Transcript Papel del ecocardiograma en la patología pericárdica

Area
Clinica del
Corazón de
Navarra
Papel del ecocardiograma en
la patología pericárdica
Indice






Principios básicos
Pericarditis aguda
Derrame pericárdico
Taponamiento cardíaco
Constricción pericárdica
Miscelánea
Principios básicos



Anatomía:formado por 2 capas,una fibrosa externa y
otra serosa interna que se repliega sobre sí misma
(pericardio visceral y parietal)
Espacio pericárdico entre ambas hojas con 10-50 cc de
liquido pericardico(ultrafiltrado del plasma)
Funciones: 1-Prevenir la dilatación excesiva de las
cámaras cardíacas
2-Distribuir presiones entre ambos ventriculos
3-Facilitar los movimientos cardíacos
4-Actuar como barrera ante infecciones o
diseminaciones neoplásicas
Imagen ecocardiográfica del pericardio normal
Se ve como una única línea densa y gruesa,más evidente en cara posterior
Pericarditis aguda

Papel limitado del ecocardiograma

Indicado en presencia de compromiso
hemodinamico (raro) o como diagnóstico
diferencial (SAC,TEP,disección etc)

Valoración de alteraciones segmentarias
en la miopericarditis
Derrame pericárdico


Definicion:acumulo de liquido entre las
hojas pericardicas en cuantia mayor a la
fisiologica
Etiologia:
1. Exudados:virus,IRC,conectivopatías,sindr.
postpericardiectomía,IAM,fármacos,radiot
erapia,infecciones bacterianas
2. Trasudados:Insuficiencia
Cardíaca,embarazo,hipoproteinemia,hipoti
roidismo,obstruccion del sistema venoso
3. Otros:quiloso,tumores,idiopático,hemático
Papel del ecocardiograma






Confirmar el diagnostico
Evaluar volumen y localización
Aproximación etiológica
Valorar el compromiso hemodinamico
(dependiente de la cuantía de volumen y
de la velocidad de formación)
Identificar causas graves de
DP(IAM,disección aortica ,etc)
Evaluar modo óptimo de drenaje y guía
para el mismo
Diagnóstico ecocardiográfico
Espacio hipo o anecoico
entre la pared libre del
VI y el pericardio
posterior (inicialmente)
o circunferencial
alrrededor del corazón
 Pseudohipertrofia de VI
 Swining heart(en
derrames severos)

DP
DP
DP:derrame pericardico
Cuantificación
Leve(<100 cc).Maxima separacion de
hojas en diástole de 10 mm
 Moderado (100-500 cc) :circunferencial
con maxima separacion <10 mm anterior y
>10 mm posterior
 Severo (>500 cc ): separacion anterior de
10 mm y posterior >10-20 mm .Bamboleo
cardiaco.Recesos pericardicos.La
severidad es predictor pronóstico

Cuantificación del derrame
en modo M o 2D se mide la
separación de las hojas en
diástole
Caracterización del derrame
Aspecto
organizado:hematoma
Gruesa capa de fibrina
(más frecuente en
derrames de larga
evolución o tras
manipulación)
Hemopericardio
1.
Sangrado postcirugía
2.
Peri-IAM:rotura cardíaca
3.
Disección de aorta proximal
4.
Traumatismos cerrados,laceración
yatrogenia
Diagnóstico diferencial

Causas extracardíacas :





Derrame pleural
Aorta toracica descendente
Hernia de Morgagni
Ascitis ,tumores mediastínicos ,etc
Causas cardíacas
 Grasa epicardica (pacientes
ancianos,obesos,predominio anterior, pericardio
parietal no está inmovil)
 Aurícula izquierda aneurismática
 Seno coronario dilatado
 Tumores,quistes,etc
En eje largo el derrame
pleural (*)se ve por detrás
de la Aorta y el pericárdico
(puntas de flecha) por
delante
DPL
Ascitis (*)
*
Grasa epicárdica
Taponamiento cardíaco
Definición
Consecuencia hemodinámica de la compresion
de las cavidades cardiacas por derrame
pericardico cuando la PIP supera a la presión
de las mismas.
 PIP normal:0 + - 5 mm Hg,inferior a la presión
diastólica de todas las cavidades (este
gradiente de presión transmural permite que
las cavidades cardíacas permanezcan
distendidas)

Puntos “clave”




Inicialmente :concepto de “todo o nada” (trabajo
experimental de Holt).Válido para taponamiento agudo
Actualmente concepto de “continuum”:acúmulo progresivo
de líquido,mecanismos de adaptación y signos progresivos e
insidiosos (Reddy,1990;Sagristá 1999)
La gravedad depende del grado de afectación hemodinámica
que está condicionada por la velocidad de acúmulo:diferente
si hablamos de taponamiento “quirúrgico”:hemopericardio o
yatrogénico p.ej y taponamiento “médico”:pericarditis o
neoplásico
Las manifestaciones van a depender además de la PIP(factor
determinante),de la volemia,presiones intracardíacas y
rigidez de las paredes
PP:presión pericárdica.RAP:presión en aurícula derecha.RV:presión en ventrículo
derecho.CO:gasto cardíaco.MAP:presión arterial media.
A medida que la PIP aumenta sobre la RAP y sobre la RV,caen el CO y la MAP
Tomado de Otto
PIP>20 mm Hg
PIP 1520mmHg
PIP 8-15mmHg
PIP<8mm Hg
Concepto de continuum en la presentación del
taponamiento
Factores determinantes en la
aparición de taponamiento

Reserva elástica del pericardio:
En condiciones normales el pericardio puede aumentar su
volumen en un 20% sin aumentar la PIP.El acúmulo crónico
permite alojar >volumen con <presión

Inversión del gradiente transmural: aumento de la PIP por
encima de las presiones intracavitarias (colapsos)

Interdependencia ventricular:la variación recíproca del
llenado derecho(>en inspiración) e izquierdo(>en espiración)
que en condiciones normales es irrelevante se hace
marcada en presencia de aumento de PIP por lo que
prácticamente el VD sólo se llena en inspiración y el VI en
espiración
Mecanismos compensatorios
Para mantener el volumen/min en fases
iniciales del taponamiento se produce
taquicardia,vasoconstricción,aumento de la
contractilidad y retención de volumen para
elevar las presiones diastólicas intracardíacas
(en taponamiento grave se igualan en las
cuatro cámaras(< 5 mm Hg de diferencia )
Diagnóstico
Disconfort torácico.
 EF:Tríada de Beck (hipotensión,ingurgitación
yugular,corazón quieto).Pulso paradójico
 ECG:alternancia eléctrica
 RxT:cardiomegalia
 Ecocardiograma

Papel del ecocardiograma

Objetivos:
 Confirmar derrame ,su localización,cuantía y aspecto
 Identificar signos de taponamiento
 Aproximación etiológica
 Necesidad de evacuación

Ventajas de la técnica respecto a otras técnicas
portabilidad,rapidez,permite análisis
anatómico,funcional y hemodinámico,sirve como guía
en el tratamiento
Signos ecocardiográficos de
taponamiento
1.
Signos dependientes de elevación de presiones
intrapericárdica y de llenado:
Colapso de cavidades derechas:AD durante
la sístole(diástole auricular).
Colapso de cavidades izquierdas
Dilatación de vena cava inferior sin colapso
inspiratorio
Signos ecocardiográficos de
taponamiento (2)
2- Signos dependientes de la interdependencia
ventricular exagerada:
Variación respìrofásica recíproca en las
dimensiones de VD/VI.
Movimientos rápidos diastólicos de tabiques
Variación exagerada respiratoria en las
velocidades de los flujos mitral,aórtico (caida
inspiratoria) y tricúspide (caída espiratoria)
Flujo de predominio sistólico en vena hepática
con inversión diastólica espiratoria
El valor predictivo de los colapsos varía dependiendo de la probabilidad pretest
DP
VI
Taponamiento grave con colapso total de VD (flecha) en
proyección subcostal
Colapso parcial de VD en paraesternal eje largo
Colapso
VD(diástole)/AI(sístole o
diástole auricular)
Colapso VD
Colapso de AD
(sístole)
Contracción “vigorosa” de
AD(diástole)
No debemos confundir el colapso con la contracción vigorosa auricular
que se produce en presencia de derrame
Aumento
interdependencia
ventricular
INSP
ESP
Gran dilatación de VCI
VCI
Variación respirofásica exagerada de velocidad de flujos transvalvulares
Caída inspiratoria E
mitral >25%
Registro normal
Caida espiratoria E
tricuspide >40%
Caida inspiratoria Vel.
TSVI >20 %
Y
x
x
E
I
Colectores hepáticos:predominio de flujo sistólico,con
inversión espiratoria de flujo diastólico
Indicaciones de TAC/RM en pacientes
con derrame
Pacientes con mala ventana
ecocardiográfica
 Derrame localizado
 Taponamiento sin datos de inflamación
 Pericarditis neoplásica

Tratamiento del derrame y el
taponamiento
Derrame bien tolerado leve o
moderado:AINES,AAS,Colchicina
 Derrame severo (>3 meses):pericardiocentesis
 Taponamiento :
 Incipiente o leve :aporte de volumen (en ptes
hipovolémicos),suspensión diuréticos,vigilancia
 Compromiso hemodinámico:evacuación con
pericardiocentesis (puede ser guiada por eco) o cirugía
 Tto Q:derrame severo recidivante cuando la
pericardiocentesis o terapia intrapericardica repetida es
ineficaz.Bx pericárdica?

Pericardiocentesis
Punción de la cavidad pericárdica con fines dx o
terapeúticos
 Indicaciones

 I:
○ Taponamiento cardíaco
○ Derrame severo crónico
○ Sospecha de derrame purulento
 IIa :
○ Derrame moderado con fines dx
○ Sospecha de derrame neoplásico
Aproximación subxifoidea (extrapleural)
Las posibles
complicaciones(neumotórax,laceración
cardíaca o de vísceras abdominales,etc)
pueden evitarse con adecuada
monitorización.Sólo en casos de extrema
urgencia está justificado usar una derivación
ECG.En los demás casos: registro de
presiones,fluroscopia,ecocardiograma
Resultados
Incidencia de complicaciones mayores:1.3-1.6%
 Exito 93% en derrames>10 mm anterior y sólo 58%
en localizados posteriores
 La monitorización hemodinámica y fluoroscópica
mejora la tasa de éxito (93 vs 73%) respecto a la
punción urgente (sin imagen)
 La pericardiocentesis guiada por eco consigue un
éxito de 96% en derrames loculados postquirurgicos
y es de elección en taponamientos yatrogénicos

Objetivos del ETT durante la
pericardiocentesis






Localización,selección de acceso
Confirmar el taponamiento
Caracterización del
derrame(adherencias,aspecto hemático)
Estimación de la distancia al punto de
punción
Verificación de la punción (aguja,burbujas)
Resultados
DP
Verificamos la posición correcta de
la aguja con inyección a través de la
misma de suero salino
agitado:burbujas en pericardio
(flecha).En ése momento se puede
introducir la guía y continuar el
procedimiento con seguridad
Complicación de pericardiocentesis:
Paciente de 78 años con AP de Neoplasia laríngea que ingresa de urgencia en
la Unidad Coronaria por derrame pericárdico severo en situación de
taponamiento.Se realiza pericardiocentesis y en TAC de estudio etiológico se
observa imagen de perforación de VD con salida de contraste a pericardio
(flecha) .Derrame pericárdico residual localizado(*)
*
*
Plano axial
Cuatro cámaras
Formas especiales de taponamiento
T.de baja presión.En situaciones de deplección
de volumen.VCI poco dilatada
2. T.localizado.Generalmente afectan a las
cavidades izdas
3. T.postoperatorio.Adherencias
postquirúrgicas,derrames hemáticos.
4. Hemopericardio agudo (laceración cardíaca de
distinto origen)
1.
Taponamiento postquirúrgico
Se ha identificado derrame pericárdico hasta
en 85% de pacientes tras cirugía cardíaca
 Incidencia de taponamiento:0.5-5.8% ,la
mayoría precoces
 Precoz (6 días) o tardío (descrito hasta 6 meses
después).Tardío:0.3-2.6% con alta mortalidad
(16-38%)
 Riesgo más alto en cirugía valvular (incidencia
más alta en SVA) o en pacientes recibiendo
anticoagulantes

Diagnóstico
Frecuentemente es difícil por clínica
inespecífica,compresión localizada por
adherencias y hallazgos atípicos en la
exploración
 Hallazgos típicos en un porcentaje pequeño
de pacientes
 Se debe sospechar en cualquier paciente
con mala evolución postoperatoria
 El ETE puede ser de utilidad

Tratamiento
Precoces:generalmente quirúrgico
 Pericardiocentesis dificil por
coágulos,tabicación
 La inadecuada evacuación de sangre
predispone a constricción
 Buena supervivencia tras descompresión
 El tardío no se previene dejando el
pericardio abierto

Paciente recientemente intervenida de sustitución valvular mitral con HTP y
disfunción sistólica de VD previas a la intervención.Postoperatorio tórpido
con clínica de bajo gasto y elevación de PVC.Se solicita ETT
*
Proyección paraesternal de
eje largo.Derrame pericárdico
anterior consolidado con
signos de licuefacción en su
interior que comprime el VD
(*)
*
En eje corto a nivel de grandes
vasos
(modificado) por delante del
tronco de la AP se observa una
imagen similar (*)
AO
AP
Apical 4C:VD aparentemente
distendido (no colapsado)
VD
VC
I
Subcostal :marcada
dilatación de VCI
Diagnóstico : hematoma en espacio pericárdico anterior en situación de
taponamiento por compresión de TSVD y tronco de AP.
Tratamiento: cirugía urgente con evacuación del mismo
Dificultades diagnósticas :mala ventana acústica,hematoma
localizado,dilatación y disfunción previas de VD
Constricción pericárdica:CP
Síndrome caracterizado por la presencia
de pericardio no distensible(no siempre
engrosado ni calcificado)que impide el
llenado normal del corazón,ocasionando
elevación de las presiones de llenado.
 Las cavidades compiten en un espacio
rígido y reducido

Causas más frecuentes de
constricción
Idiopática
 Postpericarditis
 Postpericardiotomía (cirugía cardíaca)
 Radioterapia mediastínica
 Neoplásica (mama,pulmón)
 Conectivopatías
 Traumatismos

Consecuencias
Elevación e igualación diastólica de
presiones de todas las cavidades
 Reducción de la precarga:CAIDA DEL GC
 Exageración de la interdependencia
ventricular
 Llenado rápido a alta velocidad que se
interrumpe bruscamente(miocardio con
retroceso elástico preservado)

Diagnóstico
Clinica de IC derecha lentamente progresiva Se debe pensar
en constricción en :
-situaciones de ICC sin cardiomegalia
-antecedentes de situaciones que pueden afectar al
pericardio(Tuberculosis,cirugía cardíaca,radiación etc)
En el contexto clínico adecuado,la presencia de calcificación
pericárdica en RxT podría ser suficiente (27% de los casos)
Si no hay calcificación se debe buscar fisiología de
constricción en ETT y engrosamiento pericárdico por
TAC/RM
Diagnóstico ecocardiográfico



Los signos,como en el taponamiento no son
sensibles ni específicos al 100%
La sensibilidad para detectar engrosamiento es
baja por lo que es necesario frecuentemente
recurrir al TAC o la RM
Un pericardio rígido no siempre está engrosado y
todos los engrosamientos no producen
constricción
Signos ecocardiográficos más
frecuentes






Engrosamiento pericárdico>3 mm
Dilatación auricular con ventrículos poco
dilatados
Variación recíproca del tamaño de los
ventrículos con la respiración
Marcada dilatación de VCI con disminución
del colapso inspiratorio
Movimientos septales anómalos
Llenado mitral “restrictivo” con variaciones
respiratorias importantes
Nuevos desarrollos del diagnóstico
ecocardiográfico en la CP (DTI)



Onda E’ por DTI>8 cm/seg.Permite
diferenciarlo de la miocardiopatia restrictiva
con una S del 89% y una E del 100%
“Annulus paradoxus”:La correlación positiva
existente entre cociente E/E’ y PCP en las
miocardiopatías se hace negativa en la PC
(Ha y cols)
“Annulus reversus”:el cociente normal entre
E’lateral/E’ medial >1,se invierte y se hace < 1
en la CP (Reuss y cols)
Muesca septal,aplanamiento de pared posterior y
engrosamiento pericárdico
INSP
ESP
Variación recíproca del tamaño de los ventrículos con la
respiración (interdependencia ventricular exagerada)
Flujo de llenado mitral: “restrictvo”aumento de la
relación E/A con onda E esbelta
Flujo en colectores hepáticos
Predominio
de onda
diastólica
con
morfología
en algunas
ocasiones
en “W”
Dificultades diagnósticas





Los hallazgos de fisiología constrictiva por ETT
son inespecíficos (dxd difícil con la miocardiopatía
restrictiva)
Sólo se demuestra engrosamiento pericárdico > 3
mm con ETT en 30-60% de los pacientes (> S y E
con ETE)
TAC/RM son las técnicas de elección para
demostrar engrosamiento (>4 mm),aunque hasta
el 21% de los pacientes con CP pueden mostrar
pericardio normal
El TAC es preferible para el dx de calcio
pericárdico
El hallazgo de engrosamiento pericárdico no es
sinónimo de constricción
Calcificación pericárdica
Diagnóstico diferencial con
miocardiopatía restrictiva
A favor de MR:
 -No engrosamiento pericárdico
 -Más afectación de la función sistólica
 -Escasa variación respirofásica
 -Ausencia de dip-plateau septal
 -PSAP> 50 mm Hg
 -DTI:disminución velocidad ondas S y
D.(E’< 8cm/seg)
Hallazgos en TAC en paciente con CP
Severa dilatación de VCI :27 mm
Engrosamiento pericárdiaco: 4.8 y 5.9 mm)
Pericardiectomía
Miscelánea

Tumores
 Malignos :
○ Invasión pericárdica:metastásicos o por
contigüidad
○ Primarios
 Benignos:teratomas,lipomas,fibromas

Quistes

Abscesos
Paciente enviada a la Consulta por disnea y astenia de esfuerzo.
ECG ondas T negativas V4-V6. RxT: cardiomegalia
Paraesternal eje largo:derrame
pericárdico de predominio
posterior moderado (*)
*
Eje corto paraesternal
imagen sugestiva de masa
en pericardio infiltrando la
pared inferior de VI (flecha)
*
*
*
*
*
*
*
*
Proyección subcostal:masa en pericardio inferior
Infiltración mamelonada en pared libre de las
cuatro cámaras cardíacas y ambos septos . (*)
Liquido pericárdico libre
Diagnóstico : linfoma no Hodgkin
Paciente de 62 años asintomática enviada a la consulta de Cardiología por ECG
patológico
*
Proyección apical 4 C:
compresión del tercio distal de la
pared libre de VD por colección
líquida de aspecto loculado(*)
*
Misma imagen en eje
corto subcostal
*
Colección líquida
encapsulada en
pericardio relacionado
con pared libre de VD
y diagnosticado de
quiste pericárdico
Paciente de 62 años con dx previo de sarcoidosis ingresada por cuadro de
infección respiratoria con escasa respuesta al tto antibiótico .Previamente
se le había realizado broncoscopia ambulatoria.Se realiza
TAC:neumomediastino,derrame pleural y pericárdico.Mala evolución
ETT: imagen de mala calidad con posible derrame pericárdico
posterior (no diagnóstico).Se realiza TAC
TAC:Plano axial
Plano eje corto
**
Colección pericárdica con realce en su
pared y nivel hidroaéreo (**) compatible
con absceso pericárdico.
Cultivo positivo para Lactobacillus
**
Conclusiones



La aportación de las técnicas de imagen es fundamental en
el conocimiento y tratamiento de las enfermedades del
pericardio pero deben utilizarse como un complemento
añadido a la valoración clinica y no como un sustituto de la
misma
El concepto de que el taponamiento es un“continuum” y no
un “todo o nada”y además influenciable por factores
independientes de la presión intrapericárdica es importante
para establecer las correlaciones clínico-hemodinámicasecocardiográficas
En el estudio de la constricción y masas es necesario
complementar el ETT con otras técnicas de imagen cardíaca
(RM,TAC )
Bibliografía






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