Transcript Psychiatric emergency Case 1

PSYCHIATRIC EMERGENCY
CASE 1
Ext. Nichanat Singrueang
• Case ผูป
้ ว่ ยชายไทย อายุ 53 ปี ญาตินาส่งโรงพยาบาลด้วย อาการ
พูดเพ้อ สับสน มีอาการมาประมาณ 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล
ญาติให้ประวัตผิ ปู้ ว่ ยเคยดื่มสุราเรือ้ รังทุกวัน เพิง่ หยุดดื่มเมือ่ 3 วันก่อน
ท่านเป็ นแพทย์เวรที่ ER
PROBLEM LIST
ของผูป้ ่ วยรายนี้ คืออะไรบ้าง
Problem list
• Delirium
• Chronic alcohol drinking
• Stop drinking for 3 days
ท่านจะซักประวัติเพิ่มเติมอะไรบ้าง
History taking
• R/O organic cause
• Underlying disease and medication
• Hallucination
• Quantity and frequency of consumption
• Time of last drink
• Detoxification history
• History of DTs and AW Seizures
CIWA-Ar
 Nausea and vomiting
 Tremor
 Paroxysmal sweating
 Anxiety
 Agitation
 Tactile disturbances
 Auditory disturbances
 Visual disturbances
 Headache , fullness in head
 Oreintation
ท่านจะตรวจร่างกายเพิ่มเติมอะไรบ้าง
MSE อะไรบ้าง
Physical examination
• Vital sign
• Neurologic examination
• Stigmata of Liver Disease
• Tremor
• Mental status examination
• Nutritional Status
MENTAL STATUS EXAMINATION
MSE
Orientation for time (5 คะแนน)
• วันนี้วนั ทีเ่ ท่าไร
• วันนี้วนั อะไร
• เดือนนี้เดือนอะไร
• ปี น้ีปีอะไร
• ฤดูน้ีฤดูอะไร
MSE
Orientation for place (5 คะแนน)
กรณีอยูท่ สี ่ ถานพยาบาล
• สถานทีต่ รงนี้เรียกว่าอะไร
และ......ชื่อว่าอะไร
• ขณะนี้ทา่ นอยูท
่ ช่ี นั ้ ทีเ่ ท่าไรของตัวอาคาร
• ทีอ่ ยูใ่ นอาเภอ - เขตอะไร
• ทีน
่ ่ีจงั หวัดอะไร
• ทีน
่ ่ีภาคอะไร
กรณีทอี ่ ยูท่ บี ่ า้ นของผูถ้ กู ทดสอบ
• สถานทีต่ รงนี้เรียกว่าอะไร
และบ้านเลขทีอ่ ะไร
• ทีน
่ ่ีหมูบ่ า้ น หรือละแวก/คุม้ /ย่าน/ถนนอะไร
• ทีน
่ ่ีอาเภอเขต / อะไร
• ทีน
่ ่ีจงั หวัดอะไร
• ทีน
่ ่ีภาคอะไร
MSE
Registraion (3 คะแนน)
• พูดทบทวนตามที่ได้ยิน ให้ครบ ทัง้ 3 ชื่อ
•  ดอกไม้  แม่น้ า  รถไฟ
• ในกรณี ที่ทาแบบทดสอบซา้ ภายใน 2 เดือน ให้ใช้คาว่า
•  ต้นไม้
 ทะเล  รถยนต์
MSE
Attention/Calculation (5 คะแนน)
• คิดในใจเอา 100 ตัง้ ลบออกทีล่ ะ 7 ไปเรือ่ ยๆ
• สะกดคาว่า มะนาวให้ผถู้ ูกทดสอบฟงั แล้วให้ผถู้ ูกทดสอบสะกด
ถอยหลังจากพยัญชนะตัวหลังไปตัวแรก ว - า - น - ะ - ม
MSE
Recall (3 คะแนน)
• เมื่อสักครู่ที่ให้จาของ 3 อย่างจาได้ไหมมีอะไรบ้าง”
•  ดอกไม้  แม่น้ า  รถไฟ
• ในกรณี ที่ทาแบบทดสอบซา้ ภายใน 2 เดือน ให้ใช้คาว่า
•  ต้นไม้
 ทะแล  รถยนต์
MSE
Naming (2 คะแนน)
• ยืน
่ ดินสอให้ผถู้ ูกทดสอบดูแล้วถามว่า “ของสิง่ นี้เรียกว่าอะไร”
• ชีน
้ าฬิกาข้อมือให้ผถู้ ูกทดสอบดูแล้วถามว่า “ของสิง่ นี้เรียกว่าอะไร”
Repetition (1 คะแนน)
• พูดตามได้ถูกต้อง “ใครใคร่ขายไก่ไข่”
MSE
Verbal command ( 3 คะแนน)
• ส่งกระดาษให้ผถู้ ูกทดสอบทาตามคาสัง่
• รับด้วยมือขวา พับครึง่ กระดาษ แล้ววางไว้ท.่ี ...........”(พืน
้ ,โต๊ะ,เตียง)
• ส่งกระดาษเปล่าขนาดประมาณ A-4 ไม่มรี อยผับ ให้ผถู้ ูกทดสอบ
•  รับด้วยมือขวา  พับครึง่  วางไว้ท่ี ”(พืน
้ ,โต๊ะ,เตียง)
MSE
Written command (1 คะแนน)
• เป็ นคาสังที
่ เ่ ขียนเป็ นตัวหนังสือ ต้องการให้ผถู้ ูกทดสอบอ่านแล้วทา
ตาม จะอ่านออกเสียงหรืออ่านในใจก็ได้
• ผูท
้ ดสอบแสดงกระดาษทีเ่ ขียนว่า “หลับตาได้”
Writing (1 คะแนน)
• ข้อนี้จะเป็ นคาสังให้
่ ผถู้ ูกทดสอบ เขียนข้อความอะไรก็ได้ทม่ี คี วามหมาย
มา 1 ประโยค
MSE
Visuoconstruction (1 คะแนน)
• “จงวาดภาพให้เหมือนภาพตัวอย่าง”
MSE
ท่านจะส่ง LAB INVESTIGATION
เพิ่มเติมอะไรบ้าง
Lab investigation
 DTX
 PT, PTT, INR
 CBC
 UA
 BUN, Cr, Electrolyte
 EKG
 Ca, Mg, P
 CXR
 LFT
 CT brain
จงให้การวินิจฉัยผูป้ ่ วยรายนี้
Diagnosis
Alcohol withdrawal delirium
Alcohol withdrawal
A. Cessation of (or reduction in) alcohol use that has been heavy and prolonged.
B. Two (or more) of the following, developing within several hours to a few days after
Criterion A:
1) autonomic hyperactivity (e.g., sweating or pulse rate greater than 100)
2) increased hand tremor
3) insomnia
4) nausea or vomiting
5) transient visual, tactile, or auditory hallucinations or illusions
6) psychomotor agitation
7) anxiety
8) grand mal seizures
C. The symptoms in Criterion B cause clinically significant distress or impairment in social,
occupational, or other important areas of functioning.
D. The symptoms are not due to a general medical condition and are not better accounted
for by another mental disorder.
Delirium
 Medical cause of cognitive impairment
 Fluctuating course
 Recent onset
 Attention impairment
 Thinking disturbance
Sign & Symptom
เวลาหลังหยุด/ลด
แอลกอฮอล์ (ชัวโมง)
่
6-24
7-48
อาการ
การดาเนินของอาการ
หงุดหงิด สับสน ความดันสูง -มีอาการอยู่ 48-72 ชม.
เหงือ่ แตก หน้าแดง ใจเต้นเร็ว -ร้อยละ 5 ในกลุม่ นี้มโี อกาส
นอนไม่หลับ nystagmus
เกิดอาการรุนแรงขึน้
ประสาทหลอน illusion
Grand mal seizure
-Peak อยูป่ ระมาณ 24 ชม.
-พบ focal seizure ได้บา้ ง
Sign & Symptom
เวลาหลังหยุด/ลด
แอลกอฮอล์ (ชัวโมง)
่
48-72
อาการ
-Delirium tremens
-Disorientation
ประสาทหลอนเหมือนจริง
สัน่ นอนไม่หลับ มีไข้
confusion
การดาเนินของอาการ
- มีอาการสูงสุดอยูน่ านถึง
72 ชม. จากนัน้ ค่อยๆลดลง
ใน 5-10 วัน
- มักมี medical conditions
อื่นๆ ร่วมด้วยเช่น
liver failure, pneumonia,
GI bleeding, electrolyte
imbalance เป็ นต้น
จงให้การวินิจฉัยแยกโรคผูป้ ่ วยรายนี้
Differential diagnosis
I WATCH DEATH
•I
•W
•A
•T
•C
•H
•D
•E
•A
•T
•H
: Infection
: Withdrawal substances
: Acute metabolic – acidosis , electrolyte imbalance
: Trauma
: CNS pathology – tumor , abscess , hemorrhage
: Hypoxia
: Deficiencies of vit B12, folate , thiamine , niacin
: Endocrionapathies – thyroid , adrenal gland
: Acute vascular disease – stroke , arrhythmia
: Toxicity of drug
: Heavy metals – lead , mercury
จงให้การ MANAGEMENT ผูป้ ่ วยรายนี้
Management
• Mild to moderate
• Chlordiazepoxide 25-50 mg oral qid
• ถ้าอาการไม่ดขี น้ึ ใน 24 ชม เพิม่ ยาได้ครัง้ ละ 10 mg
• คงยาไว้ให้อาการคงที่ 24-48 ชม แล้วลดยาลงวันละ 20 %
จนกระทังหยุ
่ ดยา
Management
• Severe : seizure , delirium tremens
• Chlordiazepoxide 50-100 mg oral qid
• ถ้ามี agitation >> Chlordiazepoxide 25-50 mg
>> Diazepam 10 mg IV q 2 hr
• คงยาไว้ให้อาการคงที่ 24-48 ชม แล้วลดยาลงวันละ 20 %
จนกระทังหยุ
่ ดยา
Management
Prevent Wernicke-Korsakoff syndrome
• Thiamine 100 mg IV OD * 3 days
• Thiamine 100 mg oral tid
• Folic acid 1 mg oral OD