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A randomised comparison of
variable-frequency automated
mandatory boluses with a basal infusion
for patient-controlled epidural analgesia
during labour and delivery
A. T. Sia,1 S. Leo2 and C. E. Ocampo3
Desplanque Laetitia, DES Anesthésie-Réanimation
CHI Poissy, Juillet 2013
Contexte (1)

Fettes PDW, Moore CS, Whiteside JB, McLeod GA, Wildsmith
JAW.
Intermittent vs continuous administration of epidural
ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour. British
Journal of Anaesthesia 2006
➭infusion de ropivacaine 2 mg/ml avec fentanyl 2 μg/ml à 10
ml/h ou bolus horaire de 10 ml de la même solution
➭12 (60%) patients dans le groupe continu nécessite un ou plus
de bolus supplémentaires versus 4 (20%) patients dans le
groupe bolus intermittent (95% Cl 9.6-61.7%, P=0.02)
Contexte (2)

Sng BL, Sia AT, Lim Y, Woo D, Ocampo C.
Comparison of computer-integrated patient-controlled epidural
analgesia and patient-controlled epidural analgesia with a basal
infusion for labour and delivery. Anaesthesia and Intensive Care
2009
➭Computer-integrated patient-controlled epidural analgesia
(CIPCEA) versus patient-controlled epidural analgesia with a
moderate basal infusion (PCEABI)
➭CJP : Consommation horaire moyenne d’anesthesiques locaux (différence moyenne
0.3 mg/heure, IC 95%: -1.8, 1.3, P = 0.755)
➭mais score de satisfaction maternelle : moyenne (SD) 94.8 (6.32) vs. 85.5
(9.41), P = 0.0001
Méthodes (1)

Population d’étude :

102 nullipares
ASA 1
terme >36 SA
Un seul fœtus
Dilatation cervicale < 5cm
Désir de péridurale
EVA > 3






Méthodes (2)

Non inclusion :

Grossesse multiple
Présentation non céphalique du mobile fœtal
Complications obstétricales : pré-éclampsie, RPM
Contre-indication à la péridurale
Opioïdes IV < 2h




Méthodes (3) :
2 groupes :
 Groupe 1 : Groupe Bolus Automatiques
Solution de Ropivacaine 0,1% et Fentanyl
2µg/mL

Schematic representation of the algorithm
for dose adjustment in the variable-frequency automated
mandatory bolus regimen.
Méthodes (4) :

Groupe 2 : Groupe Infusion Continue à
5mL/h
Solution identique au Groupe 1
période réfractaire 10min (idem groupe1)
Dose maximale 20mL/h (idem groupe1)
Méthodes (5) :

Exclusion :

Suspicion de malposition du cathéter : bloc moteur
profond (impossibilité de fléchir les jambes) ou
hypotension importante ( réduction de 30% de la
PAs) développé dans les 15minutes après induction
Accident de pose de péridurale : cathéter placé en
position intra-vasculaire, ponction durale (reflux
LCR, 2 tentatives)
Echec de péridurale : échec d’analgésie (EVA>3cm)
après bolus complémentaires


Méthodes (6) :



Etude randomisé, double aveugle
Evaluation régulière du bloc moteur, du bloc sensitif,
de l’EVA, de l’incidence des effets secondaires
Critère de jugement principal :
Incidence de douleur incontrôlable requérant un
complément d’anesthésie par l’anesthésiste
(Ropivacaine 0,2%, 5mL, si sup à 10mL, Fentanyl
50µg)
Résultats (1) :
Résultats (2) :

Résultat principal :
Douleur incontrôlable nécessitant un supplément
d’anesthésie : 5,9% dans le groupe 1 et 23,5%
dans le groupe 2 (p=0,023)

Consommation Horaire moyenne : 10,0 (3,0)mg
dans le groupe 1 et 11,1 (3,2)mg dans le groupe 2
(p=0,06)
Consommation
totale
de
la
solution
de
Ropivacaine/fentanyl : 62,0 (32,6)mg dans le groupe
1 et 74,2 (34,0)mg dans le groupe 2 (p=0,07)

Résultats (3) :
Time to first patient-demand bolus following CSE : 115,8 (65,2)min
112,1 (70,4)min
p=0,78
Résultats (4) :
-> Effets secondaires :
Pas
de
différence
entre les deux groupes
Résultats (5) :
Conclusion des auteurs :

« Dans cette étude, nous avons démontré que
l'utilisation de bolus intermittents automatisés en
place d'une infusion basale continue dans une PCEA
pour l'analgésie de travail a abouti à une incidence
réduite de douleur incontrôlable nécessitant un
supplément anesthésique et à une plus grande
satisfaction maternelle, sans aucune augmentation
de la consommation d’anesthésiques locaux. »
Discussion des auteurs :


La douleur pendant le travail : dynamique et
progressive : Intérêt d’un programme PCEA avec
bolus intermittents contrôlés par un ordinateur
Le manque de différence dans la consommation
anesthésiques locaux entre les deux groupes :
nature auto-régulatrice du régime de bolus
automatisés : réduit au minimum l'utilisation
d’anesthésiques locaux pendant la première partie
du travail (douleur moins intense) et permet à la
consommation horaire en anesthésiques locaux de
refléter une douleur s'intensifiant au cours du travail
Discussion (1)

PAS de petit « p » !!

Plus
de
manœuvres
accélérant artificiellement le
travail et donc la douleur
dans le groupe 1
Plus de recours à des
morphinomimétiques dans le
groupe 2


Tensions maternelles basses
: Pourquoi avoir écarté les
HTA/ pré-éclampsie?
Discussion (2) :
Time to first patient-demand bolus following CSE : 115,8
(65,2)min
112,1 (70,4)min
p=0,78

Travail et douleur
chez
nullipare
:
dilatation cervicale et
fréquence
des
contractions (?)

EVA : subjectif +++
Merci