Transcript déshydratation aiguë - promedecine

DIARRHEES
AIGUES
Pr Ag Zouari N
Service Pédiatrie CHU Sahloul
I-INTRODUCTION- DEFINITION
Emission brutale et rapide de selles anormalement
fréquentes, trop abondantes, de consistance anormale
(liquides ou très molles)depuis moins de 2 semaines.
Selon l’OMS: au moins 3 selles très
molles à liquides/J
Problème de santé publique
Morbidité et mortalité non
négligeables.
Causes: infectieuses (virales+++)
Risque majeur:
déshydratation aiguë
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II- PHYSIOLOGIE
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1-Transport ionique
Transfert d’eau :
passif selon un
gradient osmotique qui
dépend des mouvements des
électrolytes/sodium+++.
H2O
Lumière intestinale
Absorption Na+:
gradient osmotique:
Glucose/Na+ ; AA /Na+
-transport actif, 2 pompes :
Na+/H+ et Cl-/CO3HK+ :
Passive
Entérocyte
Pole basal
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CO2
2- Mécanismes de la perte hydro-électrolytique
Absorption
sécrétion digestive
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a- Perturbation du phénomène d’absorption:
 Destruction de l’épithélium/ rotavirus (ou E coli entéropathogène):
le virus va se multiplier
destruction des entérocytes
desquamation des cellules infectés :
cellule cryptique immature déficitaire en disaccharides et en NA+/K+ ATPase;
des capacités d’absorption et intolérance au disaccharides
 Production de cytokines /shigelles : nécrose cellulaire
 Invasion intestinale par voie hématogène
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b- Hyper sécrétion par activation toxinique de l’adényl
cyclase: sécrétion du chlore donc de l’eau
c- Fuite hydrique osmotique due à la présence de
substances absorbables
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3- Conséquences
Perte d’eau et de sels minéraux
Modification de la flore intestinale
Risque nutritionnel
Intolérance :
*disaccharides
(lactose)
*Protéines du
Lait de vache
Troubles de la motricité digestive
10
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III- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
A- Interrogatoire:
 Date et circonstances du début: notion de contage




familial ou en collectivité , modification diététique….
Mode: brutal
Fréquence
Consistance: grumuleuse molle ou liquide
Aspect:


hydrique (entéro-toxinique),
glairo-sanglante (entéro-invasif)
 Odeur
 Couleur
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B- Examen clinique:
1- Apprécier le retentissement
 Déshydratation
 Dénutrition aigue
 risque de pérenniser la diarrhée: cercle vicieux
diarrhée rebelle
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2- Rechercher les éléments de gravité
 Evolution des diarrhées
 Degré de déshydratation
 Degré de dénutrition
 Terrain: atopie, maladie cœliaque, mucoviscidose…
3- Signes associés:
fièvre, douleur abdominale, hépato-splénomégalie
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C- Examens complémentaires
 Doivent être prescrit à bon escient
a-coproculture: Souvent inutile
Indications
• diarrhées invasives sanglantes
• diarrhées purulentes
• diarrhées rebelles
• Situation épidémique
b-Iono sanguin: si déshydratation sévère
c- Hémoculture, bilan inflammatoire:diarrhée invasive
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IV-ETIOLOGIES
A- Causes infectieuses: virale+++
1- Infections digestives
a-* Diarrhée virale: 80%
 Hiver +++
 Rotavirus+++; adénovirus, calcivirus….
 Mécanisme: entérotoxinogène
 Eléments du diagnostic:
 Survenue par épidémie en hiver
 Fièvre 38, 39°
 Association à des vomissements
 Diarrhées liquidiennes, parfois abondantes
 Risque de déshydratation
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b-*Diarrhées bactériennes
 Mécanismes d’action:
 Enterotoxinogène
 Entero-invasive
 Mixte
 Germes:
 E coli,
 salmonelle (aliments: volailles, œufs),
 shigelle (mauvaise hygiène),
 yersinia,
 campylobacter jejuni,
 vibrio cholerae, clostrodium difficile
c-*Diarrhées parasitaires:
Lambliase, cryptosporidies….
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2- Infections parentérales
 Otite moyenne aigue
examiner les tympans de
tout enfant diarrhéique.
 Pneumopathie: staphylococcie pleuro-pulmonaire
 Pyélonéphrite aigue
 Méningite, septicémie……
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B- Causes non infectieuses
 Allergie alimentaire:
 Intolérance aux protéines du lait de vache
 Autre allergènes: œufs, oranges, céréales,
poisson, noisettes……..
 Dg: sevrage et réintroduction
 Erreur diététique
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V- TRAITEMENT
A- Traitement curatif:
1- Réhydratation
 Solution de réhydratation orale: SRO
 Sonde naso-gastrique en cas de vomissements
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a-Si pas de déshydratation
 Poursuite du lait antérieur
 SRO : 10ml/Kg/Selle
b- déshydratation entre 3 à 9%
 Poursuite de l’alimentation
 SRO:
 150 – 200 ml/24 H au biberon ou à la cuillère,
 en petites quantités durant les 1ère heures puis
toutes les 2 à 3 heures
c- déshydratation > 10% : hospitalisation
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2- Réalimentation
 NRS au sein: allaitement maternel à volonté
+réhydratation
 Ré nutrition rapide: au bout de 12 heures
 Laits sans lactose: si petits nourrissons ou DA très
sévères ou prolongées
 Hydrolysats de protéines de lait de vache:
 NRS de moins de 3 mois,
 Diarrhées à rotavirus en raison de risque potentiel
d’intolérance secondaire aux protéines de lait de
vache.
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3- Traitement médicamenteux:
 Lopéramide (Imodium): action anti sécrétoire
 Racécadotril
 Antibiotiques si origine bacterienne:
(sulfaméthoxazole –triméthoprine),
cefotaxime….
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B- Traitement préventif:
 Encourager l’allaitement maternel
 Information: risques des diarrhées aigues,
éléments de surveillance…
 Isolement des enfants
 Hygiène mains et locaux.
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VI - CONCLUSION
 Pathologie infectieuse les plus fréquentes
 Déshydratation+++
 Examens complémentaires souvent inutiles
 Intérêt de la réhydratation
 Prévention
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Pr Ag: Zouari N
I-INTRODUCTION
Perte massive, non compensée d’eau et d’électrolytes
Urgence thérapeutique
Nourrisson de moins de 1 an: 80% des cas
* Fréquence des troubles digestifs
* Particularités du métabolisme de l’eau
Première cause: diarrhée aigue
Cause importante de mortalité
et de morbidité du NRS
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II- PHYSIOPATHOLOGIE
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1-Facteurs favorisants
Immaturité rénale
Particularités du
métabolisme hydrominéral
Déshydratation aigue
Dépendance totale de
l’entourage
Importance des
mouvements d’eau
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2- Mécanismes de la déshydratation:
 Pertes d’eau et de sel proportionnelles:
déshydratation globale iso- natrémique
(intra et extra cellulaire)
 Perte de sel > perte d’eau:
déshydratation à prédominance extra-cellulaire.
 Perte d’eau > perte de sel :
déshydratation à prédominance intra-cellulaire
hypernatrémique
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3- Conséquences métaboliques:
a-Acidose métabolique: due à
 La production d’acide lactique
 Elimination accrue de bicarbonates
 Production des corps cetoniques
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b-Hémoconcentration
c-Troubles électrolytiques
Na+
 Hyper natrémie
 Hyponatrémie
 Fausses hyponatrémie :
de la glycémie de 1 g:
natrémie de 1,7 mmol/l.
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K+:
 Hyper kaliémie: due à la souffrance cellulaire
Toute de PH de 0,1: la kaliémie de 0,6 meq
 Hypokaliémie: due aux vomissements ou à la
correction de l’acidose.
 Ca++: Hypocalcémie, hyperphosphorémie
 Hyper glycémie
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III- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
1- Interrogatoire (rapide)
 ATCDS personnels (diabète, IR , ISR, cardiopathie……)
 Rechercher des troubles responsables de la DA:
*Digestifs++++
*Fièvre
* Polyurie
*Exposition au soleil
 Conduite : réhydratation orale
 Poids antérieur
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2- Examen physique:
 Peser le nourrisson et évaluer la perte pondérale:
Poids antérieur-poids actuel
Poids antérieur
 Rechercher les signes de déshydratation
 Etablir le score de déshydratation
 Signes de déshydratation intra et extra cellulaire
 Examen des OGE: ambigüité sexuelle
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4- Examens complémentaires:
 Si déshydratations sévères et mal contrôlées
 Examens:
* Ionogramme, glycémie, urée, créatinine, GDS,
calcémie, glycémie
*1ère miction: bandelettes réactives, ECBU,
ionogramme, urée, osmolarité
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IV- FORMES CLINIQUES
1- Formes selon le degré de déshydratation
< 5%
5-10%
> 10%
Déshydratation extra cellulaire
Déshydratation extra cellulaire
0
0
Yeux cernés
Fontanelles déprimée
Début de pli cutané
Oligurie
Muqueuse sèche
Soif
Hypotonie des GO
Collapsus
Pli cutané franc
Fièvre
Troubles de la conscience
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2-Formes associées à une malnutrition:
 Diarrhées prolongées: présence d’atrophie villositaire
 Déshydratation surestimée chez le marastique
sous estimée en cas de kwashiokor.
 L’hypoglycémie te l’hypokaliémie: fréquentes
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V- ETIOLOGIES
1- Causes digestives:+++
 Diarrhées aigues : 90%
 Autres: vomissements, aspirations digestives, fistules
digestives, stomies, 3ème secteur (occlusion, péritonite)
2- Causes extra-digestives:
 Cutanée: coup de chaleur, brulures étendues, Lyell…
 Hyper ventilation pulmonaire
 Insuffisance d’apport
 Pertes rénales: levée d’obstacle, tubulopathies, uropathies
 Causes endocriniennes: diabète sucré, insipide, syndrome
de perte de sel
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VI- EVOLUTION
1- Eléments de surveillance
 Score de déshydratation / 4 heures
 Diurèse horaire
 Poids/6 heures
 TRC, TA, FR, FC
 Etat neurologique
 Température, Transit
 Débit de perfusion
 Iono sanguin /6 heures
 Périmètre crânien si hypernatrémie: hématome sous dural
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2- Evolution favorable +++
3- Evolution insolite:
 Diurèse précoce: diabète, troubles de concentration
 Osmolarité urinaire basse : uropathie, diabète insipide
 Hyperkaliémie+hyponatrémie +nartriurèse : perte de
sel: hyperplasie congénitale des surrénales
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4- Complications:
 Troubles de la natrémie,kaliémie, glycémie, calcémie
 Complications cardio-vasculaires/Collapsus/OAP
 Complications rénales:
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Anurie après 4 à 6 heures
 Si enfant encore déshydraté:
débits de perfusion
 Si réhydratation bien conduite: furosémide: 1 mg/Kg
En l’absence de reprise de la diurèse : ralentir les
perfusions
craindre certaines complications:
 Thromboses des veines rénales
 Nécrose corticale:
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faire écho rénale,
arrêter le K+, EER.
 Complications neurologiques
 Convulsions:


Causes: hypo/hyper natrémie, hypocalcémie, hypoglycémie
Complications cérébrales: hématome sous dural, thrombose
veineuse cérébrale surtout déshydratation hypernatrémique
 Hématome sous dural : troubles de la conscience,
irritabilité, convulsions, signes de localisation HTIC:
de PC, FA bombée œdème et hémorragie au FO
 Dg: écho scanner cérébrale
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VII- TRAITEMENT
1- Objectifs:




Assurer une expansion volémique rapide
Correction des troubles hydro-éléctrolytiques
Maintenir un état nutritionnel satisfaisant
Réussir la réalimentation
2- Traitement curatif
a- Réhydratation:
a1-Moyens:
 Voie orale: solution de réhydratation par voie orale (SRO)
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 1 sachet contient : Glucose: 13,5g
Chlorure de Na+: 2,6g
Citrate de Na+: 2,9g
Chlorure de K+: 1,5 g
Poids: 20,5 g
 1 sachet doit être dilué dans 1 litre d’eau
 Elle doit être jeter au bout de 24 heures
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a2- Indications:
 Stade I et II: hospitalisation si âge < 3 mois
ou si intolérance digestive
 Réhydratation orale : 200 ml/Kg/J
100 ml/kg en
6H
100 ml/kg en
18H
 NB: vomissement ne contre indique pas la voie orale
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 Stade III: Hospitalisation systématique: voie IV
 En cas de collapsus
en 20à 30 min
Macromolécules: 20 ml/kg
 Puis perfusion IV:
 ½ pertes pondérale en 4 heures
 puis ½ des pertes +besoins en 20 H
OU
 50ml/Kg/4 H
si pas de poids antérieur
 puis 100 ml/Kg en 20 H
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 Si troubles ioniques sévères: réhydratation par voie IV
 Si hypotrophie: réhydratation prudente sur 48 H
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b- Correction des troubles électrolytiques
et acido-basique
 Acidose métabolique: si PH<7,1
Quantité: BE x Poids x 0,3
 Hponatrémie: Na: (130-natrémie)XpoidsX0,6
 Hypernatrémie: > 150 meq/l
réhydratation sur 48H: débit constant 100 à 120
ml/Kg/J
 La natrémie ne doit pas baisser de plus de 0,5 à 1
meq/l/H
 Hypokaliémie: KCL IV: 1meq/Kg/3H
 HyperK+: arrêt de K+ et surveiller la diurèse.
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c- Réalimentation:
 Si déshydratation minime: Ne pas arrêter l’allaitement
 Dans les autres formes: réalimentation précoce: 2 ème J
 L’allaitement maternel ne doit pas être arrêté+++
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3- Traitement préventif:
 Encouragement de l’allaitement maternel
 Hygiène dans la préparation des biberons
 Alimentation adaptée à l’âge
 Utilisation des SRO par voie orale en cas de diarrhées.
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VIII-CONCLUSION
 Déshydratation: souvent le résultat d’une gastro-entérite
mal prise en charge
 Meilleur traitement: préventif basé sur:
 l’amélioration des conditions d’hygiène
 l’utilisation de SRO
 encourager l’allaitement maternel.
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Information aux familles
Il est déshydraté
Il a la diarrhée
Pas d ’antidiarrhéique!
Je prescris un SRO
pour le réhydrater
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Il va me prescrire un
médicament pour
arrêter la diarrhée
Immaturité rénale
 Limitation du pouvoir de concentration des urines:
nécessité d’un apport abondant en eau
 Incapacité d’excréter une surcharge en Na+ et en acide
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Particularités du métabolisme hydro-minéral:
L’eau est l’élément le plus important dans la composition corporelle.
La répartition des différents compartiments est fixe chez l’adulte; elle varie en
fonction de l’âge
Evolution des espaces hydriques
Eau totale
(% poids corporel)
Eau extra-cellulaire
(% poids corporel)
Eau intra-cellulaire
(% poids corporel)
Naissance
77,4
38,7
39,8
J10
65
31
34
6 mois
60
28
32
10 ans
58
26,5
31,5
Adulte
54,3
23,4
30,9
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Importance des mouvements d’eau entre
l’organisme et le milieu extérieur
 Entrées et sorties quotidiennes d’eau:
 1/3 du volume extra cellulaire: nourrisson
 1/6 chez le grand enfant
 Si le nourrisson double ses pertes: perte pondérale de 10%
 Si l’adulte double ses pertes: perte pondérale de 3,5%
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Signes cliniques
Fontanelle déprimée
Yeux enfoncés
Perte de poids
subite
Pli cutané
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Bouche sèche
SCORE DE DESHYDRATATION
0
1
2
Langue
Humide
Peu sèche
sèche
Globes oculaires
Normales
Légèrement
enfoncés
Très enfoncés
Fontanelle
Normotendu
Légèrement
déprimée
Très déprimée
Extrémités
Chaudes
Froides
Froides violacées
Etat neurologique
Normal
Plaintif
Apathique ou très agité
Respiration
Normal
Rapide
Rapide et ample
Pli cutané
Absent
Pâteux
Persistant
+ 5 points au score si l’enfant est agité ou pousse des cris stridents
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Score
Degré de déshydratation
Stade de déshydratation
0 < Score ≤ 3
Déshydratation modérée
Stade I
4 ≤ Score ≤ 8
Déshydratation moyenne
Stade II
9 ≤ Score ≤ 19
Déshydratation sévère
Stade III
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Signes de déshydratation
Extracellulaire
Intracellulaire
Persistance de pli cutané
Soif vive
Dépression de la fontanelle
Sécheresse des muqueuses
Yeux creux
Somnolence
Signes de collapsus
Fièvre
Hypotonie des globes oculaires
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12 mois, Na+ 198meq/L
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+ 15 jours