel
• HbA1c capillaire et veineuse
• Fructosamine
• 2 glycémies capillaires contrôlées avec lecteur
service et glycémies veineuse (évite dérives)
• NF, fer sérique, ac urique
• Serologies toxo
• ECBU, Multistix, Microalbuminurie
• Bilan thyroïdien ++ (TSH <2,5 mUI/l)
En pratique
Hopital jour mensuel
• Réévaluation TRT insulinique ++ (auto
surveillance = base de travail)
• Echographies obstétricales ( référent
+++), biométrie, LA: 8-12-22-32-36 SA
• Cs Gynécologue ou Sage femme
• À partir 32 SA : monitoring , Cs°
bimensuelle
Staff multidisciplinaire
• Mensuel
• Diabétologue-gynécoloqgue- sage femme
• Vidéo transmission ( CH AlesBagnol/ceze - Arles)
• Décision : date , lieu et modalités
accouchement
• Management patientes en difficulté
(barrière linguistique-milieu défavorisé)
Cs pré accouchement (37 SA)
• Explication de la motivation du
déclenchement à 38 SA
• Modalités
• Protocole Pompe insuline IV si
césarienne , sinon si voie basse pompe
S/C possible ( mais monitoring mari !!!) ,
surveillance horaire glycémie par
anesthésistes
• Protocole Post partum ++++
Post partum
• Diviser doses par 2 ( pompes et injections) ;
Cs diabéto 24 à 48h
• Pour les diabétique type 2 : reprise ADO si
pas d’allaitement
• Allaitement possible et conseillé (hypoglycémies )
• 4 glycémies capillaires/jour
• Contraception (micro ou macroprogestatif )
Bébé
• Risque diabète ……….
– Type 1 : 2 %
– Type 2: risque ultérieur age adulte
• Ictère, détresse respiratoire ,
hypoglycémie , hypocalcémie (maternité
niveau III : service néonatalogie)
• Obésité ++
Retour maison………
• Gérer bébé………………
• Gérer asthénie ……(hypothyroïdie 510%)
• Gérer diabète : déséquilibre fréquent et
« relachement »
• Cs diabétologue à un mois
http://www.mamansdiabetiques.com
Remerciements
• Association des mamans diabétiques (Frédérique Charmillot)
• Dr Agenor, Dr Rousseau , K Boissier Peltier
• Industrie pharmaceutique:
–
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–
–
Animas
Apard
Lifescan
Lilly
Medtronic
Nestlé
Novonordisk
Roche
Splenda
• Tous les participants de la journée