Transcript 29 - Free

Evaluation neurologique
du nouveau-né
Dr Valérie BIRAN
Service de Ranimation et pédiatrie néonatale
Hôpital Robert Debré, Paris
DIU Neurologie Périnatale - Janvier 2011
Comment évaluer l’examen
neurologique du nouveau-né?
Ecouter
 Regarder
 Toucher et palper
 Mesurer
 Utilisation de la grille d’evaluation de
la naissance à 6 ans (C Amiel-Tison)

Grille d’evaluation neurologique
3 volets âge-dépendants :
 1er volet : 3 examens entre 0 et 9 mois
 2eme volet
 3eme volet : examen annuel entre 2 et 6
ans
 Grille de synthèse

Système moteur

Systeme sous-cortico-spinal (extrapyramidal) : maintien de la posture, du tonus
des muscles extenseurs des membres inferieurs
et de l’axe corporel

Systeme cortico-spinal (pyramidal) :
contrôle de la motricité, tonus axial, motricité fine
Maturation du système moteur central
Dans le système sous-corticospinal (A), issu du tronc cérébral, la maturation est
précoce (24 à 34 SA) et suit une direction ascendante vers les noyaux d’origine.
Dans le système corticospinal (B), issu du cortex hémisphérique, la maturation
est plus tardive (32 SA), plus prolongée à la période postnatale, et suit une
direction descendante
Écouter

Les parents :
 Antécédents
familiaux
 Antécédents personnels
 Histoire du développement psychomoteur
 Comportement de l’enfant
 Courbe de poids, taille,
périmètre crânien
Palpation du crâne
- Fontanelle antérieure
- Fontanelle postérieure
- Bourrelet squameux
- Mobilité et
chevauchement des
sutures
Courbe de périmètre crânien
Regarder

Position de repos spontanée

Gesticulation spontanée

Mimique

Regard
Toucher

Examen clinique
 Permet
de vérifier les hypothèses faites
pendant l’interrogatoire
 Est difficile
 Peut être trompeur
 Doit être réalisé dans de bonnes conditions
chez un enfant éveillé, ni trop près, ni trop
loin des repas, par un examinateur patient.
EXAMEN NÉONATAL
- Comportement spontané du bébé :
Gesticulation spontanée mouvements non adaptés
bilatéraux et anarchiques sauf succion déglutition
- Orientation vers la lumière douce
- Réaction aux stimuli sonores
. sursaut
. grimace
. réflexe cochléopalpébral
. pleure s’il était calme ou arrête de pleurer
. modification du rythme de succion déglutition
- Ecouter le cri du nouveau né.
Tonus axial : Tiré assis
La manœuvre du tiré-assis teste la
contraction active des fléchisseurs de la tête.
La manœuvre inverse de retour en arrière
teste la contraction des extenseurs de la
tête.
L'égalisation des 2 groupes musculaires est
atteinte à terme, avec maintien dans l'axe
quelques secondes.
Tonus axial : manœuvres de suspension
suspension ventrale
Tonus passif des membres
Hypertonie périphérique
Mesures d’angles d’ouverture et de
fermeture de différentes articulations
MATURATION NEUROLOGIQUE
TONUS
A terme :
 Tonus en flexion des 4 membres
 Retour en flexion +
 Foulard : ligne médiane
 Poplité : 90°
 Talon oreille impossible
FOULARD:LIGNE
MEDIANE
Tonus passif des membres
La manœuvre du foulard
le coude n'atteint pas la ligne médiane chez le nouveauné à terme.
ANGLE POPLITE:90°
Tonus passif des membres
Angle poplité
cuisses fléchies
cet angle est de 90° chez un nouveau-né à terme
Tonus des adducteurs
Angle des adducteurs
jambes tenues en
extension, on écarte
doucement les jambes.
On mesure l’angle
formé par les 2
jambes
Cet angle est de 30° à
la naissance.
Tonus passif
des
membres
Pied-Jambe
Angle de dorsi-flexion du pied
à terme, un nouveau-né doit avoir un angle
Jambe-pied à 0°
Tonus passif des membres
Angle talon-oreille :
angle (espace parcouru) de 90° chez un nouveau-né à
terme.
Réflexes archaïques
Sont présents chez le nouveau-né à
terme
 Leur absence en dehors de toute
imprégnation médicamenteuse est
pathologique
 Ils doivent disparaître entre 2 et 6
mois. (Grasping pathologique après 6
mois)

Acquisition des réflexes
archaïques
Acquisition de haut en bas
A l ’inverse du tonus :






Succion
Points cardinaux
Grasping (MS)
Moro : extension, retour en flexion, (cris)
Allongement croisé
Marche automatique
Réflexe de
grasping
ou de préhension
des doigts et des
orteils
Réflexe de
succion
Marche
automatique
et enjambement
Réflexe de Moro
1) élicité en créant
une angulation
nuque-tronc
2) réponse des
membres supérieurs
en extension,
abduction avec
ouverture des mains.
Allongement croisé
!







Chez un nouveau né
Poings fermés en permanence pouces dans les
paumes
Gesticulation nettement asymétrique ou très
pauvre
Microcéphalie congénitale
Absence de réaction au bruit
Mauvais contact oculaire
Hypotonie axiale ou opisthotonos
Pleurs incessants
Synthèse clinique à terme
•Signes pathologioques :
• Fixation oculaire médiocre
• Déficit des muscles fléchisseurs du cou
• Déséquilibre du tonus passif de l’axe
• Difficulté alimentaire
• Troubles du sommeil
• Dysrégulation du système nerveux
autonome
•…
Encéphalopathie néonatale
•Degré sévère : état de mal convulsif,
troubles de conscience,
Pas d’autonomie alimentaire,
durée de la dépendance respiratoire
• Degré modéré : reflexes primaires, 1 ou 2 convulsions,
hypoactivité, hypotonie passive
•Degré mineur : hyperexcitabilité
•Profil évolutif au cours des 1ères semaines de
vie:
•Dynamique : détérioration puis récupération complète
ou incomplète (lésion récente)
•Statique : pas de modification clinique d’un jour a l’autre
(lésion anténatale)
Lésions anténatales

3 signes :
Pouce fixe inactif en ADDUCTION
 Développement des sutures
 Palais ogival

Tests de développements
•Brunet Lezine
•Bailey
•WISC III
•Denver
•Weischler
•…
Conclusion





Développement par étapes
Evaluer chacune des étapes
Evaluer chacun des domaines d’acquisition
Dépister retards précocement
Prise en charge adaptée en structures
spécialisées : kiné précoce (« rééducation
globale du tronc et des membres »), bilan
psychomoteur
Prématurité en France
8
+15%
6
1995
1998
4
+31%
2
+9%
0
< 37 SA
< 34 SA
< 1500 g
- 50% des morts-nés
- 30% des IMC
INSERM / INED
Prevalence de la « cerebral palsy »
Hagberg et al., Acta Paediatr. 1996
Types de lésions cérébrales

Hémorragies intracraniennes (Papile):




Leucomalacies périventriculaires





HIV 1 sous épendymaire
HIV2-3 intraventriculaire
HIV intraparenchymateuse
Cavitaire
Diffuse
AVC
Ischémie focale
Hématomes intracraniens extra-cérébraux