Transcript 2) - Enfant de 3 mois à 5 ans - promedecine

Convulsions Occasionnelles
du nourrisson et de l’enfant
Sousse le 06 Février 2012
Dr. N. SOYAH
Service de Pédiatrie
CHU Farhat Hached Sousse
06 Février 2012
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Convulsions Occasionnelles
du nourrisson et de l’enfant
I- Introduction – définitions
III- Diagnostic positif
IV- Diagnostic différentiel
V- Diagnostic étiologique
1) - Nouveau né < 3 mois
2) - Enfant de 3 mois à 5 ans
2-1- Fièvre (+)
Infections du SNC
Crise fébrile
2-2- Fièvre (-)
3) – Enfant de plus de 5 ans
3-1- Fièvre (+)
3-2- Fièvre (-)
VI- PEC Thérapeutique
1) Traitement de la crise
2) Prévention des récidives
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I- Introduction – définitions (1)

Crise épileptique: ensemble des manifestations cliniques, motrices
(convulsion) ou non, paroxystiques (à début et fin brutale), résultant
d’une décharge (activité excessive) hyper synchrone du cerveau.
(ILAE, IBE, Epilepsia2005)

Crise occasionnelle : crise survenant chez un sujet non
épileptique, sans lésion cérébrale préexistante, à l'occasion d'un
facteur déclenchant ( fièvre, un traumatisme crânien, un trouble
ionique, hypoglycémie, hypocalcémie…)

Épilepsie : maladie chronique du cerveau caractérisée par la répétition
spontanée de crises épileptiques
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I- Introduction – définitions (2)

Motif fréquent de consultation et d’hospitalisation en pédiatrie.

1 enfant sur 20 fait une crise convulsive avant l’âge de 5 ans;

Convulsion = Situation d’urgence, potentiellement grave:
Durée → risque d’état de mal (EMC); Risque vital; Séquelles définitives 
traitement curatif immédiat
Cause : situations lésionnelles
Fièvre(+): Méningite ou de méningo-encéphalite, abcès…
Fièvre(-): Lésions traumatiques, hémorragiques, tumorales…)

Importance aux urgences de différencier les convulsions « bénignes », des
convulsions avec critères de gravité qui nécessiteront des examens
complémentaires, un traitement étiologique et une hospitalisation
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III- Diagnostic positif (1)

Le diagnostic positif est Clinique +++

Manifestations peuvent être différentes selon l’âge :

Chez le NNé et le petit nourrisson : parfois difficiles à percevoir :
apnée, mouvements des GO, mâchonnement, boxage, pédalage…

Après 1 an : les manifestations sont de plus en plus évidentes:
Révulsion des yeux;
Perte de conscience (contact);
Mousses aux lèvres;
Changement de couleur (pâleur extrême, cyanose des
lèvres)
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III- Diagnostic positif (2)
Raidissement généralisée de tout le corps (crise tonique);
Secousses des membres, tête… (clonies, myoclonies ou
crise tonico-clonique);
Crise focale (partielle), limitée à un seul membre, un
hémicorps, face, commissure labiale, clignement des
paupières…)
Phase post critique: Hypotonie et somnolence (jusqu’au
coma)
NB: La perte des urines n’a de valeur que chez le grand enfant
propre; aucune valeur chez le nourrisson.
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
Si la crise n’a pas été assisté par un médecin, l’interrogatoire
précisera:





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Circonstances d’apparition
Déroulement précis, mouvements? Perte du contact?
Durée +++
Latéralisation +++
Phase post-critique
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IV- Diagnostic différentiel
Mouvements anormaux paroxystiques non épileptiques:
Trémulations (NNé, petit NRS)
Frissons… (crises fébriles +++)
Spasmes du sanglot
Malaises graves II aire RGO: opisthotonos;
Syndromes dystoniques; Primpéran?
Malaise vagal (stimulus douloureux ou émotif)
Crises névrotiques; Hystérie?
Stéréotypies motrices, tics (grand enfant)
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V- Diagnostic étiologique
Raisonnement:
L’âge
Présence ou non de fièvre
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V- Diagnostic étiologique
Étiologies/Age
1) - Nouveau né < 3 mois
Anoxie, AVC, hémorragie +++
Hypoglycémie, hypocalcémie ++
Méningite purulente, encéphalite herpétique ++ (IMF)
Moins fréquemment: il s’agit de la première crise d’épilepsie,
symptomatique de malformations cérébrales, erreurs innées du
métabolisme, convulsions néonatales bénignes …
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V- Diagnostic étiologique
2) - Enfant de 3 mois à 5 ans:
2-1- L’enfant est fébrile
2-1-1- Infections du SNC: +++
La PL est l’examen clé ; doit être discutée.
Systématique avant 12 mois; État de mal convulsif (EDM)
Réservée, au-delà de cet âge, aux cas où sont constatés des signes
évocateurs d’atteinte neurologique (somnolence persistance post
critique…
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V- Diagnostic étiologique
2) - Enfant de 3 mois à 5 ans:
2-1- L’enfant est fébrile:
2-1-1- Infections du SNC: +++
Méningite purulente:





Infection bactérienne du LCR et des méninges
L’une des infections les plus graves de l’enfant
Urgence diagnostique et thérapeutique
Tableau facile à reconnaître chez le grand enfant
Chez le nourrisson, les signes peuvent se limiter à des convulsions avec
de la fièvre
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
PL avec étude du LCR → confirmer ou infirmer le diagnostic

Dans ce cas les crises peuvent être:
Généralisées ou partielles,
Le plus souvent prolongées en état de mal convulsif
Survenir au début (inaugurale) ou alors au cours de l’évolution
(même sous traitement) indiquant la présence d’une complication
(abcès, empyème, thrombophlébite…)
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V- Diagnostic étiologique
2) - Enfant de 3 mois à 5 ans:
2-1- L’enfant est fébrile:
2-1-1- Infections du SNC: +++
La méningo-encéphalite herpétique:




Infection avec réplication virale (HSV1+++) dans le cerveau (méninges
et parenchyme: neurones ou cellules gliales)
Encéphalite focale: Temporale, temporo-frontale; temporo-pariétale;
Lésions nécrotico-hémorragiques
Clinique: Fièvre, crises partielles, unilatérale, troubles de la
conscience, déficit neurologique…
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




LCR: réaction lymphocytaire, présence d’hématies, ↑ proteinorrachie
inconstante;
L’EEG: Anomalies non spécifiques au début; ondes lentes périodiques
évocatrices d’herpès, plus tardives
L’Imagerie cérébrale: Ne doit pas retarder la réalisation de la PL
 Scanner: Nl au début; diagnostic différentiel +++
 IRM: Élément capital actuellement; Grande précocité des anomalies
Confirmation du diagnostic: PCR herpes (+) et un dosage ↑ de l’interferon
dans le LCR
Pronostic dépend de la précocité du diagnostic et du traitement, basé sur
l’acyclovir en IVL pour une durée moyenne de 21 jours;
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TDM cérébrale, coupe axiale:
hypodensité temporo-pariétale +
petites suffusions hémorragiques
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IRM cérébrale, coupe axiale:
hypersignal en T2Flair de la région
temporo-pariétale
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2) - Enfant de 3 mois à 5 ans:
2-1- L’enfant est fébrile:
2-1-1- Infections du SNC: +++
Autres infections du SNC:

Plus rares;

Thrombophlébite cérébrale:





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Complique une infection de voisinage, ORL…
Crises focales +++
Examen neurologique post-critique pathologique: Signes de
localisation +++, troubles de la vigilance…
LCR: liquide clair, réaction lymphocytaire…
Diagnostic: angio-IRM
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
Empyème et abcès du cerveau:






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Crises focales,
Déficit localisé persistant à l’examen
Troubles de la conscience
Diagnostic posé par l’imagerie (scanner, IRM)
Attention: pas de PL avant scanner
Traitement médical prolongée +/- drainage chirurgical
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V- Diagnostic étiologique
2) - Enfant de 3 mois à 5 ans:
2-1- L’enfant est fébrile:
2-1-2- Crise fébrile (convulsion hyper pyrétique)
Définition:
« Une CF est un événement survenant habituellement chez un nourrisson ou
un enfant entre 3 mois et 5 ans, associé à de la fièvre sans signe
d’infection intracrânienne ou d’autre cause définie » (Conférence de
consensus, NIH (National Institute of Health )1980)
Les crises avec fièvre survenant chez des enfants qui ont présenté dans leurs
ATCDs une crise épileptique non fébrile sont exclues.
Fièvre sup. à 38°
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2) - Enfant de 3 mois à 5 ans:
2-1- L’enfant est fébrile:
2-1-2- Crise fébrile (convulsion hyper pyrétique)
Caractéristiques épidémiologiques:





2 à 5% des enfants de moins de 5 ans font une ou plusieurs C.F
Rares < 6 mois et > 5 ans; pic à 18 mois;
Le risque d’état de mal convulsif fébrile diminue après l’âge de 1 an et
devient très faible > 2 ans
Hyperexcitabilité cérébrale (âge dépendante) induite par la fièvre;
Prédisposition génétique importante
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2) - Enfant de 3 mois à 5 ans:
2-1- L’enfant est fébrile:
2-1-2- Crise fébrile (convulsion hyper pyrétique)
Caractéristiques cliniques:

Pas toujours lors de l’acmé de la fièvre
Rôle déclenchant de la rapidité de la montée thermique ou de la
défervescence
Le plus souvent dans les premières 24 heures

Toute maladie fébrile du petit enfant (95% virus)




Différentier entre crise simple et crise complexe !!!!
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2) - Enfant de 3 mois à 5 ans:
2-1- L’enfant est fébrile:
2-1-2- Crise fébrile (convulsion hyper pyrétique)

CF « simple »






Crise généralisée T-C, clonique, tonique, ou atonique;
Crise brève < 15 min;
Crise unique dans le même épisode fébrile
Examen neurologique normal après la crise
Absence d’antécédents familiaux d’épilepsie
60 à 70%, (Nelson et Elenberg 76, Berg et Shinnar 96)
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2) - Enfant de 3 mois à 5 ans:
2-1- L’enfant est fébrile:
2-1-2- Crise fébrile (convulsion hyper pyrétique)
CF « compliquée ou complexe »






Crise unilatérale, focale
Crise prolongée > 15 min; état de mal convulsif
Répétition des crises dans les 24 heures
Examen neurologique post-critique pathologique
Présence d’antécédents d’épilepsie dans la famille
30 – 40% des CF
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2) - Enfant de 3 mois à 5 ans:
2-1- L’enfant est fébrile:
2-1-2- Crise fébrile (convulsion hyper pyrétique)
Quel bilan réaliser ?


Aucun examen complémentaire n’est systématique dans les CF simples;
Sauf pour déterminer la cause de la fièvre
CF Complexes → PL si EDM, focale, < un an
EEG: non indiqué en urgence ; sauf encéphalite herpétique
Imagerie cérébrale : non systématique; au cas par cas;

Causes de la fièvre:
Infections virales dans 90% des cas.
Vaccinations (coqueluche, rougeole)
Infections bactériennes : Infection urinaire +++, autres…
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2) - Enfant de 3 mois à 5 ans:
2-1- L’enfant est apyrétique:

Causes métaboliques:
Hypoglycémie (diabétique, hypotrophe, maladie métabolique…
Hypocalcémie (rachitisme)
Dys-natrémie: déshydratation aigue, au cours du traitement
Hypomagnésémie

Causes toxiques: intoxication médicamenteuse (théophylline, CO…)
Causes traumatiques;
Causes vasculaires (HTA dans le cadre de SHU +++…)
Causes tumorales (HTIC, signes de focalisation…)

Épilepsie débutante



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Stratégie d’exploration
Convulsion non fébrile


Éliminer certaines urgences car à incidence thérapeutique immédiate :
glycémie (Dextro dès l’arrivée), calcémie, électrolytes…
D’autres examens seront ensuite réalisés, si les premiers sont normaux : bilan
toxicologique (sang et urines), l’imagerie cérébrale (TDM) n’est pas
systématique

Positifs → identification cause → traitement approprié

Négatifs + récupération clinique → surveillance clinique
première crise d’épilepsie ?
E.E.G à distance
Complément d’investigations selon l’indication
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V- Diagnostic étiologique
Causes/Age
3) - Enfant de plus de 5 ans:
3-1- fièvre (+) :






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Encéphalite aigue virale ou post-infectieuse +++
Thrombophlébite cérébrale
Abcès du cerveau
Méningite bactérienne
La crise fébrile est rare après 5 ans
Épilepsie débutante, déclenchée par de la fièvre
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V- Diagnostic étiologique
3) - Enfant de plus de 5 ans:
3-1- fièvre (-) :





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Néphropathies aigues (GNA): HTA +++
Intoxication (accidentelles, volontaires de
l’adolescent)
Traumatisme crânien,
Troubles métaboliques: hypoglycémie (Diabétique sous
insuline,…)…
1ère crise épilepsie?
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VI- PEC Thérapeutique (1)
1- Traitement de la crise:

Diazépam (Valium®) IR = 0,5 mg/kg (max 10mg)

Si échec, répéter IR ou DZP en IVL 0,3 mg/kg
Lorazepam (Ativan®): bonne alternative 0,1mg/Kg (max 4mg)
Si échec → état de mal convulsif

Phénobarbital (Gardénal®) = 20 mg/Kg dans les crises généralisées; avec
composante œdémateuse; lésions cérébrales diffuses;

Phénytoine (Dilantin® )= 15 mg/Kg est préféré dans les crises partielles,
lésions focales;
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VI- PEC Thérapeutique (2)

Si échec:
Rivotril® IV en continue= 0,1 à 0,2 mg/Kg sur 6heures puis 0,1 mg/Kg/18h

Si échec: AG sous IOT et VM / 24h ? 48h?
EEG: Burst suppression
selon la disponibilité des produits,
Thiopenthal (Nesdonal®); Midazolam (Hypnovel® ) Propofol Diprivan®
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VI- PEC Thérapeutique (3)
2- Prévention des récidives des crises:
Le traitement prophylactique se discute dans les cas de crises fébriles
complexes
Valproate de sodium (Dépakine®): 20 à 30 mg/Kg/j
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