Transcript 6. Las Enfermeras Obstetras y las Parteras Profesionales Técnicas

+
Las Enfermeras Obstetras
y las Parteras
Profesionales Técnicas:
¿Opciones para mejorar
la atención obstétrica en
Mexico?
¿Tiempo para la integración
en el sistema publica?
“La educación y trabajo de las parteras
profesionales en México”
16 Junio 2010
DraDilys Walker
Instituto Nacional de Salud Pública
Universidad de Washington
+
Estructura de la presentación
1. Antecedentes mortalidad materna
2. Atención capacitado al parto
3. Construyendo la base de evidencia de
proveedores alternativos
4. Integración en el sistema de salud
publica
4. Conclusiones
...la mortalidad materna mostró una tendencia
descendente entre 1940 y 1990 (71%) pero a partir
de 1993 la tendencia se aplanó.......
250.0
RMM x 100,000 nv
+
200.0
RMM Obs
RMM corr
150.0
100.0
50.0
0.0
1955 1960 1965
1970 1975
1980 1985 1990
Fuentes: OMS: 1955-1978, INEGI/SSA: 1979-2202, CONAPO: NV
1955-2002
1995 2000
+
Una caída en MM al nivel mundial . .
Razones
propuestas por la mejora:
 Descenso
en la tasa de fertilidad
 Aumento en ingresos por capita
 Nivel de educación de la mujer
 Proveedor capacitado para atender el
parto
Hagan et al (2010) Lancet 375: 160932
+
atención capacitado para la
atención al parto
Opciones de proveedores
+ Marco Conceptual:
OMS (2004) Making Pregnancy Safer: the critical role of the
skilled attendant. Safe motherhood Initiative. OMS
Criterios para la evaluación de la atención calificada
en el nacimiento

Los proveedores deben de mostrar el uso de:
1. Un marco de referencia para la toma de
decisiones clínicas
2. Conocimientos y habilidades básicas
relacionadas con el cuidado materno
3. Conocimientos y habilidades para un
comportamiento profesional en las relaciones
interpersonales.
+
3 tipos de proveedores
capacitados (educación formal)
para el parto en México

El modelo médico (médicos generales y especialistas)

Dos modelos no-médicos formales para ofrecer atención de
partos hospitalarios:
1) Parteras profesionales técnicas
2) Enfermeras obstetras (LEOs)
2004
Evaluación curricular
de trestipos de
proveedores
al parto
2006
2008
Evaluación de tres
modelos de atención
al parto en México
2010
Incorporación
de personal alternativo
para la atención del
embarazo, parto y
puerperio en
CS rurales
+
Evaluación de formación
Profesional
+
Perfil de programas de formación
Evaluación del nivel de conocimiento y
habilidades de los proveedores de acuerdo con
sus programas educativos
Nivel de conocimientos y
habilidades
EO
PPT
MG
No. de
variables
Conocimiento básico
47
74
48
79
%
59
93
60
Conocimiento adicional
5.5
10
6
%
39
71
43
Habilidades básicas
51
69
29
%
64
86
36
Habilidades adicionales
11
22
8
%
31
60
22
Total
55%
84%
44%
14
80
36
209
Evaluación de Tres
+ Modelos
de Atención al Parto
en México
+
Prácticas obstétricas
basadas en evidencia
efectuadas por
enfermeras obstetras
(EO), parteras
profesionales técnicas
(PPT) y médicos
generales (MG) en
México
Dilys Walker (INSP)
Leslie Cragin (UCSF)
Dolores González (INSP)
Lourdes Campero (INSP)
Financiado por: CNEGySR,
Leticia Suárez (INSP)
Lisa De Maria (INSP)
Minerva Romero (INSP)
Patricia Uribe (CNEGySR)
Antecedentes
 De
acuerdo a la medicina basada en evidencia, la
división de maternidad segura de la OMS, publicó las
buenas prácticas obstétricas que incluye:
I. Promoción de las prácticas que han demostrado ser útiles.
II. Eliminación de las prácticas que resulten perjudiciales e
ineficaces.
III. Realizar con cautela las prácticas cuya evidencia es escasa y
que sustente su uso o eliminación.
IV. Reducción de aquellas prácticas inadecuadas que sean
utilizadas excesivamente.
REF:1997 WHO Safe Motherhood. Care in normal birth: A practical guide. Report of
Technical Working Group
Objetivo

Evaluar el desempeño, que realizan las
enfermeras obstetras (EO), las parteras
profesionales técnicas (PPT) y los médicos
generales (MG) en relación con las prácticas
basadas en evidencia, durante tres momentos
clave en la atención del nacimiento:
1) Al ingreso al hospital
2) Durante el trabajo de parto y parto
3) En el posparto inmediato.
Materiales y métodos
 Sitios
del estudio: HG Aquismón, HG Teocelo,
HG Chilapa, Hospital CASA y Hospital CIMIGen
 Instrumentos


del Estudio:
Guía de observación directa
Guía de revisión de expedientes
 Recolección
de datos entre el 17 Julio del 2006
y el 30 Junio del 2007.
 2566
partos en los cinco hospitales, 1183 partos
vaginales.
Analisis
 De
acuerdo con la medicina basada en
evidencia, construimos 5 índices para la
análisis:
 I. Prácticas
favorables al ingreso
 II. Prácticas
posparto
favorables en el preparto, parto y
 III. Prácticas
nocivas o utilizadas excesivamente
en el preparto, parto y posparto
 IV. Resultados
 V.
obstétricos
Prácticas neonatales favorables
REF:1997 WHO Safe Motherhood. Care in normal birth: A practical guide.
Report of Technical Working Group
VARIABLES
Prácticas favorables Encuentro inicial:
al ingreso (porcentaje Examen físico
de cumplimiento)
Preguntó cómo se sentía
Platicó sobre el diagnóstico
Platicó sobre opciones del tratamiento
Prácticas favorables en
el preparto, parto y
posparto
En el trabajo de parto:
Ofrecimiento hidratación oral
Utilización de métodos no farmacológicos para el
dolor
Libertad de movimiento materno
Uso de partograma
En el parto:
Alienta proveedor posición no supina
Contacto piel a piel de madre a hijo
En la tercera etapa:
Revisión de placenta
Tracción del cordón umbilical
Oxitocina posparto
VARIABLES
Prácticas nocivas o
utilizadas excesivamente
en el preparto, parto y
posparto
En el trabajo de parto:
Control del dolor por agentes sistémicos
Uso de anestesia epidural
Ayuno
Enema
Rasurado de vello púbico
Terapia intravenosa
Oxitocina preparto
Amniotomía temprana de rutina
En el parto:
Uso rutinario de posición supina
Episiotomía
En la tercera etapa:
Limpieza uterina
VARIABLES
Resultados obstétricos Apgar a los cinco minutos mayor a 7
Peso >2500 y <4000 grs.
No utilización de incubadora
Prácticas neonatales
favorables
Aplicación de vitamina K
Antibiótico oftálmico
Amamantamiento al seno materno
antes del egreso del hospital
Realización de prácticas favorables al ingreso hospitalario y en el
preparto, parto y puerperio por tipo de proveedor
Ingreso hospitalario
Preparto, parto y postparto
81.8
100
60
48.4
80
48.1
60
%
40.8
PPT
EO
MG
40
26.6
40
%
20
3.2
20
0
0
Alto
Alto desempeño
desempeño
Chi2 (2) Pearson= 70.7, p = 0.000
Chi2(2) Pearson = 169.2, p = 0.000
V de Crammer = 0.360
V de Crammer = 0.466
PPT = parteras profesionales
EO = enfermeras obstetras
MG = médicos generales
Realización de prácticas nocivas o utilizadas
excesivamente en el preparto, parto y puerperio por tipo
de proveedor
90.4
87.1
100
80
PPT
60
EO
%
40
MG
13.8
20
0
Alta
realización
Chi2(2) Pearson = 311.3, p = 0.000
V de Crammer = 0.641
PPT = parteras profesionales
EO = enfermeras obstetras
MG = médicos generales
Obtención de resultados obstétricos y de prácticas neonatales
favorables por tipo de proveedor
Prácticas neonatales
Resultados obstétricos
94.5
97.2
93.4
84.9
100
100
80
80
PPT
EO
%
40
MG
20
60
25.5
%
60
91.8
40
20
0
Alto desempeño
Chi2(2) Pearson = 16.8, p = 0.000
0
Alto desempeño
Chi2(2) Pearson = 388.1, p = 0.000
V de Crammer = 0.137
PPT = parteras profesionales
V de Crammer = 0.658
EO = enfermeras obstetras
MG = médicos generales
Conclusiones
EO:
• Realizan prácticas favorables al ingreso (82%), y
• en la atención del recién nacido (97%).
• No obstante, un 90% efectúa prácticas nocivas o utilizadas excesivamente.
PPT:
• Realizan prácticas favorables en la atención del preparto, parto y posparto
inmediato (48%), y
• tienen un bajo uso de prácticas nocivas (14%);
• Sin embargo, sólo un 26% efectúa prácticas neonatales favorables,
particularmente en la aplicación de vitamina K.
MG:
• Realizan prácticas neonatales favorables (92%).
• Sólo un 3% efectúa prácticas recomendadasen la atención del preparto,
parto y posparto inmediato, y
• 87% tiene prácticas nocivas.
INCORPORACIÓN DE
PERSONAL ALTERNATIVO PARA
LA ATENCIÓN DEL EMBARAZO,
PARTO Y PUERPERIO EN
+ UNIDADES MÉDICAS RURALES
DE LA SSA
INCORPORACIÓN DE PERSONAL ALTERNATIVO PARA LA
ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN
UNIDADES MÉDICAS RURALES DE OAXACA Y GUERRERO
Financiado por:
Metodología
Contacto con las SSA de Guerrero
y Oaxaca
Fase I: Acuerdos
con los estados y
selección de
clínicas,
junio a
diciembre del
2008
Selección aleatoria de las (30)
clínicas de primer nivel que
cumplen con los criterios de
inclusión
Metodología
INTERVENCIÓN
12 EO o PPT distribuidas en
12 clínicas de Guerrero y Oaxaca
Versus
Fase II:
Intervención
enero del 2009 a
junio del 2010
CONTROLES
18 clínicas de Guerrero y Oaxaca que
cuenten con un médico general o pasante y
hacen partos
+
Metodología

Componente cuantitativo





La revisión de expedientes clínicos.
La revisión de las Cartillas
prenatales.
La revisión de los registros del
centro de salud.
Revisión de la información de los
formatos SISPA (Sistema de
Información en Salud para Población
Abierta)
Componente cualitativo.


Evaluar aspectos de calidad y
calidez de la atención, se aplicará un
cuestionario a mujeres en su
posparto.
Entrevistas con proveedores .
+
Datos del SISPA

Cambio en número de consultas prenatales

Cambio en número de partos atendidos

Referencias
+
Conclusionespreliminares

De enero a junio del 2008 a enero a junio del 2009, ha habido
un aumento importante en las clínicas de intervención en el
número de visitas prenatales y número de partos atendidos.

La calidad de la información contenida en los expediente
clínicos es limitada.
Conclusiones del estudio
transversal
 Las
asistentes capacitadas, particularmente las
PPT, representan una estrategia importante, y
segura para proporcionar atención obstétrica
básica y ha sido hasta el momento subutilizada
por los sistemas de salud.
+ Integración
Consideraciones y Obstaculos
 ¿Dónde?
 Supervisión
 Plan de trabajo
 disponible 24 horas,
 acceso a la clinica,
 visitasdomicilias
 Compensación, contractos
 Prácticas
 ¿Solo accionesrelacionadas con
mujeresembarazadas?
 ¿PF, lactancia, atención pre- intra- y posparto?
+
Integración
Consideraciones y Obstaculos
 Educación

Capacitaciónyformación de fuerzalaboral
 Sistema
de becasestatal
 Seguro Popular ycamposclínicosparaformación
(CASA, CIMIgen)
 Apertura de nuevasescuelas
 Asociación
 Organización
de las PPT y EO
paraformarunaasociaciónocolegio.
 Regulación