Transcript الطب العدلي
الطب العدلي Dr. Barzan M. Ali Dartash M.B.Ch.B., D.F.M., Ph.D.F.M., F. Anth. (U.K.) التعريف ان الطب العدلي هوفرع طبي تطبيقي ,يهدف الى خدمة العدالة من خالل تفسير و ايضاح املسائل الطبية ملوضوع املنازعة القضائية ,اذا كان موضوع النزاع متعلقا بصحة أو حياة االنسان ,أو كان االمر متعلقا بأمور فنية طبية ليست مفهومة بالضرورة من قبل الهيئة القضائية املختصة بالفصل في هذا النوع من النزاع الفرق بين العمل الطب العدلي والعمل الطبي العام أو العادي • • • • • • • • • • • • • • • الطب العدلى .1يتم الفحص بطلب السلطات التحقيقية. .2يتم في وضح النهار عادة . .3معرض للنقاش والنقد . .4على الطبيب أن يدافع عن آرائه امام . القضاء . .5عمل طبى و قانونى (كونه مرتبط بالجريمة). .6ليس للطبيب حرية التصرف املطلق . .7عمل حصل في املاض ي . .8ليس من املمكن عادة تصحيح األخطاء التى يرتكبها الطبيب . .9ذا مسؤلية مزدوجة له عالقة في الحق العام والحق الخاص . الطب العام .1يتم الفحص حسب رغبة املريض. .2في أي وقت ممكن إجرائه. .3عادة غير معرض للنقاش والنقد . .4ليس للطبيب الحق في أكشاف سر املريض إال في حاالت خاصة .5عمل انساني تعاونى يقوم املريض بالتعاون مع الطبيب .6للطبيب العام حرية التصرف املطلق. .7عمل مستقبلي . .8من املمكن تصحيح األخطاء. .9له عالقة بالحق الخاص فقط . واجب الطبيب في مساعدة القضاء: -1آمر ملزم للطبيب عند الحاجة -2واجب سلوكي قانوني ا -ليس بوسعه التملص من تقديمها ب-ليس له ان يرفض الطلب صفة الطبيب الفاحص وقيمة ارائة: -1يقصد بالطبيب الفاحص الطبيب العدلي املختص بمعالجة الوقائع الطبيبة العدلية او أي طبيب رسمي تناط به معالجة امثال هذه الوقائع. -2ليس الطبيب الفاحص بحاكم وال بحكم ولم يرد القانون آن يحل محل الحاكم (القاض ي) في أي ظرف من الظروف. -3آن شهادة الطبيب الفاحص ليست هي مجرد رأى شخص ي وانما هي شهادة علمية. -4مهما تكن لشهادة الطبيب قوتها العلمية وجذورها الفنية فأنها ال تلزم الحاكم باآلخذ بها. -5مما يزيد في الشهادة الطبية قيمة وتقديرا شهرة الطبيب بعلمه وبمهارته ونزاهته ,وشجاعته بالتعبير عن عجزه عند مواجهته ملعضلةال يستطيع حلها متطلبات العمل بمجال الطب العدلي -1التفويض للعمل من الجهة الصحية• . -2الحيادة التامة• . -3الفطنة والقدرة على الشك العلمي السليم• . -4الدقة املتناهية• . -5سرعة األداء واألنجاز • -6تنظيم و كتابة التقارير الطبية• . أهداف فحص الطبي العدلي: •القاء ضوء على حقيقة فعل مادي حصل او يشتبه في حصوله في املاض ي. •تعين وسيلة حصوله •ايضاح كيفية حصوله •تفسير الغاية منه •تقدير الزمن الذي قض ى على حصوله •تعيين نتائجه •تشخيص املسبب له حدود الفحص الطبي العدلي • -1يتحدد الفحص الطبي العدلي بالغرض الذي طلب من اجله ويعين هذا الغرض طالب الفحص ,وال يعني ذلك عدم تسجيله في مشاهداته ما يعثر عليه من اثار ومظاهر • -2اقتصاره على مناقشة ماله عالقة من تلك اآلثار آو املظاهر بالغرض الذي طلب الفحص من اجله • -3يقتصر في استنتاجه على اإلجابة على ماطلب منه دون التطرق إلى أي ش ئ آخر ظروف مباشرة الفحص الطبى العدلى : • • • • • • -1يباشر الطبيب بالفحص بعد استالمه طلبا تحريريا باجرائة من سلطة قانونية مخولة. -2يجب اجراء الفحص فى مكان مناسب مع توفير الوسائل املناسب الجرائة . -3يجب االحتفاظ بسجالت خاصته فى املوئسسة التي تجرى فيها الفحص اعتياديا -4يجب ضبط استالم مادة الفحص واملحافظة عليها ,وعدم اتصال غير املسوولين بها وتطبيق مبدأ الدائرة املغلقة التي تبدا من االستالم وتنتهي بالتسليم . -5ضرورة التأكد من نوع الفحص املطلوب والعناية بالنقاط املطلوب اإلجابة عليها -6ضرورة التأكد من توفير ما يحتاج إليه في أكماله للفحص مما يتطلبه نوع الفحص وماتطلبه النقاط املطلوب ألبسة سالح مشتبه فيه ,مواد استعملت في وقعة للتسمم املحاذير التى يجب تجنبها فى الفحوص الطبية العدلية: • -1محاذير مصدرها الطبيب • إن أهم ما يجب ان يتجنبه الطبيب هو -: ا – تأخير أجراء الفحص بدون مبرر • ب -إهمال معروفة تفاصيل ما يراد منه اإلجابة عليه. • • ج -إهمال االتصال باملحقق في حالة مشاهدته ما مماله عالقة بالهوية يتناقض وما جاء في استمارة طلب الفحص او بطبيعة اإلصابة د -اهمال االحاطةبظروف الحادث • ه -اهمال القيام بالفحص االصولى و توفير وسائله. • و -اهمال املحافظة على سرية الفحص. • -2محاذير مصدرها طالب الفحص ( املتحقق ) ا -عدم االلتزام بمبادى التعاون مع الطبيب الفاحص • ب -طلب أجراء الفحص في ظروف غير مالئمة كما فى استعماله أجراء • الفحص في ظروف زمنية غير مناسبة (ليال مع عدم توفير اإلضاءة املناسبة) آو في ظروف ال تتوفر فيها األدوات آو املساعدين ج -طلبه أجراء فحص خارجي واالكتفاء به لتقرير سبب الوفاة • تسهيال لدراسة الطب العدلي يقسم الى خمسة مجاميع • • • • • • -1مجموعة االحياء -2مجموعة االموات -3مجموعة فحوصات املختبرية -4كشف محل الحادث وفحص جثث املقبورين (فتح القبر) -5التقارير و الكتب الطبية العدلية مجموعة االحياء / • • • • • ا-االصابات الجرحية بمختلف االالت (حادة ,قاطعة ,راضة ,راضة قاطعة ,نارية) ب -االصابات الحرقية بمختلف انواعها سواء املحدثة عن حرارة جافة (لهب نارى, معادن متوهجة ,الكى ,تيار كهربائى ,الصواعق) او املسببة عن حرارة رطبة كالحروق السلقية – السمطية( -سوائل ساخنة وابخرتها) وكذالك الحروق الكيميائية التى تسببها مواد " كاويةحامضية كانت او قلوية" ج-التسمم بانواعه (جرثومي ,كيميائي ,ذاتي) د -وقائع الصدمة االستهدافية وفرط الحساسية (غير املنتهية باملوت) هـ –الجرائم الجنسية (اغتصاب ,زنا ,لواط ,وما ينتج عن هذه االفعال من امراض معدية) • • • • • و -حاالت الحبل غير املشروع وما يرافقها بعضا من وقائع االختالف على االبوة كأن تدعي امرأة انها حملت من زيد وينكر هو هذا االدعاء وكذلك وقائع االختالف على نسب املواليد في مستشفيات الوالدة أو أثر اختطافهم. ز -االجهاض الجنائي ح -تقدير العمر ط -تقدير العطل – عجز ( – )Disabilityويقصد به فقدان العضو املصاب لوظيفته جزئيا أو كليا دائميا أو بصورة مؤقته. ي -حاالت التشوه ( – )Disfigurementالتشوية -وهوتغير ظاهرى في منطقة من مناطق الجسم بعد االصابة. رفض الفحص: قد يرفض الشخص املرسل للفحص الطبي العدلي الخضوع اليه كما يحصل • ذلك أحيانا في وقائع الجرائم الجنسية واالجهاض فعلي الطبيب أن يعلم بان ليس من حقه أجباره على ذلك وعليه أن يسجل الرفض ويخبر به الجهة الرسمية التي طلبت الفحص حاال وبصورة تحريرية. طريقة االرسال للفحص الطبي : • أن الرسال الوقائع الطبية العدلية الخاصة باالحياء اسلوب معين ينبغي أن يتبع بدقة كي ال يفسح املجال ملحدوث ثغرة في سلسلة االدوار التي تبدأ من لحظة أرسال املحقق ملن يراد فحصه حتى استالمه من قبل الطبيب لغرض فحصه وفيما يلي شرح هذا االسلوب -: • -1ينظم كتاب ويوقع من قبل املحقق يحتوي على مجمل ظروف الحادث ويدون فيه االسم كامل للشخص املرسل ثم يذيل باالسئلة االستيضاحية التي يرى املحقق ضرورة توجيهها. • -2يرافق من يرسل شرطي يدون رقمه أو اسمه في كتاب طلب الفحص. • -3يلصق تصوير من يرسل على زاوية من زوايا الكتاب ثم يختم بختم املحقق وترسل ثالث نسخ اضافية من التصوير صحبة كتاب طلب الفحص لتلصق واحدة على كل نسخة من نسختي التقرير الطبي. • -4يختم املعصم بختم املحقق. • -5ينوه عن االجراء املشار اليه في اعاله في كتاب طلب الفحص. • أن الحاالت التي يعتقد املحقق بأنها ليست مهمة من وجهة تحقيقية فيكتفي بارسال الكتاب املذكور بيد أحد افراد الشرطة أو أي شخص أخر يرافق املصاب الى الؤسسة الصحية الرسمية حسبما ينسبه. • التقارير الطبية القضائية : • • • • متعددة االشكالمختلفة االغراضيجب أن تكتب بأسلوب موجز وان تكون سهلة التعبير واضحة املعاني ,وهي تتكون من اربعة فقرات: -1املقدمة :وتتناول اسم الطبيب القائم بالفحص ومحل عمله الرسمي وساعة وتأريخ استالم املطلوب فحصه وأسمه وعمره ورقم وتأريخ كتاب طلب الفحص واسم الجهة القضائية التي ارسلت املفحوص وساعة وتأريخ مباشرة الفحص. -2املتن (أو صلب التقرير) :وهذه الفقرة تتم مناقشة املوجودات كتبيان الرابطة السببية أو إقصاء سبب معين للضرر أو املوت وما الى ذلك ,واستنادا على موجودات وتقارير مختلفة ال تقبل الدحض علميا ,مما يقود الفاحص الى االستنتاج السليم. • -3االستنتاج :وهو خالصة املشاهدات وما آلت اليه املناقشة ,وفي العادة يكون على هيئة أجوبة ألسئلة الجهة التحقيقية ,واالستنتاج أما أن يكون مباشرا صريحا او أن يكون غير مباشر آو أنه احتمالي أو اقصائي كما مر في مبحثي الجروح وموت الفجأة ,اعتمادا على قوة الدليل املادي املشاهد واملستخلص من الفحوص التكميلية املختلفة. • التقارير الطبية العدلية • • • • -1التقرير االولي (االبتدائي) > 24س (ط.م). اذا >24س تنظيم بيان مطالعة (......ط.ا) -2التقرير الدوري ............عند ادخال املريض ...كل 48س (ط.ا) -3التقرير النهائي (التقرير أستقرار الحالة املرضية والشفاء الجرح) (ط.ا) • -4التقرير التشريحى مجموعة االموات • مجموعة االحياء املوت وعالماته والتغيرات املوتية • • • • املوت هو نهاية لحياة الدنيا لكل حي ,وان كانت هذه النهاية غير محددة الوقت تماما, فاالنسان بعد أن يموت تستمر كثير من خاليا جسمية في عملها كما كانت قبل املوت ولذلك قسم املوت الى املوت الجسمي واملوت الجزيئي أو موت الخاليا ومن واجبات االطباء عموما تشخيص املوت والتبليخ عن الوفيات الى دوائر الصحة ,ويكون ذلك بتحرير شهادة الوفاة وعلى الرغم أن القانون ال يجوب على الطبيب الكشف على الجثة ,اال أن الواجب املنهي يفرض على الطبيب أن ال يكتب شهادة الوفاة بغير التأكد من الوفاة وسببها قبل تحرير شهادة الوفاة .واذا تبين له وجود عالمات تدل على أن الوفاة جنائية ,أو وجدت ظروف أخرى تدعو لالشتباه بذلك ,فعليه أن يبلغ االمر الى النيابة املختصة فورا. ويجب قبل شهادة الوفاة اثبات الوفاة بطريقة علمية مبنية على عالمات أكيدة عالمات املوت • يحدث املوت نتيجة فقدان الخصائص الحياتية في الوظائف الحيوية للقلب والرئتين والدماغ وهو مايسمى باملوت الجسدي Somatic deathأو املوت السريري Clinical death • ومن الناحية العلمية ,فان توقف جهازي التنفس والدوران كاف الفتراض وقوع املوت الجسدي ثم يعقب ذلك تغيرات زمنية مختلفة تبعا لطبيعة النسيج وفقدان الخصائص الحياتية االجراء االساسية املكونة لهذه االعضاء وهي الخاليا وهذا مايسمى بموت الخاليا Cellular deathوهي املرحلة الثانية للموتز ويعتمد ذلك على قدرة االنسجة على العمل بدون أن تزود بالدم فالخاليا العصبية في الدماغ تتأثر بسرعة فتموت خالل خمس دقائق بعد املوت الجسدي بينما تسغرق العضالت وقتا طويال. • وقد برزت أهمية تشخيص املوت الجسدي املبكر في السنين االخيرة الهميتها في أغراض زرع أو غرس أالعضاء كالقرنية ,والكلية ,والقلب ,وسائر االعضاء واالنسجة في الجسم ,حيث الينجح عملية الغرس الال اذا أجربت قبل حدوث عملية االنحالل الذاتي وتنكس الخاليا. وفي أغراض غرس (زرع ) االعضاء ,يجب ربط تعريف املوت بموت الدماغ النهائي , على أساس أن توقف القلب والرئتين قد يمكن استعادتها بجهازي القلب والرئة االصطناعيين. وفي جميع حاالت املوت هناك ثالثة أساسيات: •-1توقف الدورة الدموية: يعرف توقف القلب بانعدام النبض في الشرايين ,وعدم سماع ضربان القلب عند الثدي االيسر ,وفي منتصف الصدر في من اليعوق سماعها لديهم ثخانة جدار الصدر (كما في النساء البدنيات). وعند حدوث الشك يحسن ربط طرف أحد االصابع ,فاذا كانت الدورة الدموية مستمرة يالحظ شحوب لون الجلد فوق الرباط واحتقان االصبع بلون أرزق أو أحمر قاتم .كما يمكن حقن أي مادة ملونة كالفلورسين تحت الجلد ,فيسري اللون الى ماحول موضع الحقن في حالة استمرارية الدورة الدموية ,ويبقى اللون في موضع الحقن اذا كانت الدورة الدموية قد توقفت. -2توقف التنفس: ويعرف ذلك بمالحظة الصدر والبطن لرؤية حركتيها املنتظمة الدالة على التنفس. كما يمكن مالحظة حركة فتحتي االنف أو مالحظة حركة هواء من الفم واالنف باختبار املراة .ويجري ذلك االختبار بوضع مراة نظيفة أو أي مسطح معدني المع أمام االنف والفم .فاذا تغيمت دل ذلك على وجود التنفس .أو توضع فتيلة قطن أو ريشة طير أمام الفم واالنف ,فاذا تحركت دل ذلك على وجود التنفس .ولكن الدليل املؤكد على انقطاع التنفس يستمد من عدم سماع أصوات التنفس بالسماعة موضوعة على جميع أجزاء الصدر. • -توقف الجهاز العصبي ونشاط الدماغ: • ويتجلى توقف الجهاز العصبي بغياب املنعكسات (منعكس الركبة والعقب والبطن والقرنية) أما توقف نشاط الدماغ فيتم الكشف عنه بتخطيط كهربية الدماغ اذان ظهور املخطط مسطحا يدل على موت الدماغ النهائي .ويجب أن يستمر الجهاز في التخطيط بصفة متصلة ملدة 30دقيقة حتى نتاكد من حدوث الوفاة. التغيرات الحادثة في الجسم بعد الوفاة: • • • • التلون املوتي برودة الجسم التيبس املوتي التحلل املوتي – التفسخ • وهناك تغيرات تحصل في الجثة تحت ظروف خاصة وهي : • التشمع • التحنيط • التلون املوتي • (الكباوة املوتية ,الزرقة الرمية ,البقع االنحدارية) • • التلون املوتي :هو تغير في لون الجلد ,ناجم عن امتالء االوردة والشعيرات في االجزاء املنخفضة من جثة امليت ,نتيجة تأثير الجاذبية على الدم السائل بعد توقف القلب . يتوقف لون التلون املوتي على لون الدم قبل الوفاة .فهو أزرق قاتم في حالة عوز اآلكسجين (االختناق) وقد يكون أحمر قانيا كما في جسم التسمم بأول أوكسيد كاربون أو السياند ,وقد يكون بني اللون اذا تحول الهيموغلوبين الى ميتهيموغلوبين كما في حاالت التسمم بكلورات البوتاسيوم ,وقد يظهر الجلد بلون أحمر زاه في الحاالت املوت من البرد ,ويرى هذا التلون أيظا في الجثث التي وضعت في الثالجة بعد الوفاة مهما كان سبب الوفاة ,ولذلك يجب عدم االعتماد على لون الزرقة اآلحمر في الجثث املوجود في الثالجة فهو اليدل على لون الدم قبل الوفاة. يظهر التلون عادة في الظهر (اذ ان الجثث توضع عادة على ظهرها) وفي خليفة العضدين والساعدين وخليفة الفخذين والساقين .وال يظهر في االماكن املضغوط عليها كمؤخر الرأس واملنكبين والردفين والعقبين .أما اذا لم توضع الجثة على ظهرها بعد املوت ,فيظهر التلون في أي جزء يكون منخفضا .ففي الجثث املعلقة (كما في الشنق) تظهر الزرقة في الطرفين السفليين وفي الساعدين واليدين ,وفي حاالت املوت غرقا يظهر التلون في الوجه والرقبة. واليقتصر وجود التلون على الجلد فقط بل يظهر أيضا في االحشاء تبعا لوضع الجثة بعد املوت .ويجب دائما التفريق بين مظاهر التلون املوت في احشاء ومظاهر االلتهابات او االحتفاالت الحيوية وبخاصة في الرئتين واملعدة ,وذلك بظهور االرتشاحات في حالة االلتهابات الحيوي او بالفحص املجهري الذي يظهر الفرق بين االلتهابات والتلون املوتي . يبدأ التلون في الظهور بعد ساعة او اثنتين من الوفات ,ثم يزداد وضوحا الى ان يبلغ مداه بعد ثماني او عشر ساعات .وتتوقف سرعة الظهور وانتشار التلون وتمامه ,على كمية الدم في الجثة وعلى املدة التي يبقى فيها الدم سائال بعد الوفات . و في حالة نقص كمية الدم ,كما في املوت من النزف يكون التلون باهتا . أما عن سيولة الدم او تجلطة بعد الوفات فان ذلك يتوقف على وجود انزيم حالة الفبرين ,اذ نجد في حاالت االختناق زيادة كبيرة في هذا االنزيم مما يبقى الدم في حالة سائلة لفترة طويلة بعد الوفات ,ويؤدي ذلك الى ظهور التلون املوتي بلون ازرق داكن في حاالت االختناق . كما ان تغير وضع الجثة يغير وضع تلون او الزرقة ما بقي الدم سائال . فاذا تجلط لم يعد تغير الوضع يؤثر على مواضع الزرقة . اهمية التلون املوتي من الوجهة الطبية العدلية • -1تحديد الزمن الذي مض ى على الوفات ,وذلك من مدى انتشار التلون في اجزاء املنخفضة من الجسم . • تبدأ الزرقة بالضهور بعد توقف القلب والدورة الدموية مباشرة وتصبح واضحة بعد ساعة او ساعتين من الوفاة ويكتمل انتشارها بعد 10-8ساعات وذلك بعد أن يتم تجلط الدم. • -2معرفة وضح الجثة بعد الوفاة .اذ يعتبر موضع الزرقة تبعا لتغير وضع الجثة مادام الدم سائال ,أما بعد تمام تجلط الدم فتبقى الزرقة في مكانها. فاذا وجدت في الظهر وكانت الجثة ملقاة على وجهها أو جنبها فان ذلك يدل على أنه قد حدث تغير في وضع الجثة. • • -3يمكن معرفة سبب الوفاة من لون الزرقة .فهي ذات لون أحمر قانى في حاالت التسمم بأول أكسيد الكاربون والسيانيد وهي ذات لون بني في حاالت التسمم بكلورات البوتاسيوم ,وهي ذات لون داكن في حاالت املوت من عوز االكسجين كما في حاالت االختناق وحاالت فشل القلب االحتقاني -كما انها تكون غير واضحة في املوت نتيجة نزف دموي شديد. • برودة الجسم • • يفقد الجسم الحرارة بعد املوت ,فتهبط درجة حرارة الجثة تدريجيا حتى تتساوى مع درجة املحيط املوجودة فيه .ويكون ذلك أوال عند سطح ثم في داخل الجسم الذي يحتفظ بحرارته مدة طويلة بعد الوفاة ,وقد استعملت درجة حرارة االحشاء ملعرفة املدة التي مضت على الوفاة ,ويقال ان الجسم يفقد حرارته بمعدل درجتين أو ثالث درجات مئوية في الساعة بعد املوت مباشرة ,ويقل هذا املقدار تدريجيا حتى يصل الى نصف درجة مئوية في الساعة بعد 18ساعة من الوفاة ,وتصبح درجة حرارة الجسم مساوية لدرجة الجو بعد مض ي 36-24ساعة في الشتاء ونصف هذه املدة في الصيف .وتتأثر سرعة برودة الجسم بعوامل كثيرة ,بعضها في الجسم نفسه مثل سبب الوفاة ودرجة حرارة الجسم عند الوفاة وحجم الجسم وحالته الغذائية ,وبعضها خارج عن الجسم كدرجة حرارة الجو ووجود أغطية أو مالبس على الجثة وحالة مايحيط بالجثة من هواء أو ماء. وعلى ذلك فاالجسام العارية في املاء أو املوضوعة فوق اسطح معدنية ,تبرد • أسرع من االجسام املغطاة في الهواء أو املوضوعة فوق أسطح رديئة التوصيل لحرارة كاملراتب واالسرة وغيرها. التيبس املوتى (الصمل املوتى -التيبس الرمى – الصمل الرمى) هو تصلب في العضالت االرادية والالارادية بعد املوت بفترة وجيزة .وهو يبدا • تدريجيا في العضالت الصغيرة حول الفك السفلي والرقبة ثم في عضالت الوجه وجفون العين ,ثم يمتد الى عضالت الصدر والبطن والعضدين والفخذين ,ثم الى عضالت الساعدين والساقين ثم عضالت الكفين والقدمين .والتيبس قد يصيب عضالت الحدقة فتضيق فتحتها بعد أن كانت متسعة بعد الوفاة بسبب أرتخاء عضالتها .ولذلك يجب أن اليهتم الطبيب بسعة فتحه الحدقة بعد املوت ,النها مسألة تتعلق بارتخاء عضالت أو تيبسها .كذلك تظهر عضلة القلب كأنها متضخمة وعكس ذلك حين ترتخي العضالت قبل التيبس أو بعده. والتيبس املوتي يحدث في عضالت االمعاء والرحم ,كما يحدث في العضالت • الجلدية مثل العضلة املشمرة للصفن فيؤدي الى انكماش الصفن أو العضالت املقفة أو الناصبة للشعر فيؤدى الى تحلم سطح الجلد (جلد االوزة) .لذلك وجب على الفاحص ان اليخلط هذه الظواهير مع الظواهر الحيوية. • ويرجع حدوث التيبس الرمي الى تلف مادة ثلث فسفات االدينوزين ATP وتحولها الى مركب فسفوري متيبس يساعد على تصلب ألياف العضالت .ومن معلوم أن البروتين مكون للعضالت يتألف من نوعين من املواد :االكتين وامليوزين وتتحد هاتان املادتان لتكون االكتوميوزين الذي تعزى اليه قابلية تقلص عضالت الجسم أثناء الحياة .وتلف مادة ثالث فسفات االدينوزين بعد الوفاة يؤدي الى اختفاء هذه املادة تدريجيا من العضالت وبذلك يفقد االكتوميوزين مابه من سائل فيحدث التيبس .وهذا مايفسر تبيس العضالت الضغيرة أوال نظرا الحتوائها على كمية صغيرة من هذه املادة. أهمية التبيس املوتي من الوجهة الطبية الشرعية تحديد الزمن الذي مض ى على الوفاة اذا أخذت في االعتبار العوامل املؤثرى • على حدوث التيبس وفي الجو املعتدل يبدأ التيبس في عضالت الوجه بعد ساعتين من الوفاة ثم ينتشر تدريجيا الى عضالت الرقبة الصدر والطرفين العلويين بعد 8-4ساعات ثم الى عضالت البطن والطرفين السفليين واصال الى القدمين بحيث يشمل عضالت الجسم كلها في ظرف 12ساعة .ثم يبدا في الزوال بنفس التركيب الذي ظهر به في غضون 12ساعة حتى يزول تماما يبدا االرتخاء العضلي الثانوي بعد ذلك. • -2معرفة وضع الجثة قبل املوت ,كأن يكون الجسم موثوق الساقين أو زراعين برباط الى االمام أو الى الخلف فتبقى على وضعها بتأثير التيبس حتى بعد فك الرباط. • -3أعطاء فكرة عن سبب الوفاة ,اذ يسرع التيبس في ظهور في الحاالت التي يرافقها تشنجات عضلية كما في حالة تسمم بالستركنين أو نتيجة االصابة بمرض الكزاز حيث أن هذه التشنجات تسرع في تلف مادة ثالث فسفات االدينودين العوامل التي تؤثر على درجة واختفاء التيبس املوتي: • • -1يسرع التيبس بالظهور والزوال كلما زادت درجة الحرارة ,ويبطؤ كلما قلت درجة الحرارة حتى انه يتوقف في درجة الصفر املئوي. • -2عمر املتوفي ودرجة نمو العضالت وحالة العضالت الحركية قبل الوفاة. فنجد أن االطفال والكهول تتيبس جثته أكثر من البالغين كما وأنه سريع الظهور وأنتشار في حالة حدوث مجهود عضلي قبل املوت. • وهناك حاالت أخرى تسبب تيبس عضالت الجسم وتحصل بتأثير العوامل خاصة وهي: • -1التشنج الجثي (التقلص املوتي) • وهذا التشنج اليحدث الى في حاالت املوت السريع العنيف املصحوب باضطراب عصبي شديد ,كما في االنتحار والغرق والحروب .ويتجلى باستمرار انقباض العضالت املتقلصة وقد الحياة دون أن يظهر عليها أي أرتخاء أولي عند املوت .فهو بذلك استمرار لحالة التقلص التي كانت وقت الحياة فتبقى الجثة قابضة في يدها على السالح املستعمل في االنتحار مثال ,أو على جزء من مالبس الجاني في حاالت القتل ,أو على بعض الحشائش املائية في حاالت الغرق .في كل هذه الحاالت تؤخذ هذه العالمة كدليل هام على كيفية املوت .واليمكن افتعال هذه العالمة. الفرق بين التيبس املوتي والتشنج الجثي التيبس املوتي التشنج الجثي -1اليحدث اال في بعض الجثث -1يحدث في كل الجثث -2يصيب كل العضالت ارادية و لالارادية -2يصيب عادة بعض العضالت االرادية وحدها -3يظهر بعد الوفاة وينتشر تدريجيا -3يظهر مع الوفاة -2التيبس بالحرارة • ويحدث ذلك في حوادث الحروق الشديدة .حيث تتيبس عضالت الجسم نتيجة تجلط بروتينها ,وتبقي على حالها الى أن ترتخي بتأثير التفسخ .ويالحظ أن اختالف درجة التخثر البروتيني في عضالت الجسم يؤدي الى ثني مفاصل الطرفين العلويين والسفليين ,بحيث يأخذ شكل الجثة املحترقة هيئة املالكم. -3التيبس بالبرودة • حيث تتجمد سوائل الجثة ومفاصلها بدرجة الصفر املئوي كما يحدث حين املوت في املناطق الباردة أو عند وضع الجثة في الثالجة. ولكن اذا أخرجت الجثة في الثالجة وتغيرت درجة الحرارة. • التحلل املوتي • وهو الخطوة النهائية للتغيرات التي تطرأ على الجثة بفعل الجراثيم التي تحلل االنسجة تدريجيا إلى غازات وسوائل وأمالح .ويحدث التحلل املوتي بتأثير: • -1االنزيمات املتحررة من الخاليا بعد الوفاة ,والتي تؤدي الى تحلل االنسجة بدون تأثير الجراثيم ,وذلك مايعرف بالتحلل الذاتي أو التلقائي ويمكن منع هذا التحلل بالتبريد إلى درجة صفر املئوي. • -2الجراثيم :وأهمها الجراثيم الالهوائية التي تعيش في االمعاء بصورة معايشة حيث تتسلل خالل االغشية املخاطية بعد الوفاة وتصل إلى الدم فتنتقل منه إلى كل أنسجة الجسم وتتكاثر .كما تشارك في التأثير كذلك الجراثيم الهوائية وهي املوجودة في املسالك التنفسية والرئتين. -3الجراثيم املرضية :التي تصيب الجسم مؤدية إلى إنتان دموي. -4الحشرات والقوارض التي تسرع في غفناء الجثة بالتهامها النسجة الجسم ٌ • والدم هو أول االنسجة تأثرا ,فتنحل الكريات الحمراء ويخرج منها الهيموغلوبين فيلون جدار االوعية الدموية وينفذ من خاللها ليلون االنسجة حول االوعية باللون االحمر وكثيرا مايتحد مع غازات التحلل وبخاصة سلفيد الهيدروجين فيكون مركبات بنية اللون أو خضراء قاتمة تصبغ االنسجة بهذين اللونين. • وأول العالمات التي تظهر نتيجة التعفن عبارة عن بقع خضراء داكنة تحت السرة أو مقابل االعور (الزائدة الدودية) ثم تكبر البقع وتتسع حتى تعم جدار البطن كله .وفي نفس الوقت تظهر خطوط بنية متفرعة كالشجرة تحت الجلد في الصدر والبطن والظهر .وسبب في ظهور هذه الخطوط ما سبق وصفه من انحالل كريات الدم وتلوينها الجلد االوردة السطحية ثم أنتفاخ هذهاالوردة • والشعيرات بغازات التحلل املتكونة داخلها وتشمل هذه الغازات سلفيد الهيدروجين وامليثان وثاني أكسيد الكربون واالمونيا وفي االحوال العادية تتكون هذه الغازات في نهاية االسبوع االول من الوفاة ,مؤدية إلى توتر وانتفاخ في الوجه وكيس الصفن وجدار البطن ,وقد يؤدي ذلك إلى إخراج محتويات املعدة من الفم ,أو محتويات املستقيم الشرج ,أو إخراج جنين من رحم أمه .كما يؤدي تراكم هذه الغازات داخل االوعية الدموية إلى انتفاخها وظهورها تحت الجلد بالشكل املتفرع كالشجرة (التشجر) • ويؤدي تراكم الغارات إلى جحوظ العينين وبروز اللسان بين االسنان وخروج زبد رغوي مذمي من االنف والفم خالل االسبوع الثاني من الوفاة .وتتكون نفطات غازية تحت الجلد سرعان ما تنفجر وتخرج الغازات منها فتنبعث من الجثة رائحة كريهة نتنة. وتنفصل بشرة الجلد فتصبح الجثة مشوهة تشويها يصعب معه االستعراف عليها. وكما يتحلل الجلد والدم تتحلل االحشاء ,بل لعل التحلل يبدأ أوال في االمعاء ثم الكبد والطحال فتلين هذه االحشاء ,وتتكون فيها فقاعات غازية تحت محافظها وفي جوهرها فتأخذ مظهرا رغويا ثم يتحول لونها الى اللون االخضر القاتم ثم يسيل جوهر الحش ى حتى لترى الكبد وقد أصبحت كالكيس املمتلىء بالسائل االخضر القاتم املنتن تحت ضغط غازي سرعان ما يؤدي إلى انفجار هذا الكيس. وكذلك يحصل في كل االحشاء ,فيصبح الصدر والبطن وقد امتآل بهذا السائل املنتن دون أن يميز أي من االحشاء .أول االحشاء تفسخا هي االمعاء واملعدة واملخ ,ثم يليها الكبد والطحال ثم القلب والرئتان ,ثم الكلوتان واملثانة ,والرحم إال اذا كان حامال فإنه يتحلل قبل القلب والرئتين وينفجر جدار الصدر والبطن خالل االسبوع الثالث .ويختلف وقت ظهور التحلل وسرعة انتشاره في كل جثة االخرى وذلك تبعا لعوامل كثيرة .ولذلك وجب االخذ في االعتبار دراسة الظروف املحيطة بالجثة ,والتي تؤثر على ظهور التحلل وسرعته .وهي -1درجة حرارة الجو :درجة الحرارة أقل من 10س توقف نمو جراثيم التحلل وبذلك التظهر أي عالمة من عالمات التحلل .ولكن اذا زادت درجة الحرارة عن هذا الحد بدأت الجراثيم في النمو ويظهر التحلل وأنسب درجات الحرارة لنمو الجراثيم وتكاثرها هي درجة 37س ولذلك نرى أن التحلل يكون أسرع في الصيف عنه في الشتاء .فإذا زادت درجة الحرارة عن 40أو 45س فإن نمو الجراثيم يقف, وبلتالي يتوقف التعفن الرمي. •-2الرطوبة والتيارات الهوائية :وهذه تساعد على سرعة التحلل .أما الجفاف وسكون الهواء فيساعدان على توقف التحلل وظهور التحنيط وذلك الن املاء عامل الزم لنمو الجراثيم ولذلك يكون التحلل في جثث الغرقي املنتشلة وفي حاالت االستسقاء أسرع منه في جثثاملوتي من نزف أو من فقد السوائل .كما يسرع التحلل في البطن والصدر عنه في االطراف املفصولة ,نظرا لعدم وجود جراثيم في االطراف مثل املوجودة في البطن والصدر. •-3الهواء :وهو من أهم العوامل الالزمة للتحلل ,إذ أن جراثيم التحلل اليعيش معمعظمها إال في الهواء ولذلك يبطؤ التحلل في الجثث املدفونة ألو الغارقة عنه في الجثث املعرضة للهواء ,كما يبطؤ التحلل في الجثث املدفونة في الصناديق عنه في الجثث املدفونة في االكفان. •-4العمر ودرجة النمو :يكون التحلل أبطا في الجثث حديثي الوالدة أو املرض ى املنهوكين والضامرين. •-5سبب الوفات :وله أثره الواضح في سرعة التحلل بما يحدثه في الجثة من وذمة أو تجفاف أو بما يتركه في الجسم من جراثيم مرضية تنقلب بعد الوفاة إلى جراثيم مفسخة تسرع في ظهور تحلل الجثة .ولذلك يسرع التحلل في جثث املوتي بأمراض عفنة أو أمراض أخرى معدية .والوفاة من بعض السموم كالزرنيخ تبطىء التحلل املوتي وقد يكون ذلك راجحا ملا يحدثه الزرنيخ من تجفاف باالنسجة. ويمكن وضع بيان تقريبي عن درجة التحلل في الجثث املدفونة في أكفان من القماش تحت االرض في قبور مليئة بالهواء (طريقة الدفن املعتاد عند املسلمين) على نحو اآلتي أ -بعد مض ي 36-24ساعة ,تظهر بقع خضراء في جدار البطن مقابل االعور أو حول السرة .كما يظهر كثير من االوعية الدموية املتشعبة في جلد البطن والصدر وتلين مقلة العين وتتعتم القرنية. ب -بعد يومين إلى خمسة أيام يظهر الزبد املدمى من الفم واالنف ,وينتفغ البطن والصفن ,وينتشر اللون االخضر في كل جلد البطن والصدر ,وتظهر النفطات الغازية تحت الجلد ,وينتفخالوجه والجسم كله بالغازات املتجمعة تحت الجلد ,وتبرز العينان واللسان وتختفي مالمح الوجه ,وتنبعث من الجثة رائحة كريهة من الغازات املتصاعدة. جـ –بعد خمسة أيام إلى عشرة تسيل مقلة العين ويتساقط الجلد االخضر الهش كما تتساقط االظافر والشعر وتظهر اليرقات الدودية املتعددة وبخاصة حول الفم واالنف وأعضاء التناسل ثم بعد ذلك تنحل االنسجة وتسيل في التراب تدريجيا ,حتى تبقى العظام وحدها بعد حوالي سنة. التغين املوتي (التصبن أو التشمع املوتي) وهو يظهر على الجثث املدفونة في أرض رطبة ,حيث تقف عملية التحلل املوتي, ويستبدل بها تحول من نوع خاص ,يصيب االنسجة الدهنية ويحولها إلى مادة شمعية صفراء صلبة ذات رائحةعطنة وتظهر هذه املادة الشمعية تحت الجلد في الوجنتين والثديين واالرداف .وكان املعتقد سابقا أن هذه الظاهرة عبارة عن اتحاد االحماض الدهنية في الجسم مع أمالح الكالسيوم واملغنزيوم ولذلك سميت بالتصبن .ولكن وجد أن هذه الظاهرة تحدث حتى في املاء املقطر .وحقيقة حصول هذا التغير يتم بتأثير حلمهة وهدرجة شحوم الجثة غير املشبعة إلى أحماض دهنية مشبعة أكثر صالبة. أهمية التغين من الوجهة الطبية الشرعية : • -1االستعراف :الن التغين يحافظ على املظهر الخارجي للجثة. • -2تقدير املدة التي مضت على الوفاة :من مدى انتشار التغين في الجثة حيث يبدأ في أنسجة الجسم الدهنية بعد 3أسابيع ويتم تكونه في الصدر مثال في مدة تتراوح بين 3-1أشهر ويتم في كل الجثة بعد 6-5أشهر. • -3معرفة سبب الوفاة :حيث أن هذا التحول يحفظ أشكال بعض الجروح التي تقطع الجلد ,مما يجعل التعرف على سبب الوفاة سهال حتى بعد مض ى سنين. التحنط املوتي معظم الجثث التي تدفن في الرمال في فصل الصيف التتحلل ,بل تتبخر سوائلها بفعل الجفاف والحرارة مما يعطل نمو الجراثيم فال يظهر أي ُ تحلل في االنسجة بل تجف االنسجة الرخوة وتتقدد محتفظة بشكل الجثة إلى مايقرب من شكلها عند الوفاة وتسمى هذه الظاهرة بالتحنط الطبيعي .وهي غير التحنيط االصطناعي الذي مارسه املصريون القدماء على جثث موتاهم وبخاصة امللوك واالمراء بطرق خاصة ومتنوعة. املوت املفاجئ Sudden death • عند توصيف الوفاة يتعين تحديد أمور ثالثة ( )1سبب الوفاة Cause of )2( deathكيفية الوفاة )3( Manner of deathالية الوفاة Mechanism of death • أوال :سبب الوفاة : • يتم تحديد سبب الوفاة عادة إما من قبل الطبيب املعالج على أساس تشخيصه لحالة املتوفي أثناء حياته ,ويعرف هذا باسم (سبب الوفاة السريرى ( )Clinical cause of deathأو من قبل الطبيب الشرعي وذلك بعد إجرائه الصفة التشريحية على جثة املتوفي ,ويعرف هذا باسم (سبب الوفاة املرض ي )Pathological causes of deathوكال السببين يحدد نوعية املرض أو اإلصابة التي أدت إلى الوفاة. • ثانيا :كيفية الوفاة : وهذه تحدد ما إذا كانت الوفاة ناشئة عن أسباب طبيعية أو بفعل فاعل homicideأو عرضية أو السباب غير محددة. ثالثا :آلية الوفاة وهذه تحدد ما إذا كانت الوفاة باالسباب التي قررها الطبيب املعالج تتفق مع الصورة التي حدثت بها الوفاة فعال ,من حيث كونها وفاة فورية أو فجائية أو غير متوقعة أو أنها حدثت على مدى فترة زمنية طويلة حيث أنه قد يتغير مسار مرض معين بمضاعفات ,كحدوث نزيف أو انسداد في وعاء دموي أو التهابات تعجل بحدوث الوفاة ,وتثير بذلك شبهة وجود أسباب غير طبيعية للوفاة. تعريف املوت املفاجىء يعرف املوت املفاجىء بأنه وفاة طبيعية ,تحدث نتيجة تطورات مرضية سريعة غير متوقعة ,في شخص يبدو ظاهريا بحالة طبيعية ,ولم يشك أو يعان من أعراض ظاهرة قبل الوفاة ,أو يكون قد عانى من أعراض طفيفة غير ملفتة لالنتباه ملدة قصيرة قبل الوفاة ,مما اليمكن من الكشف أسباب هذه االعراض أو البدء في عالجها. أهمية دراسة املوت املفاجىء إن حدوث الوفاة الصورة السابق ذكرها عادة ماتكون باعثة على الشك والربية في كيفية وأسباب حدوثها ,كوجود شبهة أو فعل جنائي ,والسيما إذا سبق الوفاة حدوث مشاجرة أو مشادة بين املتوفي وشخص أو أشخاص اخرين ,مما يصعب معه تحديد مدى الدور الذي تلعبه مثل هذه املحنات في إحداث الوفاة املفاجئة .ويترتب على ذلك عدم تحرير شهادة الوفاة ,وبالتالي عدم استخراج تصريح الدفن وإبالخ سلطات التحقيق باالشتباه في أسباب الوفاة ,وطلب التصريح بتشريح الجثة .بل وقد يستلزم االمر أيضا إجراء العديد من الفحوصات املخبرية والكيميائية واملجهرية لتحديد أسباب الوفاة. وتشكل هذه الحاالت جزءا كبيرا من عمل االطباء الشرعيين. أسباب املوت املفاجىء يمكن تقسيم أسباب املوت املفاجىء حسب الجهاز املتضرر كما يلي: • • • • • • • -2أسباب بالجهار التنفس ي: • ا-أنزفة املجاري التنفسية -1أسباب بالجهاز القلبي الوعائي: ا-أسباب متعلقة بالشريان التاجي (اإلكليلي) ب-مضاعفات احتشاء (جـ) أسباب غير متعلقة بالشريان التاجي • ب-استراوح الصدر Pneumothorax • (ج ) االنصمام الرئوي Pulmonary embolism • (د) االلتهابات الرئوية • هـ) الربو asthma • -3أسباب بالجهاز العصبي • أوال :أنزفة الدماغ • ثانيا :أسباب دماغية غير نزفية • ا-خثرات وصمات املخلص • ب-أورام والتهابات الدماغ (ج) الصرع • • -4أسباب بالجهاز الهضمي • ا-أنزفة الجهاز الهضمي • ب-الوفاة كنتيجة للحاالت الصدمية الحادة للبطن • -5أسباب بالجهاز البولي التناسلي • -6أسباب متفرقة: • ا-أمراض الدم • ب-الوذمة الحادة (ج) الوفاة املفاجئة لألطفال • الجروح • تعرف الجروح Woundsمن الوجهة الطبية الشرعية بأنها تفرق اتصال أى نسيج من أنسجة الجسم نتيجة عنف خارجي واقع عليه ,مثل االصابات باالت املختلفة كالرضية والحادة … إلخ. وتختلف أسماء الجروح حسب النسيج املصاب ,فاذا كان النسيج املصاب هو • الجلد سمي " جرحا " واذا كان الغشاء املخاطي سمي " تشققا" ,واذا كانت العضالت سمي " تمزقا" أما اذا أصيبت االحشاء فإن ذلك يسمى " تهتكا" وأما اصابات العظام فتسمى "كسورا" . وتنقسم الجروح قضائيا إلى ثالثة أنواع حسب درجة خطورتها: •-1جروح بسيطة تشفي في أقل من 20يوما وال تترك عاهة. • -2جروح خطيرة تشفى في أكثر من 20يوما ,وإن شفيت في فترة أقل من ذلك تكون مصحوبة بعاهة0. •-3جروح مميتة :تؤدي إلى الوفاة فورا أو قد تؤدي مضاعفاتها إلى الوفاة بعد مدة. وتقسم الجروح حسب االالت التي تحدثها إلى مايلي: -1س ـ ــحجات -3جروح رضي ـ ــة قطعي ـ ـ ــة -5جروح طعني ـ ــة -2كدم ـ ـ ــات -4جروح -6جروح ناري ـ ـ ــة •السحجـ ـ ــات السحجات هي أبسط أنواع الجروح ,فيها تزال البشرة الجلدية .ومع قلة أهميتها من الوجهة الجراحية فان لها أهمية عظمى من الوجهة الطبية الشرعية .فالسحجات حول العنق تشير إلى الخنق ,والسحجات حول االنف والفم تشير إلى كتم النفس باليد, والسحجات على الفخذين وأعضاء التناسل تعتبر قرينة مهمة على حدوث االغتصاب, والسحجات في أي موضع من الجسم تشير إلى املقاومة واستخدام العنف. وشكل السحجات يختلف ,فقد تكون سحجات ظفرية قوسية ,نتيجة ضغط االظفار مع االنامل على االنسجة ,وفيها يترافق السحج بوجود رض في االنسجة الرخوة تحت الجلد ,أو قد تكون على هيئة تسلخات خطية ,كاالصابات التي تحدث من السيارات ,وهي تأخذ شكل الجزء املتسبب في االصابة مما يؤدي إلى التعرف على السيارة التي أحدثتهاس وبالتغيرات التي تطرأ على السحج ,يمكن تقدير املدة التي مضت على االصابة . فالسحجات الحديثة يكون سطحها محمرا ,مغطى بسائل مصلي قد يكون به قليل من الدم ,ويتجمد السائل املصلي بعد بضع ساعات مكونا قشرة حمراء اللون ,تجف تدريجيا خالل يومين ,مكونة قشرة صلبة بنية اللون ,التلبث أن تبدأ في االنفصال بعد حوالي أسبوع ويبقى سطح السحج محمرا ليزول تدريجيا في غضون أسبوعين إلى ثالثة أسابيع دون أن يترك أي أثر ,اللهم إال إذا كان السحج متضاعفا بإصابة االدمة ,وعندئذ قد يترك مكانه ندبة. وقد تحدث السحجات بعد الوفاة ,نتيجة جر الجثة على االرض ,أو ترك الجثة معرضة للنمل والخنافس ,فتأكل هذه الحشرات سطح البشرة حول زاويتى الفم وحول االنف والعينين وفتحة الشرج .وكذلك االجزاء الرطبة نوعا ما من الجسم, فتترك اثارا بنية اللون جافة تشابه السحجات الحيوية ,إال أنها تختلف عنها في خلوها من أي تكدم أو احمرار ,ويؤيد الفحص املجهري خلوها من الكدمات والتفاعالت الحيوية. أهمية السحجات من الوجهة الطبية الشرعية: -1تأخذ السحجات شكل اآللة التي أحدثتها ,مما يساعد في التعرف عليها مثل االظفار والحبال… إلخ. -2تساعد في معرفة الفرق بين الجروح القطعية والرضية ,حيث يصعب ذلك أحيانا, كذلك تعتبر من الفروق املهمة بين الزرقة الرمية والرضوض. -3تساعد في التعرف على الجاني ,حيث قد تكون أثر املقاومة الوحيد على جسمه. ومما يؤكد ذلك اتفاق عمرها مع وقت حدوث الجريمة -4يساعد مكانها على معرفة نوع الجريمة .فإذا وجدت سحجات ظفرية حول االنف والفم دلت على جريمة كتم النفس ,وإذا كانت في الرقبة دلت على الخنق ,أما في حاالت هتك العرض فتكون على السطح الداخلي للفخذين. خطورة السحجات :ليس لها خطورة إال إذا تلوثت بجراثيم الكزاز أو الجمرة. ( )2الرضوض أو الكدمات الكدم أو الرض نوع من الجروح ,تتمزق فيه بعض االوعية الدموية تحت الجلد السليم ,فينشأ عن ذلك انسكاب دموي تحت الجلد يظهر بلون محمر .وتحدث الكدمات نتيجة مصادمة الجسم باالت راضة ,وتكون مصحوبة بسحجات . ويتوقف حجم الكدم ومساحته على قوة املصادمة وسمك الجلد وطبيعة االنسجة تحت الجلد. فيكون الكدم أوضح وأكبر في النسيج الخلوى والدهني وفي االنسجة القريبة من العظام ,وهو أوضح كذلك في النساء وفي بعض املرض ى بالبثع (االسقربوط) أو .الناعور (الهيموفيليا) حيث يمكن أن تتكون كدمات جسيمة من إصابات طفيفة ويدل شكل الكدم على االلة املحدثة له .فالكدم الناش يء عن ضربة عصا يكون مستطيال أو خطيا ,وتحدث قبضة اليد كدما مضلع الشكل متكونا من عدة كدمات مستديرة ,ويحدث السوط كدما خطيا يدور حول الجسم ,أما العصا النحيفة فتحدث كدمين خطيين متوازيين ,يظهران في االماكن البارزة من الجسم ,ويختفيان في االجزاء الغائرة ,وتحدث عضة االنسان كدما مميزا بقوسين مكونين من عدد من الكدمات الصغيرة تكون بعدد االنسان املشتركة .في العض وتظهر الكدمات عادة في مكان االصابة ,إال في بعض الحاالت التي يكون فيها الكدم بعيدا عن موضع االصابة مثال ذلك ,حين تظهر تكدم في جفون العين بعد الضرب على قمة الرأس أو الجبهة ,أو حين يظهر الكدم عند الكعبين بعد الضرب .على الساق وفي مدة امتصاص الكدم ,تحصل تغيرات في الدم املنسكب باالنسجة ,وتتغير بذلك ألوان الكدم تباعا ,فينقلب اللون االحمر إلى أحمر مزرق أو بنفسجي في مدة وجيزة بعد االصابة ,ثم يتغير إلى االخضر بعد أربعة أيام أو خمسة ,ثم إلى أالصفر بعد سبعة إلى عشرة أيام ,ويزول أالخير بالتدريج ويتم زوالة في نحو 15-14يوما, وتزول الكدمات عادة في غضون أسبوع إلى أربعة أسابيع ,تبعا لجسامتها وبنية .املصاب ,وتبتديء تغيرات اللون هذه من جهة محيط الكدم نحو مركزه وتتميز الكدمات الحيوية عن الزرقة الرمية ,بوجود تورم وتسلخ في البشرة الرضية باالنسجة . دموحي متجمد وانسكابالجرو الجلدية ()3 الجروح الرضية هي تمزق أو تشقق في االنسجة ,ينشأ نتيجة الضرب باآلت صلبة كالعصا وقطع الحديد ,أو من الضرب أو القذف بالحجارة .أو من السقوط على أجسام خشنة ,أو من حوادث السيارات .وكثيرا ما تترافق هذه الجروح بإصابة في االحشاء وكسور في العضام .وهي تشمل معظم الجروح التي تشاهد في االعمال الطبية الشرعية. وتكون حوافي الجروح الرضية مشرشرة ,وأطرافها ممزقة ,واالنسجة الغائرة منفصلة بدون انتظام ,وترى فيها خيوط نسيجة عابرة قاع الجرح .وعلى العمةم ال يحصل من هذه الجروح إال نزف خارجي قليل ,ويكون خطرها على الحياة عادة من االصابات الباطنية املصاحبة لها ,أو املضاعفات االلتهابية الصديدية. وقد تشابه الجروح الرضية في بعض االحيان الجروح القطعية ,وخاصة إذا كان الجرح فوق الحاجب أو فوق عظمة الوجنة أو فروة الرأس .ولكن إذا فحص الجرح الرض ي بعدسة مكبرة ,فيمكن بسهولة مشاهدة تمزق أطرافه وتشرذم حوافيه ,مع وجود سحجات أو كدمات ,وعدم انتظام االنسجة الغائرة في قاع الجرح .وإذا كان الجرح في مكان به شعر فان االشعار التكون مقطوعة قطعا حادا بل تنضغط تحت الضربة أو تصبح نهايتها مشرذمة. وقد تكون الجروح الرضية مصحوبة بتهتك الجلد واالنسجة وعندئذ تدعى " جروحا متهتكة " وقد تكون مصحوبة بانضغاط شديد للجسم كما في حوادث مرور السيارات أو الحافالت الكهربائية (الترام) وتسمى " جروحا هرسية " وقد تحدث نتيجة املصادمة بجسم سريع الحركة ينزع جزءا من الجلد واالنسجة تحته ,مثل ".سيور املاكينات الدائرة وعندئذ تسمى جروحا " مزعية ( )4الجروح القطعية الجرح القطعي هو الجرح الذي يحدث نتيجة جر طرف االلة الحادة على سطح الجسم ,ويتميز بانتظام حوافيه ,وتباعدها ,ونظافة قاعدته ,وحدة زواياه ,وكثرة النزف الخارج منه .وطوله عادة أكبر من عرضه .وفي بعض الحاالت تكون حوافي الجرح القطعي غير منتظمة أو مشرذمة ,ويحصل ذلك عند تشابك عدد من الجروح القطعية ,أو إذا حدث الجرح في مكان متغضن الجلد مثل الرقبة أو االبط أو الصفن. وقد يحدث الزجاج املكسور جروحا تشبه السكين ,ولكن هذه الجروح تكون مصحوبة بسحجات وكدمات صغيرة ,باإلضافة إلى العثور على قطع من الزجاج املكسور في قاع الجرح وتحدث االلة الحادة الثقيلة ,مثل السيف والفأس والساطور والبلطة ,جروحا قطعية منتظمة شديدة الغور ,لدرجة قد تنقطع معها العظام أو ينفصل الطرف بأكمله من ضرب واحدة. والجروح القطعية قد تكون جنائية ,حيث تكون بليغة ومتعددة ,أو عرضية مثل التصادم بالزجاج املكسور ,أو انتحارية حيث توجد في الرقبة أو عند الرسغ االيسر, كما يمكن أن تكون مفتعلة إليقاع العقاب بشخص اخر ,وعندئذ تكون متعددة وسطحية. أما تقدير املدة بعد حصول الجرح ,فيالحظ أن الجروح القطعية املنتظمة تغطي بسائل مصلي بعد 48-36ساعة ,وتلتصق حافتا الجرح إحداهما باالخرى بعد ثالثة أيام ,ويتم التحامهما. بعد سبعة أيام من اإلصابة ,تاركة ندبا خطيا أحمر .أما اذا كانت حافتا الجرح القطعي متباعدتين وحصل به التهاب صديدي فإن شفتي الجرح تتورمان بعد 12-8ساعةو ويفرز الجرح سائال مصليا ملدة يومين أو ثالثة ثم يمتلىء فراغ الجرح بأزرار لحمية حمراء .ويتم ذلك في حوالي خمسة أيام ,ثم ينمو الجلد على سطح الجرح من حوافيه ,فيتم التحامه في مدة 14-12يوما ويتخلف عنه ندبة خطية نحيفة غير مشوهة. الفر ق بين الجرح الرض ي والقطعي الجرح القطعي الجرح الرض ي -1الحوافي والزوايا مشرذمة غير منتظمة .1 ,حوافية منتظمة متباعدة وزاوايا حادة قليلة التباعد بسبب وجود معابر نسيجة -2غير مصحوب بسحجات أو كدمات. -3النزف غزيز والتقيح نادر. بينها. -2محاط بكثير من السحجات والكدمات -4 .يلتئم بالقصد االول تاركا ندبة خطية نحيفة غير مشوهة -3النزف قليل والتقيح شائع. -4يلتئم بالقصد الثاني في مدة طويلة تاركا ندبة جسيمة قد تؤدي إلى كثير من التشوية ( )5الجروح الطعنية والوخزية يحدث الجرح الطعني نتيجة الطعن بالة مؤنفة (مدببة) ذات طرف مؤنف قاطع تدفع في الجسم وذلك مثل الجروح الناشئة من االت ذات نصل حاد .أما إذا كانت االلة مؤنفة وبغير نصل حاد كاملسمار واملفك واملبرد فيسمي الجرح" جرحا وخزيا" ويتميز الجرح الطعني بأنه كثير الغور ,يأخذ شكل املقطع املستعرض االلة التي أحدثته, فيأخذ مثال شكل زاويتين حادتين إذا حدث من نصل ذي حدين .وشكال حاد إحدى الزاويتين مشرذم االخرى إذا حدث عن نصل ذي حد واحد ,وشكال مستديرا إن نتج عن الطعن بمسار مستدير ,ومثلث الزاويا أو نجمي الشكل املتعدد ,الزاويا إن كان الطعن بالة مضلعة أو مثلثة ,وشكال متوازي االضالع إذا حدث الطعن باملقص… وهكذا. وعمق الجرح الطعني عادة مساو لطول االلة املحدثة ,إال أنه قد يكون أقل من ذلك إذا .لم يدخل كل النصل وقد يكون أعمق من طول النصل والسيما في البطن أو االطراف ,حيث يتضغط الجلد تحت مقبض السالح ,فيغوص نصله إلى مسافات بعيدة .وطول الجرح عادة أقل من عرض النصل ,نتيجة انكماش الجلد بعد خروج النصل ,إال إذا كان الطعن بحيث يوسع النصل الجرح عند دخوله او خروجه .ويكون اتساع الجرح أكبر من ثخن النصل في حالة الجروح الطعنية .إذ تتباعد حوافي الجرح من انكماش الجلد او العضالت, ويزيد هذا االتساع إذا كان طول الجرح عموديا على اتجاه االلياف العضلية كما في الجرح القطعي. وقد يحدث الطعن جرحا واحدا في الجلد وجروحا متعددة في االحشاء أو االنسجة الداخلية ,ويكون ذلك ناجما عن حركة املجني عليه أو من محاولة الجاني نزع السالح ثم أعادته دون أن يتم إخراجه من الجسم ,وفي كل هذه الحاالت قد يتغير شكل الجرح الخارجي في الجلد ,فيتسع أو يصبح صليبي الشكل أو غير ذلك من االشكال. والجروح الطعنية أخطر أنواع الجروح ,نظرا لشدة غورها واحتمال إصابة االحشاء الداخلية الهامة كالقلب والكبد وغيرها ,كما ان النزف يكون داخليا .وكثيرا ماال يعرف إال بعد فترة طويلة تجعل عالجه خطيرا أو عسيرا .ثم إن تقيح هذه الجروح وعدواها أمر شائع نتيجة عمقها وصعوبة تنظيفها وتطهيرها. والجروح الطعنية غالبا جنائية ،إال أنها قد تكون عرضية كما يحدث من السقوط على آالت مدببة .ويندر أن تكون انتحارية أو مفتعلة. ( )6الجروح النارية وسوف تعالج هذه الجروح الناجمة عن األسلحة النارية في فصل خاص. التقارير الطبية الشرعية في حاالت الجروح يجب عند كتابة التقارير الطبية الشرعية في حاالت الجروح ،أن توصف الجروح بدقة ,من حيث عددها ,ومواضيعها ,وأبعادها (الطول – العرض والعمق) ,وشكل حوافيها ,وزواياها ,وقواعدها ,واتجاهاتها،وشكل األنسجة حولها ,وكمية النزف املصاحب لها ,ووجود أي أجسام غريبة مثل كسر الزجاج أو األسلحة ,كما يجب وصف املالبس بدقة وما يكون بها من بقع وتمزقات .وفي جثث املوتى،يجب التدقيق في التشريح ملعرفة سبب الوفاة ،دون االكتفاء بوجود جروح بالغة خارجية ،إذ كثيرا ما تكون الوفاة ناجمة عن أمراض أو إصابات أخرى خالف الجروح الظاهرة. وحينئذ يجب تقرير عالقة الجروح بالوفاة بوضوح ليعرف ما إذا كان الجرح قد سبب الوفاة وحده ,أو ساعد على الوفاة لوجود مرض أو جرح اخر هيأ الجسم للوفاة ,بل ربما كان ال عالقة للجرح بالوفاة أصال .وتختلف مسؤولية الجاني في كل حالة من هذه الحاالت. هل الجروح حيوية؟ كثيرا ما تصاب الجثث بجروح بعد الوفاة ,سواء كانت هذه الجروح قطعية مثلما يقع عند تقطيع أوصال الجثة في جرائم الثأر أو العرض ,أو رضية كما في نهش الحيوانات أو الحشرات للجثث. وفي هذه الحاالت يجب التمييز بين الجروح الحيوية وغير الحيوية. ويبين الجدول التالي االختالفات والفروق بين هذين النوعين من الجروح: جرح حيوي -1حوافية متباعدة ومتورمة -2مصحوبة بنزف خارجي أو داخلي -3يكون الدم متخثرا ويتخلل االنسجة في حوافي الجرح وقاعدته -4قد تظهر عليه تفاعالت حيوية كالتقيح أو االلتئام جرح غير حيوي -1حوافية متقاربة -2غير مصحوب بنزف -3اليوجد دم متخثر يتخلل االنسجة -4ليس به أي تفاعل حيوي هل الجروح عرضية أو انتحارية أو جنائية؟ الفحص الدقيق لوضع الجثة وماعليها من مالبس ,وأثاث الغرفة ووضع السالح املستعمل في الجريمة وشكل البقع الدموية ومواضعها في املالبس وحول الجثة… كل ذلك ذو أهمية بالغة في اإلجابة عن هذا السؤال .فوجود الجثة في غرفة مغلقة من الداخل مع عدم وجود عالمات مقاومة على الجثة او املالبس أو أثاث الغرفة .أو وجود خطابات بخط القتيل تشير إلى االنتحار ,أو وجود سالح املستعمل في الوفاة بيد الضحية قابضة عليه في حالة تقلص رمي, دليل على االنتحار .كذلك نوع الجروح وعددها ومواضعها في الجثة وهل تستطيع يد الضحية الوصول إليها واتجاهها… كل ذلك يعطي إجابة واضحة. الجروح املفتعلة هي تلك الجروح التي يفتعلها الشخص بنفسه إما الثبات حالة الدفاع عن النفس ،أو إللصاق التهمة بشخص ما،أو في حالة املساجين. خواص الجروح املفتعلة: -1تكون في متناول يد الشخص. -2غير خطيرة ،وعادة ما تكون على هيئة جروح قطعية سطحية،ونادرا ما تكون رضية ،وغالبا ما ال يتفق مكانها مع التمزقات املوجودة في املالبس ،وأحيانا ال يتفق عمرها مع الوقت الذي يذكره املصاب . أسباب املوت من الجروح في بعض حاالت الجروح قد يكون سبب املوت واضحا .مثل فصل الرأس أو تمزق الصدر أو القلب وغير ذلك من األصابات البالغة ،وعلى العكس قد تكون معرفة السبب أمرا بالغ الصعوبة ،وخاصة عند تعدد الجروح أو عند وجود أمراض مع الجروح.لذا وجب االحتياط باجراء الصفة التشريحية الكاملة على كل جثة بها جروح ،ملعرفة ما إذا كانت الوفاة نتيجة الجروح وحدها أو نتيجة األمراض وحدها أو نتيجتهما مجتمعتين .وفي كل الحاالت تكون مسؤولية الجاني تبعا لنتائج ما أحدثه من جروح. أسباب املوت هي: •الصدمة العصبية : Nervous shockوهي اضطراب دوراني ناجم عن فعل منعكس لإلصابة ,ولذلك تحدث بعد اإلصابة مباشرة .ولهذه الصدمة نوعان رئيسيان: •صدمة ناشئة عن تنبه العصب الالودي للقلب نتيجة تنبيه العصب املبهم (الحائر) وهو ما يسمى بالغشية وتعرف هذه بسرعة ظهور أعراضها وهي االغماء وشحوب لون الجلد والعرق الغريز والغثيان والهبوط الشديد في ضغط الدم وبطء النبض أو توقفه كلية ,ثم سرعان ما يفقد املصاب وعيه .وفي معظم الحاالت تزول األعراض بعد بضع ثوان أو دقائق على األكثر. وتنشأ هذه الصدمة عادة من الضغط على الجيب السباتي Carotid sinusفي الرقبة (كما في حاالت الشنق أو الخنق) أو الشرق (دخول املاء أو الطعام إلى الحنجرة) أو عند إجراء بزل للصدر أو أي عملية بسيطة أخرى وبخاصة إذا كان املريض مضطرب األعصاب (وال تحدث هذه الصدمات مطلقا إذا أعطي املريض أال تروبين قبل العملية ) ,أو من االمتالء املفاجئ لبعض األحشاء كاملعى أو الرحم (عند محاولة اإلجهاض بحقن ماء أو غيره في الرحم) ,أو نتيجة ضربات طفيفة وخاصة إذا وقعت على الحنجرة أو البطن أو األعضاء التناسلية ,وفي أحوال نادرة قد تحدثالوفاة نتيجة صدمة نفسية شديدة مفاجئة (كما يحصل عندما يسمع الشخص بوفاة قريب عزيز على غير انتظار). وفي معظم الحاالت تزول هذه االعراض بعد بضع ثوان ,بسبب معاودة بطينات القلب لعملها .ونادرا ما يتوقف القلب تماما دون أن يتمكن من االستمرار في عمله والخروج من تأثير العصب املبهم (الحائر عليه) . في كل هذه الحاالت النجد في الجثة بعد الوفاة أي احتقان بل على عكس نرى الجثة شاحبة االحشاء ,ويكون القلب وعلى االخص الناحية اليمنى خاليا من الدم تماما, وكذلك االوردة الكبيرة جميعها ترى خالية من الدم ومنطبقة الجدران. •ب-إذا كانت الجروح مؤملة ،وال سيما إذا كانت مصحوبة بتهيج عصبي أو نفس ي أو بمجهود عصبي أو عجز جسمي كما يحدث في املشاحنات مثال،فإن القلب يتنبه عن طريق العصب الودي sympatheticوإفراز األدرينالين .وأقص ى ما يحدثه هذا التنبيه في القلب السليم هو ظهور بعض االضطراب في ضربات القلب وسرعة في التنفس واحتقان في الوجه وعالمات وأعراض تشبه أعراض فشل القلب.أما إذا كانت القلب به مرض (كما في حاالت تصلب شرايين القلب مثال) فإن مثل هذه اإلصابات تؤدي إلى رجفان بطيني ventricular fibrillationوعند ئذ تحصل الوفاة .وأعراض هذا النوع من الصدمة العصبية هي نفسها أعراض فشل القلب االحتقاني الحاد ,وتبدأ بألم شديد يشبه الذبحة الصدرية مصحوب بضيق في النفس مع زرقة الوجه واحتقانه وسعال ,مع خروج زبد رغوي مدمى من االنف والفم ,وسرعة في النبض ,وارتفاع في ضغط الدم ,واتساع الحديقتين ,ورجفة عضلية في االطراف .وتستمر هذه االعراض ملدة قد تصل إلى ساعة أو أكثر وقد تبدأ بعد املشاحنة أو الضرب مباشرة أو قد ال تظهر إال بعد ذلك ببضع دقائق أو أكثر نتيجة التهيج العصبي الذي يلي املشاحنات .ويكون املوت نتيجة هذا التنبيه الودى للقلب الذي ال يقع في شخص سليم القلب بل البد من وجود مرض سابق بالقلب .ويجب توضيح هذا املعنى في التقارير الطبية الشرعية أو شهادات الوفاة املحررة لهذه الحاالت. وتظهر الصفة التشريحية في كل هذه الحاالت مرضا سابقا بالقلب مثل تصلب الشرايين التاجية (اإلكليلية) أو تشحم عضلة القلب أو تليفها أو ضمورها البني (األسمر) atrophy brownأو غير ذلك من األمراض ،ثم تظهر على الجثة عادة أعراض احتقان شديد ونقط نزفية صغيرة تحت الجنبة pleuraوالصفاق peritoneumوغيرهما. ومن كل ذلك يتضح أن املوت يجب أن ال يعزى إلى الصدمة العصبية ،إال إذا وقع بعد اإلصابة مباشرة ،أو بعد فترة وجيزة ال تتعدى بضع دقائق إلى ساعة ،والجثة خالية من أي سبب أخر للوفاة. الصدمة الدموية أو الثانوية :وهي اضطراب دموي يظهر تدريجيا بعد اإلصابة ،وينجم عن نقص كمية الدم في الجهاز الدوراني. وهناك تعليالت لنقص الدم أحدهما يعزوه إلى رشح كمية كبيرة من املصل أو الدم في موضوع اإلصابة والثاني إلى أنه ناش ىء من تمدد الشعيرات الدموية عامة ،مما يؤدي إلى تراكم كمية كبيرة من الدم فيها ،وبذلك ال يبقى من الدم إال جزء يسير يدور في القلب واألوعية .والحقيقة أن العاملين يتداخالن دائما ،إذ إن تمدد الشعيرات يؤدي إلى رشح البالزما منها أو العكس . وتظهر أعراض الصدمة الدموية تدريجيا بعد مدة من اإلصابة بشكل قد يكون غير ملحوظ إال بعد مض ي وقت طويل .وهي تبدأ باإلحساس بإنهاك الجسم وضعف العضلي وخمول وهبوط عام وهبوط درجة الحرارة وشحوب لون الجلد ,مع عرق غزير بارد يغطي الجلد ,وعطش الشديد ,وسرعة في النبض والتنفس ,وهبوط في ضغط الدم مصحوب بهبوط أشد في ضغط النبض .أما العالمات التشريحية فهي احتقان عام في االحشاء وأنزفة نقطية تحت الجنبة Pleuraوالصفاق (البريتون) وفي كل االنسجة واالخشية مع وذمة بالرئتين وعالمات تشبه تلك التي توجد في املوت من االختناق (االسفكسيا). -3النزف أو فقد الدم : وينجم عن تمزق االوردة أو الشرايين أو الشعيرات. ونزف الشرايين أشد خطورة ال سيما في الجروح القطعية أو الطعنية. والنزف الوريدي عادة أقل خطورة إال إذا كان من وريد كبير كأوردة الرقبة .أما النزف الشعيري فالخطر قليل منه إال إذا كان مصحوبا بمرض يختل فيه تخثر الدم كالناعور (الهيموفيليا) فإنه يأخذ مظهرا خطيرا إذ ذاك. وتقسم النزف تبعا ملوضعه إلى نزف خارجي ,يخرج الدم فيه من الجسم إلى الخارج, ونزف داخلي ,يخرج الدم فيه إلى أجواف الجسم كالبطن أو الصدر أو الرأس. واملعروف أن الشخص البالغ قد يفقد نصف لتر من دمه دون أي أعراض .أما إذا زادت الكمية املفقودة على لتر ,فإن أعراضا عامة تظهر على املصاب ,ويصبح النزف خطرا على الحياة إذا زادت كمية الدم املفقود , على لترين ( 3/1كمية الدم العادية). وسرعة النزف عامل هام في خطورته .فقد ينزف الشخص أكثر من لترين على مدة طويلة دون أي أعراض .أما النزف الداخلي فليس خطره ناجما عن كمية الدم املفقود ,بل من ضغط الدم النازف على بعض االعضاء الهامة .فبضع عشرات من السنتيمترات املكعبة من الدم داخل التامور أو الجنبة ,أو بضع نقط من الدم داخل املخ تؤدي إلى الوفاة بالضغط على القلب أو الرئتين أو املخ. ونزف الدم يؤدي إلى قلة كمية الدم الجائل في جهاز الدوران وبذلك يقل األكسجين في األنسجة عامة ,كما في حالة الصدمة الثانوية ,ولذلك فإن االعراض والعالمات الناشئة عن النزف هي نفسها أعراض وعالمات الصدمة الدموية .والعالمات التشريحية في الجثة هي عدم وضوح التلون الرمي وشحوب لون الجثة ,كذلك شحوب االحشاء وخلو القلب واالوردة من الدم ,وضغر حجم الطحال .وكثيرا ما توجد نقط نزفية صغيرة تحت الشغاف (بطانة القلب) وبخاصة البطين األيسر واأليمن … .كل ذلك باإلضافة إلى وجود الدم النازف ,إما في الخارج حول الجثة ,أو داخل أي من تجاويفها. -4االنصمام الهوائي : عبارة عن دخول الهواء إلى الدورة الدموية وهو ينقسم إلى االنصمام الهوائي الشرياني واالنصمام الهوائي الوريدي. أما االنصمام الهوائي الشرياني فإنه يحدث في حالة الجروح النافذة للصدر ,فيدخل الهواء إلى أحد االوردة الرئوية التي تنقله إلى الناحية اليسرى من القلب ,ثم تذهب الصمة الهوائية إلى أحد أجزاء الجسم حيث تسد الشرايين الصغيرة وال سيما في الدماغ والقلب وتكفي بضعة سنتيمترات من الهواء في هذه الحالة إلحداث الوفاة. وأما االنصمام الهوائي الوريدي فإنه يحدث في جروح العنق ,كما يحدث عقب عمليات اإلجهاض ,وفي هذه الحالة يدخل الهواء خالل االوردة املفتوحة ,ويساعد على ذلك الضغط السلبي الذي يحدث في االوردة خالل فترة الشهيق ,مما يؤدي إلى سحب الهواء إلى الناحية اليمني من القلب ,ثم إلى الرئة .وأقل كمية من الهواء تؤدي إلى الوفاة في هذه الحالة هي 100سنتيمتر مكعب -5االنصمام الدهني : يحدث االنصمام الدهني من دخول مواد شحمية سائلة في مجرى الدم وسدها االوعية الشعرية والشرينات في أحد أعضاء الجسم .ويحدث ذلك عقب كسور العظام الطويلة فتدخل الخاليا الشحمية إلى الدورة الدموية ,ومنها إلى الناحية اليمني من القلب فالرئتين ,حيث تسد األوعية الشعرية والشريانات مؤدية لحصول انصمام دهني رئوي ,ويمر جزء منها أحيانا إلى الدوران العام مؤديا لحدوث انصمام .دهني دماغي -6الخمج أو العدوي : تنشأ من دخول الجراثيم إلى الجرح وقت اإلصابة ,من الجلد أو املالبس أو الطريق. والجراثيم التي تلوث الجروح وتضاعفها قد تكون مقيحة أو ال هوائية .فالجراثيم املقيحة, مثل العنقوديات (املكور العنقودي) أو العقديات (املكور السبحي) أو العصيات القولونية وغيرها ,وتحدث العدوي بها تقيحات موضوعية (خراجات أو التهابات فلغمونية) أو تقيحات عامة (تقيح الدم) .أما العدوي بالجراثيم الالهوائية فتحدث بخاصة في الجروح املتهتكة في حوادث الطرق ,حيث توجد جراثيم املوات الغازي (الغنغرينا) .وعدوى الجروح بعصيات الكزاز (التيتانوس) نادرة إال في من لم يحصن باملصل الواقي .وعصيات الكزاز ال تدخل عمقا في الجسم بل تعيش قرب السطح حيث تفرز ذيفانا (سما) شديد االثر على االعصاب يظهر أثره عادة بعد فترة تتراوح بين 15-5يوما ,وقد تطول في حاالت نادرة إلى بضعة أسابيع أو شهور. -7التئام الجروح قد يكون التئام الجروح سببا للوفاة نتيجة انكماش النسيج الندبي أو تمدده ,كما يحصل عند التئام جرح في االمعاء حيث يؤدي انكماش الجرح الندبي إلى انسداد معوي ,أو عند التئام جرح في القلب حيث يؤدي تمدد النسيج الندبي إلى تكون أم الدم أو إلى انفجار هذا النسيج من ضغط الدم داخل القلب .ويعتبر محدث الجرح مسؤوال عن كل هذه املضاعفات ,مهما طال الوقت على حدوثها بعد اإلصابة وبسببها.