L’HEMATOME SOUS-DURAL AIGU

• Hémorragie d’origine traumatique siégeant entre la dure-mère et l’arachnoïde

Définition

LES MENINGES

- La dure-mère, feuillet externe - L’arachnoïde, feuillet intermédiaire - La pie-mère, feuillet interne

Hématome sous-dural

Hématome sous-dural

DEFINITION

• L’Hématome sous-dural aigu est un type d’hémorragie des espaces méningés.

• Il résulte d’une accumulation de sang entre l’arachnoïde et la dure-mère.

• Il survient lors d’un traumatisme crânien généralement très violent

• Contrairement à l’hématome sous-dural chronique, le pronostic est plus sombre, surtout en cas de contusions cérébrales associées( 95% des cas), avec un taux de mortalité plus élevé.

• Il dépend en grande partie de l’âge du patient.

• Plus celui-ci est âgé, moins les chances de guérison sont grandes.

Circonstances de découverte

 Détériorations des fonctions supérieures DTS Réductions des activités  Céphalées  Déficit moteur  Crise convulsive

Risques et/ou complications

 Récidive  Crise convulsive  Pb infectieux: - infection de la plaie - empyème

Objectifs de la chirurgie

• L’intervention réalisée en urgence consiste en l’évacuation de l’hématome par craniotomie (trou de trépan) sous anesthésie générale, assurant la décompression de l’encéphale.

Evacuation d'un hématome sous-dural vue opératoire

Procédure de soins J

0 :  Vérification du bilan  Surveillance neuro  Douche et shampooing avec antiseptique  Patient à jeun

•

Retour SSPI

 Surveillance neuro( fréquence à adapter selon état neurologique du patient)  Surveillance du redon (noter quantité et aspect, vérifier que le système soit bien aspiratif)  Surveillance du pansement  Surveillance de la douleur  Repos strict au lit  Surveillance constantes  Reprise de l’alimentation selon extubation et état de conscience

• •

J1:

même surveillance

J

2 :

ablation du redon et réfection du pansement • Possibilité de lever si l’état neurologique le permet •

J

3:

Plaie laissée à l’air( surveiller tout écoulement suspect) •

J

ours suivants: soins locaux avec shampooing Bétadine tous les 2jours • A blation des fils à J10

Devenir

 Réalisation d’un scanner de contrôle à J8, puis sortie à domicile ou transfert dans une structure adaptée, selon évolution de l’état neurologique et récupération

Cas concret

• Mr G., 51 ans, divorcé, sans profession • Atcd : éthylisme chronique , appendicectomie, hernie inguinale droite • Aucun traitement médicamenteux

Histoire de la maladie

 Chute sur la ( alcoolisation à 4 gr) voie publique le 28/12/10  Transporté par les pompiers au C.H. de Saintes  A la prise en charge • Patient somnolent, réactif, cohérent, orienté • Plaie oreille dte • Suspicion morsure de langue

 Puis apparition d’un déficit membre supérieur gauche + 2 crises convulsives  Réalisation d’un scanner: • Hématome sous-dural aigu droit • Contusion pariétale droite • Hémorragie sous-arachnoïdienne avec effet de masse  Mise en place d’un ttt anticonvulsivant (rivotril)  Décision d’un transfert C.H.U. de Poitiers (service de réa neuro-chir.)

 Le 28/12/10 • Neuro: ouverture des yeux: spontanée Réponse verbale : confus • • Réponse motrice : à la commande Motricité : déficit sévère à gauche Pupilles égales et réactives Patient à jeun Perfusé: Réa Anticonvulsivant ATB Antalgique Vitaminothérapie

 Du 29/12/10 au 31/12/10 • Neuro inchangée • A jeun • Mm ttt  Le 1/01/11 Transfert service « soins ordinaires » neuro-chir.

Neuro inchangée. mm ttt Essai alimentation ms fausses-routes  Le 4/01/11 Apparition d’une anisocorie ds l’a.m

 Le 05/01/11 Aggravation de son état neurologique: Patient somnolent, difficilement réveillable, peu de réactivité motrice.

Troubles respiratoires associés( dyspnée, désaturation)  Transfert en Réa Neuro-chir.

 Le patient est intubé, pose d’un cathéter artériel, d’une sonde vésicale, d’une sonde naso-gastrique.

 Réalisation d’un scanner en urgence qui un effet de masse important et déviation de la ligne médiane montre

 Décision d’un bloc en urgence, afin de réaliser l’évacuation de l’hématome.

 Neuro au retour de SSPI: – Ouverture des yeux: absente ou à la douleur – Ré ponse verbale : aucune – Réponse motrice : flexion réflexe – Pupilles égales et réactives – Motricité bras: nulle ou déficit sévère à gauche déficit léger à droite Motricité jambe: nulle à gauche déficit sévère à droite

 Traitement instauré: IV : Réa Antiépileptique (Rivotril) Diurétique osmotique (Mannitol) Corticoïde (Solumédrol) Antibiotiques Antalgiques Per.os : Protecteur gastrique

surveillance 06/01

Tte les 4h

07/01

Tte les 4h

08/01 09/01

Tte les Tte les 4h 8h oui oui

10/01

Tte les 8h oui

11/01

Tte les 8h oui

12/01

Tte les 8h oui

13/01

Tte les 8h oui

Ouverture des yeux Réponse verbale

Spontané bruit -normale -confus -aucune oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui

Réponse motrice

commande oui

Pupilles égales et réactives

-bras : normale Déficit léger Déficit sévère oui Droit gauche -jambe : normale Déficit léger Déficit sévère Réa antiépileptique Droit gauche oui IV 60mg× 3 corticoïde IV oui oui Droit gauche Droit gauche oui oui Droit gauche oui oui Droit gauche oui oui oui Droit gauche oui Droit gauche oui Droit gauche Droit gauche oui IV IV Per os Per os 40mg ×3 40mg ×3 20mg ×3 arrêt oui oui Droit gauche Droit gauche oui Per os oui oui oui Droit gauche oui Per os oui oui oui Droit gauche oui Per os

14/01

Tte les 8h oui

15/01

Tte les 8h oui oui oui oui oui oui oui Per os oui oui oui oui oui oui Per os antalgique ATB Protecteur gastrique IV IV Per os IV IV Per os Per os IV Per os IV Per os Per os Per os IV Per os Per os IV Per os Per os IV Per os Per os IV Per os Per os Per os Per os Per os Per os Per os

Alimentation Soins prescrits

AJ AJ -Ablation : PIC,SNG, redon, extubation légère normale normale normale normale normale normale normale Ablation KTA Bilan Neuro psy Deman dé -Début lovenox ablation Fils -lever au fauteuil

Evolution et Devenir

 Neuro inchangée les jours suivants  Transfert dans le service de « soins ordinaires » le 20/01 (J15)  Demande de rééducation