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Puerperio
GRM
Noviembre 2010
Definición

Es el período en el que se producen,
transformaciones progresivas de orden anatómico
y funcional, que hacen regresar paulatinamente,
todas las modificaciones gravídicas.
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Este período se extiende convencionalmente
desde la finalización del período de post
alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 días del
pos parto.
ETAPAS DEL PUERPERIO
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a) Puerperio Inmediato: comprende las
primeras 24 Hs.
b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho:
abarca del 2do al 10mo día.
c) Puerperio Alejado: hasta los 45 días luego
del parto, el retorno de la menstruación indica su
finalización.
d) Puerperio Tardío: puede llegar hasta los 6
meses pos parto y se acompaña de una lactancia
prolongada y activa.
Cambios uterinos
Vasos uterinos:
-
En el embarazo incrementan masivamente
PP hay cambios hialinos y reabsorción y
sustitución de estos vasos.
Cérvix y segmento inferior.
-
-
OCE: Laceración en el parto.
Permeable a 2 dedos por varios días (8)
Cambios epiteliales
Segmento : Se contrae y retrae, varias
semanas sera un itsmo.
Involución uterina
-
Alumbramiento: Ubicación del fundos a nivel
umbilical.
Aspecto isquémico.
2 semanas esta en pelvis verdadera.
4 semanas esta en tamaño normal.
Entuertos: multíparas, 3 días.
Loquios: Desprendimiento decidual. 4 a 8 Sem.
Rojos: 2 días(Eritrocitos, decidua,
bacterias, células epiteliales)
Serosos: 3 días
Blancos a amarillos: 10 días. (leucocitos)
Cambios uterinos
Regeneración endometrial.
- Capa superficial:necrosis
- La capa basal lo regenera en 3 semanas excepto en
sitio de implantación placentaria.
Subinvolución:
- Retraso en la involución.
- loquios prolongados.
- HUA irregular o excesiva.
- Puede ser por retención de
restos o infección. Útero blando
Cambios endometriales.
Involución del sitio de implantación
placentaria:
Hemorragia puerperal tardía: ( 1 a 2 sem)
- Tarda hasta 6 Sem, al principio esta zona mide el
tamaño de una mano, en 2 sem. Mide 3 a 4 cm.
- Primeras horas consta de vasos trombosados.
Proceso de exfoliación y cto mas
lento de tejido endometrial.
TTO: - Legrado
- oxitócicos, metilergonovina
-
Cambios en las vías urinarias.
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Diuresis puerperal: Pérdida de la hipervolemia
residual del embarazo.2do y 5to día.
Vejiga puerperal: Mayor capacidad, distensión y
vaciamiento incompleto: Retención urinaria: 1 de
cada 200 partos.
Dilatación de las vías urinarias mejoran entre 2 a
8 semanas.
3 a 26 % manifiestan incontinencia durante 3 a 6
meses después del parto asociado con la
duración del 1er y 2do estadio del parto.
Otros cambios
Relajación del orificio vaginal
 Carúnculas mirtiformes.
 Ligamentos ancho y redondo.
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Por ruptura de las paredes elásticas de la
piel: Pared abdominal blanda y flácida que
se recupera en semanas.
 Diastasis de los rectos
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Alcanzan el peso previo a los 6 meses.
Cambios de la sangre
Leucocitos hasta de 30.000, actualmente
se acepta hasta 15.000.
 1 semana después se ha restablecido el
volumen sanguíneo normal.
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GC elevado hasta 48 horas: Aumento del
retorno venoso
 Fibrinógeno y sedimentación permanecen
elevados la primera semana.
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Glándulas mamarias
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-
-
Calostro: Líquido de color amarillo
Contiene mas proteínas y minerales
(globulina).
Menos azúcar y grasa.
Además Ac e IgA .
Persiste unos 5 días y en 4 semanas es leche
madura.
Ambos tienen complemento, IL-6, macrófagos,
linfocitos , lactoferrina , lactoperoxidasa y
lisozimas, factor de cto epidérmico, todas la
vitaminas excepto la Vit. K.
Producción de leche materna
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Es una suspensión de grasa, chos, aa, linfocitos,
proteínas, y minerales.
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Progesterona- estrógeno(lactoalbúmina alfa que
estimula la sintetasa de lactosa)
Lactógeno placentario.
Prolactina, cortisol e insulina.
Lactosa
Oxitocina(contracción cdtos)
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Inhibición de la lactancia
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-
-
Bromocriptina (FDA):Agonista D2 en hipotálamo
Nauseas, vomito, hipotensión postural, mareo
Convulsiones, IAM, Alteraciones psiquiátricas.
CI: Preeclampsia, HTAc
Cabergolina (Dostinex) Agonista D2 en hipófisis
Nauseas, vomito, cefalea, mareo.
Hipersensibilidad, daño hepatico
Contraindicaciones para la lactancia:
-VIH.
-Sustancias ilícitas o OH.
-RN con galactosemia.
-TB activa sin tto.
-Medicamentos.
Recuperación de la fertilidad.
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Sin amamantar la menstruación se
restablece en un lapso de 6 a 8 semanas.
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Ovulación se da en promedio de los 36 a
42 días PP.
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Anticonceptivos a base de progestágenos.
Atención puerperio inmediato.
Primeras 6 horas en sala de recuperación
Toma de signos vitales (15 min)
 Vigilancia de hemorragia y tono uterino.
↓
Masaje
Medicamentos.
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Cuidados del puerperio
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Analgesia
Deambulación temprana(Constipación, retención
urinaria y tvp)
Cuidados del perineo, vulva y abdomen
Cuidados mamarios
Alimentación.
Gimnasia
Depresión mayor : 20%
Infecciones puerperales
Fiebre puerperal.
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Se define Según la Comisión Conjunta de
Bienestar Materno de Estados Unidos (US Joint
Committee on Maternal Welfare), como una
temperatura de 38 °C (100.4 ° F) o más alta, la
cual ocurre en cualquiera de 2 de los primeros
10 días posparto, excluidas las primeras 24
horas, y que se toma en la boca mediante una
técnica homologada y al menos 4 veces al día
Infección puerperal

Cualquier infección bacteriana del aparato genital
después del parto.

CIE10: Temperatura mayor a 38° C, mantenida
por 24 horas o recurrente durante el 2 al 10mo
día después del nacimiento o aborto.

OMS: Infección del tracto genital ocurrido desde
la ruptura de membranas ovulares o parto y 42
días posparto, en el cual se encuentra fiebre y 1
o mas de los sgtes: dolor pélvico, flujo vaginal
anormal y subinvolución.
Harper M. Postpartum pyrexia of unknown origin. Obstetrics ,
Gynaecology and Reproductive Medicine 2.009, 20:2:57 – 62
Epidemiología

La sepsis constituye la tercera o cuarta causa
principal de muerte materna (16%)

La sepsis puerperal causa al menos 75.000
muertes maternas cada año, la mayoría en países
en vías de desarrollo.
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La morbilidad infecciosa puerperal afecta al 5–
10% de las mujeres embarazadas.
Factores de riesgo.
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Parto en casa.
Bajo nivel socioeconómico.
Pobre nutrición.
Primiparidad.
Anemia .
RPMO prolongada.
Parto prolongado.
Mayor a 5 tactos vaginales.
Cesárea o parto
instrumentado.
Hemorragia posparto.
Obstetrics and Gynecology 2.010: Vol 116: No 3: 791 - 92
Microbiología.
Modos de transmisión.

Nosocomial

Exógenos.

Endógenos.
Fiebre de la lactancia.
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24 horas: Mamas
distendidas, duras y
nodulares.

Fiebre por
ingurgitación
mamaria: común.
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13%
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TTO: Sostén, hielo
local y analgésicos.
Mastitis

2 – 33 %.


FR: Primiparas, mala técnica
de lactancia, grietas

Mas en la 3ra o 4ta S.

Dolor, endurecimiento,
enrojecimiento.

Síntomas generales
10 %: Absceso: no
disminuye la turgencia o
hay masa dolorosa, dura,
fluctuante
Causas de mastitis.

S. Aureus(50%)
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-


S.Epidermides,
Estreptococos del
grupo A o B,
Hemophilus o
Escherichia coli.
Cultivo de leche?
-
Tratamiento:
Medidas locales
Seguir lactancia
No lactar en absceso,
extraer.
VO: Dicloxacilina o cefalexina
500 mg cada 6 horas por 7-10
IV: Oxacilina 2 gr c/4-6 H
Drenaje de absceso.
Infección uterina

Endometritis.

Endomiometritis.
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Endoparametritis.
Endometritis posparto

Infección puerperal mas común. Posparto vaginal 1-3%

Poscesárea 5-15%, con trabajo de parto 30-35%, 2 a 10
veces mas frecuente la bacteremia, 2 veces la TAVO, y el
riesgo de muerte por sepsis 80 veces.

40 % aerobios Gram+: SBGB (8-30%), streptococo grupo
D y enterococo.

22% aerobios Gram-: Garnerella(54%), enterobacter(27%)
…

38% anaerobias: Peptococo, bacteroides.

Chlamydia 2-4 %.
Diagnóstico

Hipersensibilidad uterina.

Subinvolución del útero.
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Loquios fétidos y rosados.

Escalofríos, FIEBRE, cefalea, malestar general y
anorexia , taquicardia y leucocitosis .

En endometritis avanzada: íleo adinámico,
peritonitis y absceso pélvico, obstrucción
intestinal, necrosis del segmento uterino
Paraclínicos

HLG, PCR, Hemocultivos(10-20% bacteremia)

Ionograma, pruebas hepáticas y renales.

Imágenes

cultivos del endometrio: pobre respuesta al
tratamiento antibiótico inicial (catéter bilúmen
para prevenir la contaminación de la muestra con
flora del tracto genital inferior)
Tratamiento
No se requiere tto antimicrobiano de amplio
espectro para las pacientes con metritis
posparto vaginal y puede ser VO.
Alrededor del 90 % de estas pacientes responden
a régimenes como ampicilina más gentamicina
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
Se requiere tratamiento antimicrobiano que cubra
gérmenes anaerobios para pacientes con la
metritis poscesárea y siempre intrahospitalario
Tratamiento
Posparto
 Elección: Clindamicina: 900 mg IV cada 8 horas
más Gentamicina: 5 mg/kg c/24 h IV

Otros: penicilina- ampicilina- cefalosporina +
gentamicina + metronidazol.
posparto tardía:
 •
Piperacillina / Tazobactam: 3.375 gramos IV
c/6 h más Gentamicina: 5 mg/kg c/24 h IV
Complicaciones y diagnostico diferencial

Menos del 2% se de los casos se desarrollan
complicaciones que amenazan la vida como:
choque séptico, absceso pélvico o tromboflebitis
pélvica séptica.

resistencia bacteriana: hasta 20%, Ampicilina o
Vancomicina, puede mejorar la tasa de respuesta

• Desarrollo de un absceso pélvico o del sitio
quirúrgico
Complicaciones y diagnostico diferencial
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Hematoma infectado
Dosis inadecuadas de los antibióticos
Inicio tardío de terapia antibiótica
Diagnóstico incorrecto
Tromboflebitis pélvica séptica
Trombosis de la microvasculatura del miometrio
Necrosis del miometrio
Fiebre por medicamentos
Diagnostico diferencial.

Día 1: Atelectasia pulmonar Posparto.

Día 2: Congestión mamaria
Infección urinaria

Día 3:Flebitis, ITU

Día 4 a 7:Endometritis, infección de la herida Qx.

Día 7:Absceso pélvico.

Día 7 a 10: Tromboflebitis pélvica.
Prevención.

Atención adecuada del parto

Lavado de manos.

Aplicación intravaginal de antisépticos.

Profilaxis antibiótica antes
de cesárea:
Infección de la herida.

2 – 16 %.
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FR: Duración del parto, tactos, profilaxis
antibiótica, corioamnionitis, obesidad, duración
de la cirugía y pérdida sanguínea
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MO de la piel o cavidad amniótica.

Superficial: Eritema, edema y secreción purulenta

Descartar fascitis necrotizante asociada. Cultivo
Infección del sitio quirúrgico incisional
profundo.
Involucra tejido blando profundo (fascia y capas musculares)
de la incisión

Síntomas generales,abdomen defendido, drenaje profundo
de la incisión o abscesi.
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Clostridium: crepitaciones, bulas, celulitis, necrosis .

Realizar gram y cultivo de secreciones.
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Manejo : Desbridar, antibiótico.
Fascitis necrotizante
Fascitis necrotizante tipo I:
Es una infección mixta causada por bacterias
aerobias y anaerobias y ocurre más comúnmente
después de procedimientos quirúrgicos y en
pacientes con diabetes, inmunocomprometidos y
con enfermedad vascular periférica.

Fascitis necrotizante tipo II:
Estreptococo del grupo A y Estafilococo aureus
meticilino resistente. En cualquier edad y sin
complicaciones médicas asociadas.
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Criterios diagnósticos
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Dolor inexplicable
Fiebre alta
Mialgias, diarrea y anorexia
PCR: ≥ 150 mg/L (4 puntos)
• Leucocitos: 15.000 – 25.000/uL (1 punto)
> 25.000/uL (2 puntos)
• Hemoglobina: 11 – 13.5 g/dL (1 punto)
< 11 g/dL (2 puntos)
• Sodio sérico: < 135 mEq/L (2 puntos)
• Creatinina sérica > 1.6 mg/dL (2 puntos)
• Glucosa sérica > 180 mg/dL (1 punto)
Criterios diagnósticos
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Un score total ≥ 6: Aumenta la sospecha de
fascitis necrotizante
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≥ 8: Altamente predictivo (> 75%) de fascitis
necrotizante
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RX de los tejidos blandos, la tomografía y la
resonancia nuclear magnética son más útiles si
hay gas en el tejido
Otras infecciones.
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Infección de episiotomía:
Dolor, edema y secreciones.
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Absceso pélvico:
Sospecharlo en fiebre persistente.
TAC
Tromboflebitis pélvica séptica.
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Raro 1:2000 partos.
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Incrementa 1-2% en cesárea.
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Injuria de la intima de las venas pélvicas,
causado por endotóxinas, bacteremia y el trauma
del parto o cirugía.
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Mas la derecha por la dextrotación del útero.

Dolor , hipersensibilidad abdomen inferior, no
tóxica y ocasionalmente masa en forma de
salchicha.
Tromboflebitis pélvica séptica
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Diagnostico:
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No respuesta a antibióticos.
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TAC, RM O Doppler color.
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Tratamiento: Anticoagulación y
antibióticos de amplio espectro por 7 a 10
días.
Gracias