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Evaluation neurologique du nouveau-né Dr Valérie BIRAN Service de Ranimation et pédiatrie néonatale Hôpital Robert Debré, Paris DIU Neurologie Périnatale - Janvier 2011 Comment évaluer l’examen neurologique du nouveau-né? Ecouter Regarder Toucher et palper Mesurer Utilisation de la grille d’evaluation de la naissance à 6 ans (C Amiel-Tison) Grille d’evaluation neurologique 3 volets âge-dépendants : 1er volet : 3 examens entre 0 et 9 mois 2eme volet 3eme volet : examen annuel entre 2 et 6 ans Grille de synthèse Système moteur Systeme sous-cortico-spinal (extrapyramidal) : maintien de la posture, du tonus des muscles extenseurs des membres inferieurs et de l’axe corporel Systeme cortico-spinal (pyramidal) : contrôle de la motricité, tonus axial, motricité fine Maturation du système moteur central Dans le système sous-corticospinal (A), issu du tronc cérébral, la maturation est précoce (24 à 34 SA) et suit une direction ascendante vers les noyaux d’origine. Dans le système corticospinal (B), issu du cortex hémisphérique, la maturation est plus tardive (32 SA), plus prolongée à la période postnatale, et suit une direction descendante Écouter Les parents : Antécédents familiaux Antécédents personnels Histoire du développement psychomoteur Comportement de l’enfant Courbe de poids, taille, périmètre crânien Palpation du crâne - Fontanelle antérieure - Fontanelle postérieure - Bourrelet squameux - Mobilité et chevauchement des sutures Courbe de périmètre crânien Regarder Position de repos spontanée Gesticulation spontanée Mimique Regard Toucher Examen clinique Permet de vérifier les hypothèses faites pendant l’interrogatoire Est difficile Peut être trompeur Doit être réalisé dans de bonnes conditions chez un enfant éveillé, ni trop près, ni trop loin des repas, par un examinateur patient. EXAMEN NÉONATAL - Comportement spontané du bébé : Gesticulation spontanée mouvements non adaptés bilatéraux et anarchiques sauf succion déglutition - Orientation vers la lumière douce - Réaction aux stimuli sonores . sursaut . grimace . réflexe cochléopalpébral . pleure s’il était calme ou arrête de pleurer . modification du rythme de succion déglutition - Ecouter le cri du nouveau né. Tonus axial : Tiré assis La manœuvre du tiré-assis teste la contraction active des fléchisseurs de la tête. La manœuvre inverse de retour en arrière teste la contraction des extenseurs de la tête. L'égalisation des 2 groupes musculaires est atteinte à terme, avec maintien dans l'axe quelques secondes. Tonus axial : manœuvres de suspension suspension ventrale Tonus passif des membres Hypertonie périphérique Mesures d’angles d’ouverture et de fermeture de différentes articulations MATURATION NEUROLOGIQUE TONUS A terme : Tonus en flexion des 4 membres Retour en flexion + Foulard : ligne médiane Poplité : 90° Talon oreille impossible FOULARD:LIGNE MEDIANE Tonus passif des membres La manœuvre du foulard le coude n'atteint pas la ligne médiane chez le nouveauné à terme. ANGLE POPLITE:90° Tonus passif des membres Angle poplité cuisses fléchies cet angle est de 90° chez un nouveau-né à terme Tonus des adducteurs Angle des adducteurs jambes tenues en extension, on écarte doucement les jambes. On mesure l’angle formé par les 2 jambes Cet angle est de 30° à la naissance. Tonus passif des membres Pied-Jambe Angle de dorsi-flexion du pied à terme, un nouveau-né doit avoir un angle Jambe-pied à 0° Tonus passif des membres Angle talon-oreille : angle (espace parcouru) de 90° chez un nouveau-né à terme. Réflexes archaïques Sont présents chez le nouveau-né à terme Leur absence en dehors de toute imprégnation médicamenteuse est pathologique Ils doivent disparaître entre 2 et 6 mois. (Grasping pathologique après 6 mois) Acquisition des réflexes archaïques Acquisition de haut en bas A l ’inverse du tonus : Succion Points cardinaux Grasping (MS) Moro : extension, retour en flexion, (cris) Allongement croisé Marche automatique Réflexe de grasping ou de préhension des doigts et des orteils Réflexe de succion Marche automatique et enjambement Réflexe de Moro 1) élicité en créant une angulation nuque-tronc 2) réponse des membres supérieurs en extension, abduction avec ouverture des mains. Allongement croisé ! Chez un nouveau né Poings fermés en permanence pouces dans les paumes Gesticulation nettement asymétrique ou très pauvre Microcéphalie congénitale Absence de réaction au bruit Mauvais contact oculaire Hypotonie axiale ou opisthotonos Pleurs incessants Synthèse clinique à terme •Signes pathologioques : • Fixation oculaire médiocre • Déficit des muscles fléchisseurs du cou • Déséquilibre du tonus passif de l’axe • Difficulté alimentaire • Troubles du sommeil • Dysrégulation du système nerveux autonome •… Encéphalopathie néonatale •Degré sévère : état de mal convulsif, troubles de conscience, Pas d’autonomie alimentaire, durée de la dépendance respiratoire • Degré modéré : reflexes primaires, 1 ou 2 convulsions, hypoactivité, hypotonie passive •Degré mineur : hyperexcitabilité •Profil évolutif au cours des 1ères semaines de vie: •Dynamique : détérioration puis récupération complète ou incomplète (lésion récente) •Statique : pas de modification clinique d’un jour a l’autre (lésion anténatale) Lésions anténatales 3 signes : Pouce fixe inactif en ADDUCTION Développement des sutures Palais ogival Tests de développements •Brunet Lezine •Bailey •WISC III •Denver •Weischler •… Conclusion Développement par étapes Evaluer chacune des étapes Evaluer chacun des domaines d’acquisition Dépister retards précocement Prise en charge adaptée en structures spécialisées : kiné précoce (« rééducation globale du tronc et des membres »), bilan psychomoteur Prématurité en France 8 +15% 6 1995 1998 4 +31% 2 +9% 0 < 37 SA < 34 SA < 1500 g - 50% des morts-nés - 30% des IMC INSERM / INED Prevalence de la « cerebral palsy » Hagberg et al., Acta Paediatr. 1996 Types de lésions cérébrales Hémorragies intracraniennes (Papile): Leucomalacies périventriculaires HIV 1 sous épendymaire HIV2-3 intraventriculaire HIV intraparenchymateuse Cavitaire Diffuse AVC Ischémie focale Hématomes intracraniens extra-cérébraux