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OPIOIDES EN EL MANEJO DEL DOLOR El difícil equilibrio entre la opiofobia y la opiofilia Vol 22, nº5. 2014 http://www.osakidetza.euskadi.net Sumario • Introducción • Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica • Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides • Rotación de opioides • Ideas clave http://www.osakidetza.euskadi.net Introducción (I) • La OMS considera que el consumo de analgésicos opioides en un país es un indicador adecuado de la forma en que se trata el dolor • Consumo aumentado en las últimas décadas debido, entre otros factores, a la mayor sensibilización de los profesionales sanitarios frente al problema del dolor, la creación de unidades de cuidados paliativos y la eliminación de trabas administrativas • Progresiva aparición en el mercado de nuevos opioides • Creciente utilización de opioides en el dolor crónico no oncológico (DCNO) • Gran presión comercial http://www.osakidetza.euskadi.net Introducción (II) • Riesgo de mal uso y abuso. • ¿epidemia de opioides?: en EEUU las muertes por sobredosis de opioides se han cuadruplicado desde 1999 a 2010 (de 4.030 a 16.651) • En la CAPV: de 2,9 DHD en 2003 a 10,3 DHD en 2013 • Vía más utilizada: transdérmica • Dentro de la vía oral: aumento del consumo que se debe principalmente a la prescripción de los más nuevos del grupo http://www.osakidetza.euskadi.net Introducción (III) http://www.osakidetza.euskadi.net Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (I) • Morfina – – – – Opioide mayor de referencia Múltiples formulaciones Menor precio Consumo estabilizado http://www.osakidetza.euskadi.net Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (II) • Oxicodona – No presenta mejor balance beneficio/riesgo que la morfina – Mayor potencial de abuso que morfina – Posibilidad de síndrome de abstinencia más intensos al cambiar de opioide o reducir la dosis – Se metaboliza por CYP3A4: ajustes de dosis en caso de interacciones con inhibidores de este isoenzima (macrólidos, antifúngicos azoles,…) http://www.osakidetza.euskadi.net Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (III) • Oxicodona/naloxona – Desarrollada con el fin de disminuir el estreñimiento asociado a opioides, por el efecto antagonista de la naloxona en los receptores opioides intestinales. No existen estudios comparativos frente a morfina asociada a laxantes profilácticos – En ninguno de los estudios para valorar su eficacia se logró prescindir del laxante de rescate en una proporción reseñable de pacientes – Dosis diaria máxima de 80 mg/40 mg, debido a que la naloxona en dosis mayores podría reducir la analgesia y precipitar un síndrome de abstinencia. Su uso debe limitarse a pacientes que necesiten dosis bajas o moderadas de oxicodona – No presenta ventajas claras: no evita totalmente el uso de laxantes, y precio más elevado que morfina y oxicodona http://www.osakidetza.euskadi.net Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (IV) • Hidromorfona – Opioide de alta potencia y mayor riesgo de abuso que la morfina – Coste muy superior – No se dispone de formas de liberación rápida: inconveniente para inicios de tratamiento y analgesia de rescate – Menos metabolitos activos que morfina: posible ventaja en IR grave http://www.osakidetza.euskadi.net Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (V) • Tapentadol – Químicamente similar a tramadol, mecanismo de acción mixto: agonista de los receptores μ-opioides e inhibidor de la recaptación de noradrenalina. Sólo disponible en formas retard – No se han establecido las dosis equipotentes frente a otros opiodes – Eficacia comparada en dolor crónico: datos insuficientes – Efectos adversos similares a otros opioides – Las evaluaciones independientes concluyen que no representa un avance terapéutico http://www.osakidetza.euskadi.net Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VI) • Fentanilo transdérmico – En algunos estudios, analgesia equivalente y menor incidencia de estreñimiento que morfina, pero evidencia de baja calidad – Discrepancias entre las distintas GPC: en algunas se recomienda como una de las opciones de primera línea; en otras sólo como alternativa a opioides orales en caso de dificultad para la deglución – No utilizar en dolor inestable. Se recomienda sólo en pacientes que hayan demostrado tolerancia a los opioides previamente – No se recomienda iniciar su uso en los últimos días de la vida http://www.osakidetza.euskadi.net Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VII) • Fentanilo transdérmico (cont.) – Importante informar al paciente sobre correcta aplicación y riesgos de sobredosis por aumento de temperatura – Nota informativa de la AEMPS sobre riesgos de exposición accidental http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoH umano/seguridad/2014/docs/NI-MUH_FV_07-2014-fentanilo.pdf • Fentanilo transmucosa – Vía transmucosa (oral o nasal), útil en dolor irruptivo oncológico. – Las dos presentaciones para pulverización nasal disponibles NO SON intercambiables: alerta AEPMS http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/2013/docs /NI-MUH_03-2013-pecfent-instanyl.pdf http://www.osakidetza.euskadi.net Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VIII) • Buprenorfina transdérmica – Propiedades agonistas y antagonistas; puede precipitar síndrome de abstinencia en pacientes dependientes a otros opioides – Tiene techo terapéutico. La depresión respiratoria no puede ser totalmente descartada – No necesita receta de estupefacientes – Evidencia de eficacia relativamente débil – Es otra opción más en el tratamiento del dolor http://www.osakidetza.euskadi.net Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides (I) • En formas severas de dolor agudo y dolor oncológico: papel de los opioides claramente establecido • En DCNO: uso controvertido – – – – – Evidencia muy limitada de eficacia y seguridad más allá de 6 meses Muy frecuentes abandonos en los ensayos (20-80%) Riesgo de dependencia en más de 1/3 de pacientes con dolor crónico Riesgo de adicción (cifras que oscilan entre un 0% y un 50%) Sobredosis: los pacientes con dosis > 100 mg de morfina/día o equivalente tienen un riesgo aprox 9 veces mayor que los que reciben 20 mg/día En general, el uso de opioides en DCNO solo se recomienda en pacientes que no responden a otros tratamientos analgésicos http://www.osakidetza.euskadi.net Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides (II) • Recomendaciones para uso adecuado de opioides en DCNO – – – – – – Ver INFAC 2008 Evaluación clínica exhaustiva del paciente Herramientas para valorar riesgo de adicción (p.ej. Opioid Risk Tool) Educación al paciente y familiares Prescripción prudente, con escalada de dosis Monitorización frecuente de efectividad, efectos adversos, posible uso abusivo – Plantear objetivos realistas: mejoría funcional o reducción de la intensidad del dolor del 30% • Herramientas de apoyo a la prescripción de opioides: National Pain Center- Universidad McMaster-Canadá http://www.osakidetza.euskadi.net Disminución o interrupción de opioides en DCNO http://www.osakidetza.euskadi.net Disminución o interrupción de opioides en DCNO (II) Cómo suspender el opioide • Suspensión gradual: entre dos semanas y cuatro meses • No más del 10% de la dosis total cada 1-2 semanas • Una vez alcanzado 1/3 de la dosis inicial, disminuir un 5% cada 2-4 semanas • Evitar sedantes o hipnóticos, especialmente benzodiazepinas, durante la suspensión gradual y considerar el uso pautado de otros analgésicos http://www.osakidetza.euskadi.net Rotación de opioides (I) • Cambio de opioide o vía de administración cuando con el opioide inicial no se consigue una analgesia adecuada o hay efectos adversos problemáticos. Estrategia habitual en dolor oncológico • Basada en la observación de que la respuesta individual puede variar de un opioide a otro • Recomendada en la mayoría de GPC, a pesar de que la evidencia de su efectividad es muy limitada • Discrepancias en las recomendaciones acerca de cómo llevarla a cabo: – Calcular dosis equianalgésicas del nuevo opioide e iniciar con dosis disminuidas un 25-50% – Ir disminuyendo la dosis del oipioide inicial mientras se titula la dosis del nuevo, simultáneamente http://www.osakidetza.euskadi.net Rotación de opioides (II) http://www.osakidetza.euskadi.net Rotación de opioides (III) http://www.osakidetza.euskadi.net Ideas clave (I) El tratamiento con opioides mayores en DCNO sigue siendo controvertido. Puede ser adecuado cuando el dolor es intenso y continuo y no responde a otras terapias razonables No hay evidencia clara de que ningún opioide en particular, incluyendo morfina, sea mejor que otro en términos de eficacia en el alivio del dolor http://www.osakidetza.euskadi.net Ideas clave (II) Los pacientes que reciben dosis mayores de 100 mg de morfina o equivalente al día tienen mayor riesgo de sobredosis Cuando se utilizan opioides en el tratamiento del DCNO, se debe reevaluar periódicamente su efectividad, y considerar la retirada gradual http://www.osakidetza.euskadi.net Para mas información y bibliografía… • INFAC VOL 22 Nº5 Eskerrik asko!! http://www.osakidetza.euskadi.net