Transcript Nouveau-nés vulnérables

Evaluation neurologique
du nouveau-né
Dr Valérie BIRAN
Service de Réanimation et pédiatrie néonatale
Hôpital Robert Debré, Paris
Novembre 2011
Grille d’examen d’Amiel-Tison

Examen neurologique basique mais évolutif
Instrument unique pour l’évaluation
neurologique de la naissance à l’âge scolaire

Répond à la demande des :




Cliniciens: progrès techniques à court et long terme
Chercheurs: corrélation entre FDR, lésions et
séquelles; comparaison épidémiologique
Admnistrateurs: efficacité de la politique de santé
Grille d’evaluation neurologique

3 volets âge-dépendants :
1er volet : 3 examens entre 0 et 9 mois
 2eme volet
 3eme volet : examen annuel entre 2 et 6 ans

Volet: croissance staturo-pondérale, PC,
région cranio-faciale, éveil, attention,
excitabilité, acquisitions neuromotrices
 Grille de synthèse

Système moteur

Systeme sous-cortico-spinal (extrapyramidal) : maintien de la posture, du tonus
des muscles extenseurs des membres inferieurs
et de l’axe corporel

Systeme cortico-spinal (pyramidal) :
contrôle de la motricité, tonus axial, motricité fine
Maturation du système moteur central
Dans le système sous-corticospinal (A), issu du tronc cérébral, la maturation est
précoce (24 à 34 SA) et suit une direction ascendante vers les noyaux d’origine.
Dans le système corticospinal (B), issu du cortex hémisphérique, la maturation
est plus tardive (32 SA), plus prolongée à la période postnatale, et suit une
direction descendante
Comment évaluer l’examen
neurologique du nouveau-né?
Ecouter
 Regarder
 Toucher et palper
 Mesurer
 Utilisation de la grille d’évaluation de
la naissance à 6 ans (C Amiel-Tison)

Écouter

Les parents :
 Antécédents
familiaux
 Antécédents personnels
 Histoire du développement psychomoteur
 Comportement de l’enfant
 Courbe de poids, taille,
périmètre crânien
Palpation du crâne
- Fontanelle antérieure
- Fontanelle postérieure
- Bourrelet squameux
- Mobilité et
chevauchement des
sutures
Courbe de périmètre crânien
Regarder

Position de repos spontanée

Gesticulation spontanée

Mimique

Regard
Toucher

Examen clinique
 Permet
de vérifier les hypothèses faites
pendant l’interrogatoire
 Est difficile
 Peut être trompeur
 Doit être réalisé dans de bonnes conditions
chez un enfant éveillé, ni trop près, ni trop
loin des repas, par un examinateur patient.
EXAMEN NÉONATAL
- Comportement spontané du bébé :
Gesticulation spontanée mouvements non adaptés
bilatéraux et anarchiques sauf succion déglutition
- Orientation vers la lumière douce
- Réaction aux stimuli sonores
. sursaut
. grimace
. réflexe cochléopalpébral
. pleure s’il était calme ou arrête de pleurer
. modification du rythme de succion déglutition
- Ecouter le cri du nouveau né.
Tonus axial : Tiré assis
La manœuvre du tiré-assis teste la
contraction active des fléchisseurs de la tête.
La manœuvre inverse de retour en arrière
teste la contraction des extenseurs de la
tête.
L'égalisation des 2 groupes musculaires est
atteinte à terme, avec maintien dans l'axe
quelques secondes.
Tonus axial : manœuvres de suspension
suspension ventrale
Tonus passif des membres
Hypertonie périphérique
Mesures d’angles d’ouverture et de
fermeture de différentes articulations
MATURATION NEUROLOGIQUE
TONUS
A terme :
 Tonus en flexion des 4 membres
 Retour en flexion +
 Foulard : ligne médiane
 Poplité : 90°
 Talon oreille impossible
FOULARD:LIGNE
MEDIANE
Tonus passif des membres
La manœuvre du foulard
le coude n'atteint pas la ligne médiane chez le nouveauné à terme.
ANGLE POPLITE:90°
Tonus passif des membres
Angle poplité
cuisses fléchies
cet angle est de 90° chez un nouveau-né à terme
Tonus des adducteurs
Angle des adducteurs
jambes tenues en
extension, on écarte
doucement les jambes.
On mesure l’angle
formé par les 2
jambes
Cet angle est de 30°
à la naissance.
Tonus passif
des
membres
Pied-Jambe
Angle de dorsi-flexion du pied
à terme, un nouveau-né doit avoir un angle
Jambe-pied à 0°
Tonus passif des membres
Angle talon-oreille :
angle (espace parcouru) de 90° chez un nouveau-né à
terme.
Réflexes archaïques
Sont présents chez le nouveau-né à
terme
 Leur absence en dehors de toute
imprégnation médicamenteuse est
pathologique
 Ils doivent disparaître entre 2 et 6
mois. (Grasping pathologique après 6
mois)

Acquisition des réflexes
archaïques
Acquisition de haut en bas
A l ’inverse du tonus :






Succion
Points cardinaux
Grasping (MS)
Moro : extension, retour en flexion, (cris)
Allongement croisé
Marche automatique
Réflexe de
grasping
ou de préhension
des doigts et des
orteils
Réflexe de
succion
Marche
automatique
et enjambement
Réflexe de Moro
1) élicité en créant
une angulation
nuque-tronc
2) réponse des
membres supérieurs
en extension,
abduction avec
ouverture des mains.
Allongement croisé
!







Chez un nouveau né
Poings fermés en permanence pouces dans les
paumes
Gesticulation nettement asymétrique ou très
pauvre
Microcéphalie congénitale
Absence de réaction au bruit
Mauvais contact oculaire
Hypotonie axiale ou opisthotonos
Pleurs incessants
Synthèse clinique à terme
•Signes pathologioques :
• Fixation oculaire médiocre
• Déficit des muscles fléchisseurs du cou
• Déséquilibre du tonus passif de l’axe
• Difficulté alimentaire
• Troubles du sommeil
• Dysrégulation du système nerveux
autonome
•…
Encéphalopathie néonatale
•Degré sévère : état de mal convulsif,
troubles de conscience,
Pas d’autonomie alimentaire,
durée de la dépendance respiratoire
• Degré modéré : reflexes primaires, 1 ou 2 convulsions,
hypoactivité, hypotonie passive
•Degré mineur : hyperexcitabilité
•Profil évolutif au cours des 1ères semaines de
vie:
•Dynamique : détérioration puis récupération complète
ou incomplète (lésion récente)
•Statique : pas de modification clinique d’un jour a l’autre
(lésion anténatale)
Prevalence de la « cerebral palsy »
Hagberg et al., Acta Paediatr. 1996
Types de lésions cérébrales

Hémorragies intracraniennes (Papile):




Leucomalacies périventriculaires





HIV 1 sous épendymaire
HIV2-3 intraventriculaire
HIV intraparenchymateuse
Cavitaire
Diffuse
AVC
Ischémie focale
Hématomes intracraniens extra-cérébraux
Lésions anténatales

3 signes :
Pouce fixe inactif en ADDUCTION
 Développement des sutures
 Palais ogival

Tests de développements
•Brunet Lezine
•Bailey
•WISC III
•Denver
•Weischler
•…
Conclusion de l’évaluation
neurologique





Développement par étapes
Evaluer chacune des étapes
Evaluer chacun des domaines d’acquisition
Dépister des retards précocement
Prise en charge adaptée en structures
spécialisées : kiné précoce (« rééducation
globale du tronc et des membres »), bilan
psychomoteur
Le suivi des nouveau-nés vulnérables
PMI, Hôpital, CAMSP, Pédiatres, Médecins généralistes…
On le fait tous,
Pourquoi ne pas le faire ensemble ?
Nouveau-nés vulnérables ?
Grands prématurés (nés avant 33 SA ou 7 mois de grossesse)
Retard de croissance
o <5ème percentile
o <2000gr à terme
Anoxie périnatale
Autres…
o Syndrome génétique
o Méningite néonatale
Un réseau de suivi…
Souvent à l’initiative des services de réanimation néonatale
o Nous avons considérablement augmenté la survie des grands
prématurés en 10 ans
o Nous sommes confrontés tous les jours à des décisions difficiles.
Faut-il réanimer, poursuivre…? Pour quel « confort de vie » ?
o Les enfants sont transférés dans des centres de proximité
Que deviennent ces grands prématurés et qui les suit ?
Les nouveau-nés vulnérables sont suivis !
Les services de néonatologie suivent …
leurs « usagers », mais pas tous, pendant combien de temps, beaucoup de
perdus de vue, accès difficile
Les PMI suivent …
entre 0 et 3 (6) ans, mais qui fait l’évaluation neuromotrice et
développementale, comment se transmet l’information médicale sur le parcours
néonatal ?
Les CAMSP suivent…
les enfants porteurs de handicaps ou à très fort risque. La mission de
dépistage est difficile à mettre en pratique.
Les pédiatres suivent…
pas le temps, pas toujours formés, et le partage d’information ?
Les médecins généralistes suivent…
les femmes, les familles et leurs enfants vulnérables, c’est un repère à long
terme. Mais problème de formation, consultations courtes…
Suivi et handicap
Naissance
Réanimation et néonatologie
Sortie
1ers
mois
1 an
2 ans
Cons° H
Tous les 3 mois
/6mois
/ ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
(dépistage et prise en charge)
Dépistage et
prise en charge
du handicap
Maternité
Pédiatre
PMI
Conseils
Croissance
Vaccins
Urgences
Conseils
Croissance
Vaccins
Conseils
Croissance
Vaccins
Urgences
Prévention
Dépistage
Dépistage
Suivi
spécialisé et
dépistage
du handicap
Proximité
CAMSP
Médecin Généraliste
Les objectifs du réseau de suivi
Améliorer la qualité du suivi
o Formation des professionnels concernés
o Evaluation des pratiques
Permettre un suivi médical ADAPTE pour TOUS les nouveaunés vulnérables
Recentrer le suivi sur l’enfant
o Dossier informatique partagé qui appartient à l’enfant
o Communication des différents professionnels de santé
Améliorer l’ACCOMPAGNEMENT des familles
Pour un suivi il faut
Proximité …. 7 ans
Spécialisé …
examens complexes
Multidisciplinarité …
Hôpitaux
CMPP CAMSP
PMI
Libéraux
…
Pédiatres
Médecins généralistes
Kinésithérapeutes
Psychomotriciens
…
Les fondements des réseaux périnataux
Proximité
o Notion de « bassin de vie » et non d’usagers
Interdisciplinarité - Transversalité
o Médical/Paramédical
o Mode d’exercice
o Spécialités médicales
Que propose-t-on?
Calendrier de suivi
Inclusion du nouveau-né lors de la sortie d’hospitalisation (ou plus tard…)
Visite d’Inclusion
Médecin Pilote + Médecin traitant (+ Référent hospitalier)
Visite des 3-4 mois (+/-examen de l’audition)
AttributionVisite
d’unàdossier
1 an ACinformatique
(examen ophtalmologique complet)
o Accessible sur internet
o Aux professionnels
santéAC
adhérents, agrées par médecin pilote et patient
Visite à 18de
mois
Visite à 2 ans AC
Suivi médical « standardisé »
o Calendrier de suivi
Visite à 3 ans (examen ophtalmologique complet)
o Fiches de visites
+/- évaluation psychomotrice standardisée
Suivi médical
et dépistage…
Puis visite annuelle jusqu’à
7 ans
Mais aussi…
Un accompagnement des familles
o Plaquettes d’information
o Site internet
Une prise en charge spécialisées et rapide
o Partenariat avec les institutions spécialisées, associations
o Financement de certains « soins » : psychomotricité, psychologue
Ce qui se fait déjà
RPPN
En
de mise
en5place
Miscours
en place
depuis
ans
Dossier
informatique
13 centres
hospitaliers
commun
159 médecins pilotes
Début des inclusions
dont 63 libéraux
Formation des médecins
pilotes
3100 enfants inclus
RPSOF
NEF
RP Pays Briard
Le RPPN
355 adhérents
H
Beaujon
… 210 libéraux
… 30 médecins généralistes
… 28 pédiatres
4 centres d’inclusion
15 Médecins pilotes
… 2 pédiatres libéraux
Formations
Examen neurologique
Evaluation motrice
CONCLUSION
Examen clinique de C Amiel-Tison
Le suivi des nouveau-nés vulnérables,
On le fait tous… un peu
Pourquoi ne pas le faire ensemble… et mieux