Transcript 常見乳癌治療藥物
常見乳癌治療藥物 于家珩 主任 一般外科 乳房外科 台灣男女性10大癌症發生分率, 民國95年 (7,167人)肝 17% 22% 乳房 (6,895人) (5,793人)結腸及直腸 14% 14% 結腸及直腸(4,455人) (5,756人)肺 14% 9% 肝(2,925人) (4,879人)口腔 12% 10% 肺(2,992人) (3,073人)攝護腺 7% 6% 子宮頸(1,828人) (2,455人)胃 6% 4% 胃(1,339人) (1,624人)食道 4% 4% 甲狀腺 (1,257人) (1,406人)膀胱 3% 4% 子宮體 (1,159人) (1,328人)皮膚 3% 4% 皮膚(1,129人) (1,116人)鼻咽 3% 3% 卵巢 (1,000人) (7,420人)其他癌症 17% 男性共42,017人 註:口腔癌含下咽及口咽 20% 其他癌症(6,297人) 女性共31,276人 子宮體癌 30.8 乳癌 22.2 卵巢癌 12.3 結直腸癌 10.6 甲狀腺癌 5.5 肺癌 5 皮膚癌 2.3 肝癌 -4.7 胃癌 -11.7 子宮頸侵襲癌 -26 全癌症 4.7 -50 -45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 5年變化率(%) 民國91與95年女性10大癌症年齡標準化發生率增減情形 50 OECD醫療品質指標-國際比較 EFFECTIVENESS效果 Cancer癌症 乳癌 子宮頸癌 癌症篩檢 指標名稱 OECD 平均值 健保資料 2007年 50-69歲 乳房攝影術篩檢率 （前一年內） 66.4 11.9 20-69歲 女性子宮頸癌篩檢率 （前三年內） 60.2 43.3 15 AHRQ醫療品質指標-台灣＆美國比較 EFFECTIVENESS效果 Cancer癌症 乳癌 子宮頸癌 直腸癌 癌症篩檢 指標名稱 美國數值 健保資料 女性40歲(含)以上過去兩年 作過乳房攝影的比例 66.6 (2005) 4.6 (2007) 女性18歲(含)以上過去三年 作過子宮頸抹片的比例 81.4 (2000) 41.3 (2007) 50歲(含)以上過去二年從未接受大腸 鏡檢查、乙狀結腸鏡檢查、直腸鏡檢 查、糞便潛血檢查的比例 51.7 (2003) 94.0 (2007) 備註：健保資料以2000年WHO人口結構作年齡標準化。 23 台灣地區女性乳癌發生率現況 經研究證實50歲以上婦女每3年1次乳房攝 影檢查，可降低20％-30％乳癌死亡率。 分析國民健康局自民國91年7月起和健保局 自民國93年起提供之14萬名50-69歲婦女 的乳房攝影篩檢資料顯示，該服務發現的500名 乳癌個案中，早期乳癌約占55.2％，與美國乳 癌個案早期期別的56.4％相似。 國民健康局自民國98年起提供45-69歲婦女的 乳房攝影篩檢 乳 癌 的 治 療 外科手術治療(Surgery) 化學治療(Chemotherapy) 放射線治療(Radiotherapy) 荷爾蒙治療(Hormone therapy) 標靶治療 (Target therapy) 手術前化學治療 (Neo-adjuvant chemotherapy) NSABP B-18:(美國國家乳癌及直腸癌輔助性化療計劃) 先做手術前化學治療再接著做手術，25-30%原本無 法手術的病人接受手術前化學治療之後縮小腫瘤可 以變成適合做乳房切除或乳房保留手術 大多數醫師都同意手術前化學治療是局部晚期乳癌 的標準治療，必須先做手術前化學治療至少3次， 再做乳房切除手術或乳房保留手術 Anthracycline（小紅莓類） •1980年代Adriamycin(因為藥物為紅色 俗稱為小紅莓)的研究發展，它與其他藥 物合併使用後對於轉移性乳癌的治療有 50～80％的效果。 •使用Adriamycin為手術後化學治療時， 比使用傳統的CMF在復發率上可更降低 12%，在死亡率上可更降低11%。 Anthracycline（小紅莓類） •兩類常用於乳癌治療的anthracycline（俗 稱小紅莓）一類是doxorubicin，另一類是 epirubicin。 •根據大型研究的結果認為含有小紅莓類的化 學治療優於過去常使用、不含小紅莓類的CMF 處方。 •目前認為若沒有小紅莓類藥物的禁忌症（如 心臟衰竭），對腋下淋巴結陽性的乳癌病患 而言，以小紅莓類為主的輔助性化療處方是 最基本的。 微脂體小紅莓( Lipo-Dox ) •利用「微脂體」由脂質雙層膜( lipid bilayer ) 所組成的微小囊泡，將毒性大的 doxorubicin包裹於微脂體內，可將藥物直接 運送到腫瘤組織內攻擊癌細胞，在體內維持 長效性的療效，達到更好的效果。 •藥物於運送途中不易溢出，因而可減少藥物 對身體其他正常組織的傷害，包括較不會嘔 吐，落髮機率減少，對心臟的傷害也比傳統 小紅莓doxorubicin為少。 紫杉醇 •八零年代Doxorubicin(小紅莓)的臨床 使用，使乳癌的化學治療更進步，對於 轉移性乳癌，八零年代以後發現紫杉醇 (Taxol)，主要作用於細胞微小管，使 腫瘤細胞停止生長。 •目前用於乳癌的紫杉醇類藥物主要有兩 種，一種是太平洋紫杉醇（paclitaxel， 剋癌易），一種是歐洲紫杉醇 （docetaxel，汰癌勝） 紫杉醇 •紫杉醇是由太平洋紫杉的樹皮提煉出來。 第一個產品是太平洋紫杉醇 (paclitaxel)，後來又研製出歐洲杉紫 杉醇。 •半合成方法利用針葉作為原料製造完成 的「歐洲杉醇」在藥理學上對微小管更 具有親和力，因之具有較高的細胞內濃 度，故可以得到較佳的抗癌效果。 太平洋紫杉醇 歐洲紫杉醇 (1971) (1986) 乳癌的荷爾蒙治療 1. 直接阻斷雌激素受體，使癌細胞因為缺乏刺激而死 亡、停止生長 --抗雌激素:Tamoxifen --抗雌激素拮抗劑:Fulvestrant 2. 降低體內雌激素產生，減少雌激素對癌細胞的刺激 --中樞生成抑制劑 :Goserelin , Leuplide --芳香環轉化酶抑制劑：Anstrozole , Letrozole, Exmestane Tamoxifen (泰莫西芬) •西元1977年美國食品藥物檢驗局通過荷爾 蒙阻斷劑Tamoxifen的臨床使用，這也是目 前世界上治療乳癌使用最多的藥物 •Tamoxifen為非類固醇的抗雌性激素，其作 用機轉為與雌素接受體結合，進而抑制內 生性estrogen作用。 •標準荷爾蒙治療—Tamoxifen使用5年 •副作用-- 子宮內膜增生,靜脈栓塞 乳癌的荷爾蒙治療 在所有年紀的動情激素接受體陽性的 乳癌,輔助性Tamoxifen可以降低28% 的復發率。 根據15年的統計,服用5年Tamoxifen的 復發率、乳癌死亡率、整體死亡率 優於服用1~2年Tamoxifen。 荷爾蒙受體狀態與復發率 Recurrence hazard rate 0.3 ER+ (n=2257) ER– (n=1305) 0.2 0.1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Years 首波復發高峰在術後第2~3年 第二次復發高峰在術後第7~9年 Saphner et al. J Clin Oncol. 1996;14:2738. EBCTCG 2005 (十五年追蹤) Tamoxifen Tamoxifen使用5年可以降低乳癌復發率41% 降低乳癌死亡率34% Disease-free survival (%) NSABP B-14 Trial: 延長tamoxifen 治療至10 年 並無顯著的臨床效益 Placebo 100 P=0.03 Tamoxifen 80 60 Patients rerandomized after 5 years of tamoxifen 40 0 1 2 3 4 Year after second randomization Number at Risk TAM Stop 570 583 560 433 250 176 567 411 251 163 Fisher et al. J Natl Cancer Inst. 2001;93:684, by permission of Oxford University Press. Zoladex -- LH-RH Agonist •接受Zoladex的病患在二年治療期間，幾乎 100%達到停經狀態，但在治療期結束後，月 經多能恢復(約80%，之後這婦女也會隨著自 然接近停經年齡而停經) •Zoladex(諾雷德持續性注射劑) + Tamoxifen(泰莫西芬)使用2年 = 化學治療 (CMF) 6個月 •化學性停經、無化學治療副作用、保留生 育能力 •使用於年輕乳癌病患 法洛德注射液 (Fulvestrant) •法洛德注射液 (Fulvestrant)」是一種雌激素 受體拮抗劑，屬於荷爾蒙療法，可阻止雌激素 刺激癌細胞。 •法洛德注射液是針劑，但一個月只要注射一針。 •根據兩項跨國臨床試驗報告顯示，服用法洛德 的病患中存活期（半數患者的存活期）為二十 七個月，與安美達相當，但是法洛德的藥效反 應期較長 (轉移性乳癌) 乳癌荷爾蒙治療策略 起始性使用 Tam 5年 or AI 5年 新診斷 手術後 轉換使用 延伸輔助治療 Tam 2年→AI 3年 Tam 5年→AI 5年 Tamoxifen or Aromatase Inhibitor 0 診斷 1 2 3 年限 4 5 芳香環轉化酶抑制劑(AI) •方式有三種： 第一種是一開始直接服用芳香環轉化酶抑制劑 (淋巴結陽性之停經後乳癌病患) 第二種是先服用Tamoxifen 2~3年，再服用芳 香環轉化酶抑制劑 第三種方式是先服用Tamoxifen 5年，再服用 芳香環轉化酶抑制劑 Femara 健保適應症 letrozole（如Femara Film-coated tab）：（88/11/1、90/10/1、92/3/1、 97/11/1）發文日期：中華民國97年9月30日發文字號：健保審字第 0970012607號 1. 接受抗動情激素治療失敗的自然或人工停經後之末期乳癌病人之治療、 停經後之局部晚期或轉移性乳癌婦女患者之第一線治療用藥。 2. 停經後且荷爾蒙接受體呈陽性，有淋巴結轉移之乳癌病人，作為 tamoxifen治療五年後的延伸治療，且不得與其他aromatase inhibitor 併用。使用時需同時符合下列規定： (1) 手術後大於等於11年且無復發者不得使用。 (2) 每日最大劑量2.5mg，使用不得超過四年。 (3) 須經事前審查核准後使用。 (4) 申報時須檢附手術資料、病理報告(應包含ER、PR之檢測結果且無復發 現象)、tamoxifene使用五年證明或用藥紀錄。 乳癌的標靶治療 •HER-2(類皮生長因子第二型受體)陽性，表 示HER-2基因的過度表現，擁有這種基因型的 乳癌，侵略性強特別容易惡化，會增強癌細 胞繁殖能力 •大約20-25% 乳癌病患,癌細胞表面有HER-2 過度表現 •若乳癌病患的腫瘤呈現高表現的HER-2，其 預後多不盡理想 •賀癌平® Herceptin（一種單株抗體），對 抗位於乳癌細胞上Her-2(或稱Erb B-2)的抗 原 乳癌的標靶治療 •標靶治療藥物，如「賀癌平」，是一種擬人化的單 株抗體，可以啟動人體的免疫系統，阻斷HER-2的 通道，在腫瘤細胞上，賀癌平會跟HER-2結合，聚 集自然殺手細胞，釋放穿透癌細胞膜的物質，促進 癌細胞的死亡，達到抗癌的目的。 •賀癌平在台灣過去多用於患者復發後使用，會以標 靶藥物作為基礎，加入一種化療藥物配合治療。 •目前賀癌平已可運用在早期乳癌的輔助治療上，証 實可降低40到50％的復發率，，較化學治療的20％、 荷爾蒙治療的30％，更提升存活率，目前建議至少 要治療一年。 中央健康保險局公告： •修正「全民健康保險藥品給付規定─第9章抗癌瘤 藥物，9.18. trastuzumab（如Herceptin®）之給付 規定」，並自95年2月1日生效。（健保藥字第 0940042251號） •9.18. trastuzumab (如Herceptin®) 1.單獨使用於治療腫瘤細胞上有過度HER2表現，曾 接受過一次以上化學治療之轉移性乳癌病人。 2.與paclitaxel或docetaxel併用，使用於未曾接受 過化學治療之轉移性乳癌病患，且為IHC Test3或 FISH(+)者。 3.經外科手術、化學療法(術前輔助治療或輔助治療) 治療後，具HER2過 度表現(即：IHC 3+或FISH +)， 且腋下淋巴結轉移之早期乳癌患者 •經事前審查核准後使用。 實施日期 : 2010/1/1 乳癌的標靶治療 •泰嘉錠Lapatinib(Tykerb®)： •一種小分子酪胺酸激酶抑制劑可抑制Her-2細 胞內酪胺酸激酶活化的效果，用來治療對賀癌 平具有抗藥性的乳癌患者。 •泰嘉錠是口服劑型可提供病患用藥的方便性， 與賀癌平不同的事，泰嘉錠是一種極微小的分 子可以穿透細胞膜，而且可同時作用在ErbB1 及ErbB2所組成之異二聚體。 •實驗中並不會與賀癌平產生交叉抗藥性之情形。 也就是說即使使用賀癌平無效的病人對泰嘉錠 仍可產生療效。