Transcript Vacunació VPH

Nuevas opciones de prevención cáncer
cervical: Vacunacion VPH
ECUADOR
Octubre 2012
F. Xavier Bosch
Instituto Catalán de Oncología
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer
www.who.int/hpvcentre
La vacunación es la estrategia
medica mas eficiente para el control de las
enfermedades de origen infeccioso
en todo el mundo
Institut Català d’Oncologia
Global HPV vaccine licensure status January 2011
EU (27)
Albania
Belarus
Bosnia
Croatia
Georgia
Iceland
Israel
Kazakhstan
Macedonia
Norway
Russian Federation
Serbia
Switzerland
Turkey
Ukraine
Uzbekistan
Argentina
Aruba
Brazil
Canada
Chile
Colombia
Costa Rica
Curacao
Dominican Republic
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Honduras
Jamaica
Mexico
Nicaragua
Panama
Paraguay
Peru
Trinidad/Tobago
Uruguay
USA
Armenia
Azerbaijan
Moldova
Oman
Qatar
Syria
Turkmenistan
Yemen
Bhutan
Kyrgyzstan
Australia
Hong Kong
India
Indonesia
Macau**
Malaysia
New Zealand
Philippines
Singapore
South Korea
Taiwan
Thailand
Vietnam
Liechtenstein
Montenegro
Guyana
Suriname
Venezuela
Bahamas
Barbados
Bermuda
Bolivia
Cayman Islands
Puerto Rico
Quadrivalent
*Cambodia: Bivalent import permit
**Macau: Bivalent import permit based on Australian license
Benin
Lebanon
Senegal
Burkina Faso
Congo Brazzaville
DR Congo
Cote D’Ivoire
Ethiopia
Gabon
Kenya
Mali
Mauritius
Namibia
Nigeria
South Africa
Tanzania
Uganda
Bivalent
Bahrain
Egypt
Kuwait
Morocco
Pakistan
Saudi Arabia
Tunisia
UAE
Botswana
CAR
Cameroon
Chad
Equatorial Guinea
Guinea-Conakry
Jordan
Malawi
Mauritania
Togo
Bangladesh
Brunei
Cambodia*
Japan
Myanmar
Sri Lanka
Both
Fiji
introduccion de las vacunas VPH en America, Septiembre 2012
Muñoz N. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue)
Cancer Epidemiology Reasearch Program
Institut Català d’Oncologia
TIPOS VIRALES DEL PAPILOMA HUMANO &
CÁNCER EN AMÉRICA LATINA
Estimación del impacto de las vacunas VPH
Tipos virales en cancer invasor
Estudios nacionales / regionales
Cancer Epidemiology Research Program
CONTRIBUCION RELATIVA DE VPH 16 SEGUN ESTADIO
Normal
cervix
Other
HPV types
(78%)
LSIL
Other
HPV types
(73%)
HSIL
Other
HPV types
(55%)
HPV 16
(45%)
HPV 16
(22%)
Invasive
cervical
cancer
Other
HPV types
(39%)
HPV 16
(61%)
HPV 16
(27%)
Bruni 2010 J Infect Dis; Clifford 2005 CEBP; Smith 2007 Int J Cancer; de Sanjosé 2010 Lancet Oncol
Program Research Epidemiology of Cancer
Institut Català d’Oncologia
Estudio ICO International :
Tipos de VPH en cáncer y precáncer
THE NETHERLANDS
UK
GERMANY
POLAND
AUSTRIA
FRANCE
SPAIN
USA
BELARUS
CZECH REPUBLIC
CROATIA
BOSNIA-HZ
GREECE
TURKEY
ISRAEL
LEBANON
IT
PORTUGAL
ALGERIA
MEXICO
GUATEMALA
BANGLADESH
KUWAIT
HONDURAS
VENEZUELA
INDIA
NIGERIA
UGANDA
COLOMBIA
KOREA.S
JAPAN
CHINA
TAIWAN
THAILAND
PHILIPPINES
ECUADOR
PERU
BRAZIL
MOZAMBIQUE
AUSTRALIA
PARAGUAY
URUGUAY
ARGENTINA
CHILE
Cervix
15,058
Vulva
2,371
Vagina
768
Penis
1,042
Anus
626
OC/Phx/Larx 1,745
NEW ZEALAND
Patología, HPV test / tipado / análisis estadístico
Transferencia de tecnología / control de calidad / estudios especiales
Cancer Epidemiology Research Program
De Sanjose et al Lancet Oncology in the press
Numero de casos de cancer cervical atribuibles a VPH
+10.2%
HPV 18
Cum. N cases
60.6%
321,321
70.8%
375,404
76.7%
406,688
80.5%
426,837
84.2%
446,986
87.0%
461,832
89.3%
473,497
91.2%
484,102
100.0%
530,232
+ 5.9%
HPV 45
+ 3.8%
HPV 33
+ 3.7%
HPV 31
+ 2.8%
HPV 52
+ 2.3%
HPV 58
+ 1.9%
HPV 35
+ 8.7%
Other*
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
* Other include: 39 (1.6%), 51 (1.3%), 59 (1.1%), 56 (0.8%), 68 (0.7%), 73 (0.5%), 26 (0.3%), 30 (0.3%), 68 (0.3%), 67 (0.3%), 53 (0.3%), 6 (0.1%), 70 (0.1%), 66
(0.1%), 69 (0.1%), 34 (0.1%), 82 (0.1%), 42 (<0.1%), 39 (<0.1%), 11 (<0.1%), 74 (<0.1%), 44 (<0.1%), 91 (<0.1%), 61 (<0.1%), X (0.6%)
Program Research Epidemiology of Cancer
Data sources: De Sanjosé 2010 Lancet Oncology and IARC 2008 Globocan
HPV 16
Cum. %
Contribucion Relativa de los 8 tipos de VPH
mas comunes en cancer cervical
Relative Contribution (%)
MUNDIAL
70.8
76.7
84.2
91.2
16+18
+45
+33+31
+52+58+35
68.3
75.0
83.4
90.2
16+18
+45
+33+31
+52+58+35
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Relative Contribution (%)
95% Confidence Interval
Institut Català d’Oncologia
de Sanjosé et al, Lancet Oncology 2010
AMERICA CENTRAL Y DEL SUR
Contribucion relativa del HPV16 y 18 al cancer cervical en los paises de
America Latina. Estudio ICO internacional
Data Source : de Sanjosé S et al. The Lancet Oncology 2010; 11: 1048-56.
Alemany L, et al. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue)
Cancer Epidemiology Reasearch Program
Institut Català d’Oncologia
Contribución relativa de los 5 tipos más comunes
al cáncer cervical por histología
Relative Contribution (%)
GLOBAL
70.8
16+18
74.5
84.2
+31
+33+45
CARCINOMA ESCAMOSO
70.0
74.0
83.5
16+18
+31
+33+45
ADENOCARCINOMA
16+18
82.3
83.0
95.2
+31
+33+45
50%
60%
70%
Relative Contribution (%)
Cancer Epidemiology Research Program
80%
90%
95% Confidence Interval
100%
de Sanjosé et al, Lancet Oncology (2010)
Implicaciones en prevencion
Vacunacion VPH
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer
Program Research Epidemiology of Cancer
www.who.int/hpvcentre
Las vacunas actuales frente a HPV 16 & 18 pueden reducir
 50%
de lesiones cervicales pre-neoplásicas
 70% + del cáncer cervical invasor
 40 to 80 % de otros canceres asociados a VPH
 80%+ verrugas genitales (Gardasil)
 Necesidades de tamizaje
Los tumores asociados a VPH 16 & 18 son potencialmente erradicables
Program Research Epidemiology of Cancer
Institut Català d’Oncologia
Oportunidades para el futuro
• Vacunas de amplio espectro
– Incluir mas tipos de HPV
– Vacunas basadas en L2
• Vacunas profilácticas y
terapéuticas
Potencial de intervención con vacunas de amplio espectro y
cribado virológico
PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO
PAÍSES DESARROLLADOS
Mujeres sexualmente
activas
Cribado de VPH
(con o sin citología)
VPH negativo
(≥90%)
Vacuna
VPH de AE
Fin del
protocolo
VPH positivo
(≥10%)
Colposcopia +/tratamiento ‡
Vacuna VPH
de AE
Fin del
protocolo
Adolescentes
Mujeres sexualmente
activas
Vacuna VPH
de AE
Cribado de VPH
(nuevas tecnologías de bajo coste) †
Fin del
protocolo
VPH negativo
(≥80%)
VPH positivo
(≥20%)
Vacuna
VPH de AE
VIA + /crioterapia ‡
Fin del
protocolo
Vacuna
VPH de AE
Fin del
protocolo
AS= Amplio aspectro; VPH= Virus del Papiloma Humano; VIA= inspección visual con ácido acético ‡, los detalles de los protocolos requerirían investigación clínica adicional
Tres aspectos de interés en la introducción
de la vacunación VPH
• Los programas escolares vs la vacunación a
demanda
• El riesgo de las pacientes que han tenido
lesiones VPH
• La contra información asociada a la vacunación
y la especificidad de la vacunación VPH
Institut Català d’Oncologia
PROGRAMA de VACUNACION EN ESCOCIA
cohorts
Number of
girls
1st dose
2nd dose
3rd dose
Ages 12-13
29,286
94.4%
93.6%
91.4%
School 15-16
22,447
94,6%
93.5%
89.9%
School 16-17
15,507
93.0%
91.8%
86.6%
Out of School
39,267
48.5%
43.4%
31.8%
Institut Català d’Oncologia
TENEMOS UN INDICADOR DE SUSCEPTIBILIDAD?
Tenemos nuevas oportunidades de cribado?
SEGUNDOS PRIMARIOS TRAS UN CANCER CERVICAL
O LESIONES CIN 3
.
Riesgo de un segundo primario en mujeres
(asociado a VPH) SEER program – 1973-2004
SEGUNDO PRIMARIO
CANCER
PRIMARIO
Cervix
Ano
Vulva
Vagina
Faringe
Laringe
Lengua
Amigdala
Cervix
0.61
2.93
4.72
16.08
2.39
2.93
-
3.34
Ano
-
7.27
7.45
8.42
-
-
3.43
6.12
Vulva
-
10.12
12.74
8.04
-
3.74
3.38
-
Vagina
-
-
11.89
-
-
-
-
-
Faringe
-
-
-
-
9.54
2.78
25.11
9.88
Laringe
-
-
-
-
6.12
1.79
8.40
7.01
Lengua
-
-
-
4.98
18.88
5.34
27.17
23.36
Amigdala
-
4.06
-
-
16.16
6.28
39.77
15.06
Bruni et al en preparacion
Riesgo de cáncer tras un episodio de
verrugas genitales:
estudio en Dinamarca en cerca de 50,000
pacientes con verrugas genitales
Maria Blomberg, Soren Friis, Christian Munk, Andrea Bautz, Susanne K. Kjaer
Journal Infectious Diseases (Advance Access) March 15, 2012
VERRUGAS GENITALES Y RIESGO DE CANCER: ANALISIS
GLOBAL
Cancer
group
MEN
WOMEN
Observed
SIR
95 % CI
Observed
SIR
95 % CI
All cancers
815
1.5
1.4-1.6
1548
1.2
1.2-1.3
All smokingrelated cancers
255
1.8
1.6-2.1
407
1.9
1.7-2.1
All HPV-related
cancers
60
7.2
5.5-9.2
245
2.8
2.4-3.1
Blomberg et al., JID 2012
VERRUGAS GENITALES Y RIESGO DE CANCER ANO-GENITAL
MEN
Ano-genital
WOMEN
Observed
SIR
95 % CI
Observed
SIR
95 % CI
Cervix
-
-
-
117
1.5
1.3-1.8
Vagina
-
-
-
6
5.9
2.2-12.9
Vulva
-
-
-
74
14.8
11.7-18.6
Anus
29
21.5
14.4-30.9
33
7.8
5.4-11.0
Penis
11
8.2
4.1-14.6
-
-
-
Testis
43
1.1
0.8-1.5
-
-
-
Blomberg et al., JID 2012
SEGURIDAD DE LAS VACUNAS VPH Y ACCIONES
ANTI-VACUNACIÓN
Cómo establecer la existencia de efectos
secundarios asociados a la vacunación?
• Durante los estudios fase III: comparacion de
efectos adversos en grupos de vacunacion y
control
– locales (dolor inflamacion…)
– Generales (mareos, desmayos, febricula)
– Inicio de enfermedades autoinmunitarias y otras
– Embarazos en el curso de la vacunacion
• No signos de alarma
Institut Català d’Oncologia
¿Cómo establecer la existencia de efectos
secundarios asociados a la vacunación?
Seguimiento post-introducción
Requieren sistemas específicos de información y análisis y
estrategias de atribución de causalidad.
Demanda investigaciones específicas médicas y epidemiológicas
Elementos clave de la evaluación:
EXCESO DE CASOS SOBRE EL NÚMERO ESPERADO
PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA DE LOS DIAGNÓSTICOS
Cohorte hipotética de 1,000 adolescentes vacunadas
1ª
Dosis
Vacuna VPH
2ª
Dosis
3ª Dosis
Consultas en
urgencias por
diagnósticos de
patologías
inmunológicas
(Tasa: 5.94 por
1,000 por año)
Cohorte de 1,000 chicas
1000
800
600
Relación
Causal?
400
Siegrist 2007
200
0
0
10
20
30
40
50
Semanas
Boston último brote de viruela 1901-03: la policía fuerza
La vacunación de indigentes
Los ingredientes de una ecuación complicada
CASOS CLÍNICOS
MÉDICOS/
SANITARIOS
FAMILIAS
MEDIOS
ABOGADOS
POLÍTICOS
Industrias farmacéuticas
Vacunación VPH en Alemania:
Entusiasmo Inicial seguido de una vacunacion muy limitada
Doses .0001
1Source:
Premio Nobel
Harald zur Hausen
Manifesto
CONTRA LA
vacunación5
IMS PharmaScope® ,2007-2010; 2http://dgk.de/meldungen/topnews-archiv-2/tk-uebernimmt-impfkosten-fuer-gebaermutterhalskrebs.html; 3Epidemiol. Bull. 23.03.2007, Nr. 12, 97-103;
4www.pei.de/DE/infos/fachkreise/impf-fach/hpv/obduktion.html; 5www.uni-bielefeld.de/gesundhw/ag3/downloads/Stellungnahme_Wirksamkeit_HPV_impfung.pdf
Mrz 10
Cervarix
Nov 08
Mrz 07
Recomendación
oficial
Jan 07
Okt 06
Gardasil
Okt 07
Reembolso por
aseguradoras
Muerte de una niña de
12 años en Austria 3 semanas
después de una vacunación
Médicos divididos, padres desconcertados
Posiciones “anti-vacunas” han existido en todos
los casos: Viruela; hepatitis; triple vírica / polio/
hepatitis B….
Basadas en opinión, casos anecdóticos o
desinformación manipulada
Sobre la base de una información popular
limitada
Seguidas siempre por brotes epidémicos
Estudio de actitudes parentales sobre vacunación:
Razones para el rechazo de la vacuna VPH (5-6%)
Conozco a alguien que tuvo efectos secundarios
3%
He leído u oído sobre problemas con estas vacunas
55%
Mi seguro no las cubre
13%
Mis hijos son de bajo riesgo para estas enfermedades
59%
El riesgo de efectos adversos es demasiado grande
59%
La investigación efectuada es insuficiente
78%
Esta vacuna no ha estado comercializada durante suficiente
tiempo
75%
Creo que esta vacuna es ineficaz
37%
Tengo problemas éticos / morales con esta vacuna
51%
Posición de las sociedades científicas y
entidades de salud pública
Más de 400 publicaciones científicas en
vacunación VPH ;
Más de 110 millones de dosis distribuidas…
WHO, CDC, EMEA; Recomendaciones
nacionales en 120 países, acuerdo GAVI de
adopción de la vacuna para 67 países.
Mensajes consistentes y reiterados de
estimulo la introducción de la vacunación
VPH en todos los países.
Nuevas estrategias para la prevencion del Cancer Cervical en
Mexico, 2008-2012
Scale-up introduction
Target female populations
Secondary Prevention
Primary Prevention
Prior to sexual debut
When
HPV vaccination
What
0-6-60 months
9-10 years olds
Primary
schools
Community
2,000,000 HPV vaccine doses applied
to whom
Where
Sexually active
Conventional
cervical
cytology
24-34 years olds
Primary
Health care
units
High risk
HPV DNA test
35-65 years olds
HPV testing
Clinician and self
sampling
3 million HPV tests
10,371,729 Pap test
Lazcano-Ponce E. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue)
Cancer Epidemiology Reasearch Program
Institut Català d’Oncologia
conclusion
La vacunación VPH en America es importante, es posible, y esta en
fase de introducción en la región.
Institut Català d’Oncologia
GRACIAS POR SU ATENCIÓN A ESTE TEMA