Transcript KBU-dag 261012

KBU-dag 261012
Anders Beich
Vigtigste slides + det vi ikke nåede
• Kære KBU-læger,
Her følger de vigtigste slides fra i dag +
• Lidt om rusens fkt. hos de
personlighedsforstyrrede
• et bud på en personlighedsguidet tilgang til
disse (og andre) vanskelige patienter, som ofte
giver anledning til frustration / irritation
• Tak for i dag / Anders B
Fire pointer
• Misbrug tjener et formål – det virker
• Lægen kan gøre en forskel (+/-)
• Undervurder ikke
stigmatiseringspotentialet
• De misbrugere der ”bliver ved” er psykisk
syge (major / minor psykiatri)
Forandringsprocessen
IKKE
PARAT
4
Hvad er forandring ?
En proces med forskellige stadier
DEN UINTERESSEREDE
Ikke parat - (ikke bevidst- især følelser styrer)
OSEREN
Ambivalens (især tankerne styrer /
fornuft dominerer / holdning ændres måske)
KØBEREN
Klar til overlagt handling (at gøre noget spiller
tilbage på holdninger – kræver tid)
5
Motivationssamtale forudsætninger
• Ambivalens er det normale hos klienten
• Rette-refleksen kendetegner rådgiveren
• Reaktans / forsvar / modstand er
– et udkomme af mødet mellem 2 personer
– forudsiger status quo eller forværring
• Tale om ændring - at formulere tanker om ændring
- vi forpligtes af det vi siger / udtaler
- vi finder ud af hvad vi mener, når vi udtaler det
- forudsiger ændring til det bedre
• Konfrontation som et mål, ikke et middel !
6
Motivationssamtale
grundlæggende beskrivelse
• Lade ambivalens komme til udtryk i en
tvangfri atmosfære
• Fremkald tale om ændring
• Styrk patientens mestringsforventning
ved at
• Rulle med modstanden – reflekter selektivt
• Lytte aktivt
• Udnytte empatiens potentialer
• Bruge patientens egen energi
7
Figur 1. Diagram over målgrupper i behandlingssystemet[1]
D. Dobbelt
diagnose/psykose
(psykiatrien)
6%
C. Kompliceret
dobbelt belastning
(Ringgården målgr.)
19%
B. Dobbelt
belastning
(ambulant målgr.)
19%
[1]
Amtsrådsforeningen 2005; Rounsaville m.fl. 1998
A. Ren afhængighed
(ambulant målgr.)
56%
1 or > PD
Passive-aggressive
Obsessive-compulsive
Avoidant
Dependent
Untreated
Narcissistic
Histrionic
Normals (median 3
studies)
Antisocial
Borderline
Schizoid
Substance abusers
n=370
Schizotypal
Paranoid
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Personlighedsforstyrrelses-spektret
Antisocial
Borderline
Skizoid
Narcissistisk
Histrionisk
Cluster B
- de dramatiske
Dependent
Undvigende
Paranoid
Skizotypal
Pass-aggress
Cluster A
- de sære
Cluster C
- de ængstelige
Tvangspræget
Personlighedsforstyrrelsernes
parkeringsplads
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Paranoid
Narcissistisk
Dependent
Passiv-aggressiv
Borderline
Antisocial
Histrionisk
Tvangspræget
Undvigende
Skizoid
Skizotypal
Hvordan er det så lige, de drikker (rusens
funktion i personligheden)
Mønster
Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion
Skizoid
Verden trænger sig på; indre
pres (kedsomhed;
meningsløshed)
Undvigende Sociale kravsituationer: bange
for at blive nedgjort
Dependent Selvstændighedskrav;
separationsangst
Histrionisk
Kan ikke rumme
følelsesmæssig pine
Genvinder kontrol og distance (jeg er
da ligeglad)
”Slukker for kontakten”; evt
afreageres opstemmede følelser
Angstdæmpning. Evt afreageres
indestængt vrede (hvilket dog straks
afmonteres/undskyldes i ædru
tilstand)
Søger spænding, selskab eventyr
eller acting out: ”Når I ikke elsker
mig, så må jeg jo bare gå i hundene
…suk (kommer I snart og redder
mig?)
Mønster
Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion
Narcissistisk Angst for (alligevel) at være en
”taber”  devaluering af selv
 skam og selvdestruktiv
tænkning
Antisocial Ubehag ved oplevelse af egen
svaghed
Selvet pumpes op  genidealisering af selv – ”gu´ er jeg da
fantastisk!”
Føler styrke og får energi til acting
out af vrede, aggression og
hensynsløshed – ”det er kun mig
selv, der tæller!”
Tvangspræg Når overblik og fuldkommen Sindsroen genoprettes (men
et
kontrol trues, f.eks. hvis andre skammer sig…)
bryder normer; frustration
holdes tilbage, trykket stiger
PassivSkuffet, misundelig, trængt,
Kontrær selvbekræftelse – ”der ingen
aggressiv
autonomi udfordret:
hjælp – kun til de andre”
ubeslutsomhed, umodenhed
Mønster
Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion
Skizotypal
Social signaltolkning svigter –
forstår ikke andre, men tror det
selv – forpint, mistænksom,
selvhenførende, trist, tom,
fremmedgjort
Rædsel for frastødelse  overintensitet venlig
afhængighed veksler med
fjendtlig kontrol ved tegn på at
”redder” trækker sig stærkt
psykisk/kropsligt ubehag
Borderline
Lindring af angst og affektpres.
Opnåelse af distance og
utilgængelighed
Regulerer affekt: forsøger at op- eller
nedregulere. Agerer: my misery is
your command (jeg har det skidt, tag
dig så af mig!)
Mønster
Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion
Paranoid
Ved den paranoides
Styrker ufølsom attitude overfor
fjendtlighed bringes andre ofte andres lidelser og benægter egne
i en position, hvor de bekræfter følelser og indre konflikter
den paranoides antagelser 
opnår ”sikkerhedsafstand”. Er
vedholdende i at undvige
andres indflydelse, og hvis det
kniber  skræk for opløsning
af selvet. Indestængt vrede.
Jalousi. Misundelse
Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med
personlighedsforstyrrede patienter
Cluster A Personlighedsforstyrrelser (sære; excentriske): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier
Personlighedsforstyrrelse
Dominerende
træk
Problemoplevelse
Problematisk
adfærd
Kontakt strategi
Paranoid
Mistillid,
mistænksomhed
Overdreven
fornemmelse af
frygt og
sårbarhed
Frygter lægen
kommer til at gøre
skade. Skænderi;
konflikter
Indtag en professionel holdning.
Giv tydelige forklaringer. Vær empatisk
overfor frygt. Undgå direkte udfordring af
paranoid tænkning.
Skizoid
Social adskillelse.
Følelsesmæssig
indskrænkning
Angst på grund
af krav om
kontakt med
andre
Venter længe med
at søge hjælp.
Fremstår
utaknemmelig
Indtag en professionel holdning.
Giv tydelige forklaringer.
Undgå overinvolvering i personlige og
sociale problemstillinger.
Skizotypal
Sære opfattelser.
Socialt isoleret
Sære tolkninger
af sygdom.
Angst pga krav
om kontakt
med andre
Venter længe med
at søge hjælp.
Sære forestillinger,
sær adfærd.
Indtag en professionel holdning.
Giv tydelige forklaringer.
Tolerér/glid af på sære opfattelser og
adfærd.
Undgå overinvolvering i personlige og
sociale problemstillinger.
Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF.
Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003:231-52 – oversat og
yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011
Cluster B Personlighedsforstyrrelser (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier
Personlighedsforstyrrelse
Antisocial
Dominerende
Træk
Ligegyldighed overfor
andres rettigheder
Borderline
Ustabilitet i mellemmenneskelige
relationer, selv-billede
og affekt.
Udtalt impulsivitet
Histrionisk
Udtalt opmærksomhedssøgende adfærd.
Emotionaliserende
Problemoplevelse
Vrede.
Krævementalitet maskerer
frygt
Skræmmende
fantasier om
sygdom
Oplevet trussel
mod
tiltrækningsevne og
selvværd
Problematisk adfærd Kontakt strategi
Vrede, impulsiv
adfærd, bedrag,
manipulerende
adfærd
Frygt for afvisning og
for at blive ladt i
stikken. Selvdestruktive
handlinger.
Idealisering og
devaluering af lægen
Undersøg omhyggeligt bekymringer og
motiver. Kommunikér på en klar og ikkestraffende facon. Sæt klare grænser
Undgå overdreven familiaritet.
Skemalæg konsultationer.
Giv klare lægmandsforklaringer.
Tolerér vredesudbrud, men sæt grænser. Vær
opmærksom på personlige følelser. Søg råd
hos psykiater/psykolog
Overdramatise-rende, Undgå overdreven familiaritet.
opmærkVis professionel omsorg for følelser.
somhedssøgende
Lægt vægt på objektive elementer
adfærd. Kan ikke
holde fokus på fakta
og detaljer.
Somatisering
Narcissistisk
Grandiøsitet
Angst
Krævende holdning
Anerkend bekymring/klager.
Behov for beundring.
forårsaget af
præget af oplevet
Giv omhyggelige og faktuelle svar på
Mangler empati
tvivl om
berettigelse.
spørgsmål
personlig
Benægter sygdom.
Kanalisér patientens evner i retning af
formåen
Skiftevis roser og
håndtering af sygdommen
nedvurderer lægen
Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral
medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003:231-52 – oversat og yderligere tilpasset
af Per Nielsen, 2011
Cluster C Personlighedsforstyrrelser (bange, frygtsomme): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier
PersonlighedsDominerende
ProblemProblematisk
Kontakt strategi
forstyrrelse
Træk
oplevelse
adfærd
ÆngsteligSocial hæmning pga
Letvakt følelse Tilbageholder
Vær beroligende, validér bekymring,
undvigende
frygt for afvisning
af utilstrække- informationer,
tilskynd klienten til at rapportere
eller ydmygelse
lighed, lavt
undgår at spørge
symptomer og bekymringer
selvværd
eller være uenig
med lægen
Dependent
Ekstraordinært behov Frygt for at
Indtrængende appel Vær beroligende. Aftal regelmæssige
for omsorg.
blive forladt.
om
check-ups. Sæt realistiske grænser for
Underdanig og
Hjælpeløshed opmærksomhed.
tilgængelighed.
klyngende adfærd
Forlængelse af
Træk på andre, der kan støtte paienten.
sygdomsadfærd for Undgå at afvise patienten
at fastholde
opmærksomhed og
omsorg.
Tvangspræget
Stærk optagethed af Frygt for at
Frygt for at slippe
Gennemfør grundig anamnese og
orden, perfektion og
miste
kontrol.
undersøgelse.
kontrol
kontrollen over Stor trang til at stille Giv udførlige forklaringer.
fysiske
spørgsmål og
Lad være at betone usikkerhedsfunktioner og optagethed af
momenter.
følelser
detaljer.
Tilskynd klienten til at bakke op om
Vrede over
behandlingen.
forstyrrelse af
rutiner
Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF.
Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003:231-52 – oversat og
yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011