AMSAFE La Capital 2011 Trastornos Generalizados del Desarrollo

Dra. Mariel Chemes Psiquiatra Infanto-juvenil

“ Perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo, especialmente en habilidades para interacción social, la comunicación, y presencia de conductas atípicas, estereotipadas, impropias para el nivel de desarrollo o edad mental.”

    1943- Leo Kanner “Autismo infantil” 1980- DSM III “TGD” Base neurobiológica Trastorno de las funciones ejecutivas (Damasio) 1991- Ozonoff, Pennigton,Roger “Módulo Teoría de la Mente” 1999- Russell “Trastorno funciones ejecutivas + T. De la mente” “Autismo atípico” “Espectro autista”

       Aparición precoz! edad de comienzo = 30 m + frecuente en varones (5-1) Prevalencia 1-3 c/1000 niños (0-3 años) Afecta cualquier nivel socioeconómico Alteración severa del desarrollo y/o daño orgánico cerebral 80 % Retraso Mental 18 % Convulsiones en la adolescencia

I.

Trastornos Sociales

II.

Trastornos en la comunicación

III.

Actividades ritualistas o repetitivas

* Falta de reconocimiento o atención a los demás * Ausencia de intereses compartidos * Anomalías en conducta de saludo * Anomalías en búsqueda de consuelo * Dificultad para hacer amigos * Dificultad para desarrollar juegos simbólicos * Falta de reconocimiento a reglas sociales

      Anormalidades pragmáticas Anomalías en la comprensión Ecolalias Patrones extraños del lenguaje Dificultad en velocidad, ritmo, tono y valor comunicativo del lenguaje Mutismo

     Esterotipias motoras Preocupaciones por objetos o parte de ellos Necesidad de mantener ambiente inmutable Rutinas fijas y rígidas Intereses restringidos y ausencia de interés espontáneo por actividades comunes al medio o situación

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Cognitivos: falla atencional, “islas...talentos parciales”, R. Mental Motores: amhacarse, balancearse, hiperactividad, esterotipias (aleteo brazo y manos) Alteraciones sensoriales: Hipersensibilidad a ruidos, olores, lumínico y táctil Hiposensibilidad a temperatura y dolor

Auto y Heteroagresiones Alteraciones del ánimo y del afecto

(fragilidad emocional, miedos)

Alteraciones del sueño y alimentación

(repite comidas; rituales por insomnio)

 ....Psicodinámica ?

 Neurobiológica , por disfuncíon de 3 ejes neurales: - L. Temporal y Sist. Límbico - Córtex y Sist. Fontoestriado - Cerebelo y T. Encefálico  Alterac. Neurotrasmisores: serotonina y dopamina  Alterac. Proteicas: metalotioneina  Vacunas ? (metales pesados, virus, sust. Toxicas)

Trastorno autista

Clasificación

Trastorno de Rett Trastorno desintegrativo infantil Trastorno de Asperger Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

o o o o o + común en varones Antes de los 3 años de edad Alteraciones en las funciones comunicativas Alteraciones en la imaginación y en la capacidad de ficción (no Alteraciones imagen corporal o o o (obseciones ?) Esquiva miradas Rechaza contacto físico

Prevalencia y Curso Prevalencia

2 – 20 (5) casos/10.000 individuos Riesgo aumentado entre hermanos (5%)

Curso

Es anterior a los 3 años de edad Curso continuo Algunos se deterioran comportamentalmente durante la adolescencia, mientras que otro mejoran 1/3 de los casos alcanza algún grado de independencia parcial

Signos precoces

Alteración de la interacción social recíproca:

* falta de contacto ocular * muy poca motilidad expresiva facial * limitación de la motilidad de los brazos y de las piernas * reducción de la iniciativa de juego con incapacidad de establecer reciprocidad * dificultad de mantener relaciones con otros niños

Signos precoces Alteración de la comunicación preverbal:

* retraso evolutivo del prelenguaje con falta de los característicos balbuceos * incapacidad de indicar objetos y/o personas * no responde a los estimulos, tampoco los del hambre y de la sed * si quiere algo busca la forma de conseguirlo por sì solo * demuestra intereses restringidos y estereotipados * tiene un repertorio conductual estereotipado y ritualizado * se entretiene siempre con los mismos objetos y/o juguetes * pasa horas solo, mirando afuera de la ventana o repitiendo gestos

           Causa genética Nenas (1/10.000) meses Luego regresión y pérdida de característica) Movimientos de manos (“lavado”) y expresivo Desaceleración del crecimiento craneal Rituales, CAL, rasgos psicóticos traumatológicas, convulsivas Retraso Mental!!

Características diagnósticas

Múltiples déficits específicos tras un período de funcionamiento normal después del nacimiento

Prevalencia y curso Prevalencia

Menos frecuente que el trastorno autista Sólo ha sido diagnosticado en mujeres

Curso

Es anterior a los 4 años de edad (1 –2 años de edad) Persiste a lo largo de toda la vida La recuperación es muy limitada Pueden producirse progresos evolutivos muy modestos

         Causa genética y neurobiológica Desarrollo NORMAL hasta los 2 años Entre los 2 años y 10 años Prevalece en niños (5-1) Pérdida de lo adquirido (social, lenguaje y motor) No afecta perímetro craneal Retraso mental Pérdida control de esfínteres Convulsiones!!

Prevalencia y curso

Prevalencia

Mucho menos frecuente que el trastorno autista Más común en hombres

Curso

Sólo puede diagnosticarse si los síntomas van precedidos de por lo menos 2 años de desarrollo normal y su inicio es anterior a los 10 años de edad Inicio más frecuente entre los 3 y 4 años de edad Curso continuo, a lo largo de toda la vida

           Causa genética Se detecta mas tarde (niños, adolescentes y adultos Talentos en algún área!!

No afecta lenguaje Si presenta dificultades de ocular, expresión facial, gestos) Dificultad para relacionarse con sus Patrones de comportamiento repetitivos Manierismos motores estereotipados C.I. Normal o levemente modificado No afecta P. Craneal Complicaciones neurológicas

Características diagnósticas

Incapacidad grave y permanente para la interacción social Pautas de conducta, intereses actividades repetitivos y restringidos y

Prevalencia y curso

Prevalencia

No hay datos

Curso

Trastorno continuo y persistente a lo largo de la vida Mejor pronóstico que el trastorno autista En la edad adulta muchos individuos son capaces de obtener un empleo y de ser autosuficientes

“ Cuando no reúnen criterios de los síntomas para las 4 variantes de TGD descriptas” (según DSM IV)

 “Clínica”  Criterios DSM IV  Diagnóstico precoz de Autismo= Escala CHAT (Baron-Cohen)  Imagenología ( TAC; RMN; SPECT; etc)

 Retraso Mental  Esquizofrenia infantil  Otros TGD  Ojo!! Comorbilidades (T. Ansiedad, TOC, etc)

Terapéutica desde el neurodesarrollo

  

Existe una insuficiencia de modulación cerebral: Establecimiento atípico de los patrones de interacción sensorio motriz con su entorno

.

La meta será habilitar el desarrollo de las interacciones sociales y de la comunicación.

Entrenamiento de funciones:

 Tienen anomalías en la forma en que se adaptan en la postura y movimientos.

  Parecen sordos ante las voces de otros y reaccionan en forma exagerada ante otros sonidos casi inaudibles. Estas respuestas paradójicas se interpretan como ansiedad e intolerancia severa que aumentan la tendencia a aislarse.

1. Biológicos

: - Dietas y Vitaminas

2. Farmacológicos

: - Medicamentos 3. Neurosensoriales

:

- Terapia Musical - Terapia Ocupacional 4. Conductuales

:

- Terapia de Modificación de Conducta

Una propuesta de tratamiento Intervenciones psicológicas Terapia del comportamiento Terapia del comportamiento cognitivo Terapia familiar Otras intevenciones no medicamentosas

Preparación de la maestra

Intervenciones farmacológicas

Psicofármacos

     Para la agresividad.

Neuroprotectores.

Para las disrritmias.

Para la co morbilidad.

EL TRATAMIENTO ES INTERDISCIPLINARIO Y MULTIMODAL.

Risperidona - Indicaciones * Esquizofrenia y otras afecciones psicóticas * Trastorno bipolar * Trastornos de conducta u otras conductas disruptivas en niños, adolescentes y adultos con un funcionamiento intelectual inferior a la media o retraso mental en los cuales las conductas destructivas son prominentes

* Autismo a partir de los 5 años

Risperidona - Reacciones adversas

Comunes: peso insomnio, agitación, ansiedad, cefaleas, aumento apetito y Poco comunes: somnolencia, fatiga, mareos, falta de concentración, constipación, dispepsia, naúseas, vómitos, dolor abdominal, visión borrosa, disfunciones sexuales, incontinencia urinaria, reacciones alérgicas

PESO!!

Terapias de la conducta

   

Tratamiento basado en la aplicación sistemática de los principios del aprendizaje Modelo de tratamiento que ha demostrado empíricamente ser efectivo en mejorar la conducta en niños con autismo.

Desarrollado por medio de métodos de análisis de la conducta aplicada.

Demostraciones iniciales fueron las primeras en comprobar que estos niños pueden aprender en una manera sistemática.

PROPUESTA EDUCATIVA: ADAPTACIONES CURRICULARES Qué enseñar?

1.

2.

3.

4.

5.

Desarrollar la motivación de relación con la personas incrementando las oportunidades de interacción entre iguales.

Desarrollar habilidades sociales básicas. Compartir situaciones y acciones significativas que impliquen el inicio de la acción y la atención.

Suscitar relaciones lúdicas mediante juegos.

Desarrollar habilidades básicas de relación intencionada que suscite la necesidad de recurrir al adulto para conseguir algo.

Enseñar un sistema alternativo de comunicación: Programa de comunicación Total o habla signada (Benson Schaeffer).

7. Desarrollar la comprensión de palabras y oraciones a través de la discriminación receptiva de objetos reales. 8.

Proporcionar alternativas funcionales de la actividad e ir reduciendo poco a poco las rutinas.

9. Desarrollar programas de acción autónoma en los que se irá desvaneciendo gradualmente la ayuda del adulto 10. Desarrollar la capacidad de ficción a través de los juegos funcionales.

11. Desarrollar la imitación entre iguales usando las situaciones cotidianas de grupo.

¿CÓMO ENSEÑAR?

   

En un ambiente muy estructurado : con horarios, espacios, actividades muy delimitadas, con pistas claras auditivas o visuales.

Un ambiente en el que el alumno se pueda anticipar a cualquier rutina y donde tiene seguras las pautas básicas de su comportamiento. Introducir de forma gradual acciones alternativas.

Adaptar al máximo los objetivos educativos al nivel evolutivo del alumno y a su nivel de competencia curricular.

Evitar los errores en el aprendizaje y que el proceso de aprendizaje tenga sentido para el alumno, evitando la ambigüedad y la distracción.

Prácticas Educativas en Aulas de Educación Especial

 El principal reto que se plantea a la hora de trabajar con alumnos con TEA, es saber a que nos enfrentamos, como, dónde y con que vamos a trabajar.

 Lo importante es tener desde el inicio una base teórica sólida.

“La actuación del docente con alumnos con TEA, debe estar determinada más que en ninguna otra deficiencia, por una profunda fundamentación teórica”

Estructuración Espacial del Aula de TGD

  El aula estructurada transmite información sobre las actividades que se realizan en cada zona En general se utilizan 2 zonas bien diferenciadas, una de trabajo en grupo y otra individual

Zonas de Trabajo en Grupo



Rincón de charla y descanso



Rincón de juegos



Rincón de cocina



Rincón de aseo

Zonas de Trabajo Individual

    Rincón de Aprender Rincón de trabajo con Ordenador Rincón para Lectura Rincón con Puzzles

Estructuración Temporal del Aula de TGD

 A los niños con TEA les cuesta mucho preveer acontecimientos futuros en base a experiencias y hechos del pasado  Esta dificultad provoca conductas inapropiadas, ansiedad, e inestabilidad “El no saber qué va a ocurrir, que va a hacer, dónde tiene que ir….hace que no tengan sentido sus acciones, ni las de los demás” (Rivière)

Estructuración Temporal: Que usamos?

 Identificación del día de la semana   Tiempo de realización de tareas  Agendas de trabajo individual Calendario mensual

Entonces… Recién ahora podemos plantearnos las Estrategias Metodológicas

              Coordinación con la familia Partir de algo ya aprendido y conocido (aprendizaje significativo) Participación activa del alumno en base a estrategias y conductas adecuadas Los objetivos deben adecuarse a la edad cronológica del alumno y su potencial Proceso enseñanza-aprendizaje motivador Utilizar la clasificación y el emparejamiento Evitar aprendizaje por ensayo-error Empleo de rutinas que puedan modificarse Utilización de refuerzos positivos y negativos Uso de la comunicación paraverbal Uso de lenguaje verbal conciso Uso preferente de modalidad visual Evitar estímulos innecesarios Fomentar enseñanza en entornos naturales y/o con animales

Educación de los padres

    Abordaje multidisciplinario de las deficiencias en la conducta y el lenguaje.

Empleo de directivas firmes pero plásticas no estructuradas Empleo de estrategias compensatorias, para sortear los déficits Proveer entrenamiento del manejo de la conducta a la familia.

La atención educativa de alumnos con TEA en el RECREO

El recreo es un período de la jornada escolar necesario para el descanso y esparcimiento de los alumnos, además de constituir un elemento enriquecedor, ya que favorece el desarrollo de habilidades comunicativas y de interacción social

Pero… en niños con TGD…

Este período puede convertirse en un momento poco gratificante, caótico, e imprevisible para ellos, si no lo planificamos y estructuramos adecuadamente

Diferentes comportamientos en el RECREO

     Escasez o ausencia de juego Aumento de conductas estereotipadas Presencia de conductas disruptivas Limitaciones en la interacción con sus pares Tendencia al aislamiento o aislamiento absoluto

RECREO=JUEGO

     El juego de los niños con TEA se expresa de un modo singularmente propio El uso espontáneo de juguetes es frecuentemente inadecuado, puramente sensorial Habilidades “pobres” de juego Conductas inapropiadas como romper juguetes, dificultad en interactuar en el juego con otros Falta de juego imaginativo y de comprensión en reglas de juego

Clasificaciones del Juego

 Juego sensoriomotor (con el cuerpo o cara a cara; con objetos y/o personas; persona-objeto persona; manipulativos)    Juego constructivo o creativo Juego simbólico o de ficción Juego de reglas

Entonces…

La pregunta…

Estamos en condiciones de admitir alumnos con Trastorno Generalizado del Desarrollo en Educación Especial?

La respuesta…

Depende de cada uno de nosotros en su experiencia docente, en el contexto educativo en que se encuentre y del compromiso institucional que se genere

La reflexión…

...Estamos enfermos de muchos errores y de otras tantas culpas, pero nuestro peor delito se llama abandono de la infancia, descuido de la fuente de vida....Muchas de las cosas que necesitamos pueden esperar. El niño no. El está haciendo ahora mismo sus huesos, creando su sangre y ensayando sus sentidos. A él no se le puede responder “mañana”. El se llama “ahora”...

Muchas Gracias!! … Y hasta siempre!!

Dra. Mariel Chemes