Transcript Behandling af antisociale personligheder

AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER 2011
RO PÅ…
NÅR GENVEJE BLIVER TIL OMVEJE
pRÆSEN
TATION
1
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
ANTISOCIAL PERSONLIGHED
›
Impulsivitet, aggression, og
manipulerende adfærd
›
Manglende anger og accept af
sociale normer
›
Manglende evne til at se mening
med eller mulighed for at
planlægge.
›
Sårbarheden er ofte ”skjult”
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
DSM-IV KRITERIER
› Kriterierne skal være tilstede siden det 15. år, der skal være tegn på
adfærdsforstyrrelse før det 15. År, det er ikke kun episodisk i forbindelse med
eksempelvis maniske episoder, skizofreni. Det skal bestå af 3 eller flere:
›
›
›
›
›
›
›
1. Mangel på accept af sociale normer
2. Bedrageriskhed
3. Impulsivitet
4. Irritabilitet og aggressivitet
5. Hensynsløshed mht. egen eller andres usikkerhed
6. Vedvarende uansvarlighed
7. Mangel på anger
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
NOGLE FAKTA
› Ca. 1-3% i normalbefolkningen
› Ca. 40% af misbrugere
› Langvarig effekt (job, kriminalitet, tilbagefald)
› Udfordring til ambulant behandling ift. drop-out
› Er en diagnose men behandles ikke som en
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
MANGEL PÅ UNDERSØGELSER OG
BEHANDLING
› Ingen randomiserede undersøgelser af integrerede
behandlinger for antisocial personlighedsforstyrrelse og
misbrug
› Nogle undersøgelser viser at belønning kan hjælpeet fra
artikel om undersøgelserne
5
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
FORTSAT
› I fængselsregi findes der dokumentation for ”Lifestyle Issues”
program
› Behandler kriminel adfærd og tankegang ud fra at se kriminalitet som del af
en større livsstil
› Har vist sig at kunne ændre indsattes holdning til kriminel adfærd
› Mangler ambulante behandlingstilgange
6
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
HVAD GJORDE VI?
› Baseret på The Lifestyle Issues program udviklet af Glenn D.
Walters.
› Manualen er skrevet af Mathew D. Geyer og blev sendt til os
i oktober 2009 (upubliceret manuskript).
› Ændrede den originale tilgang på fire områder: (1) Til
korttidsbehandling på 5 sessioner. (2) Fra at referere til
situationer i fængslet til at referere til situationer uden for
fængslet. (3) Blev tilpasset til individuelle terapiforløb, hvorfor
øvelser og diskussioner blev ændret. (4) Omdøbte
problemerne til ’impulsiv livsstil’ snarere end ’kriminel livsstil’.
7
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
TRÆKKER PÅ ERFARINGER FRA…
› Døgnbehandling af kriminelle
› Kognitiv psykologi (Tanker genererer og vedligeholder
reaktioner og handlinger)
› Eksistentialistisk psykologi (vær ærlig overfor dig selv, før du
kan forandre dig selv)
8
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
TILGANG
› I tråd med ‘The Criminal Lifestyle Theory’ præsenterer ”Ro
på” behandling som en måde at arbejde med livsændringer.
› Nøglen er, at ændring af negativ livsstil er oplevelsen af en
krise i den nuværende livsstil og tage ansvar og se
meningen i at ændre sig.
› Behandlingsfokus er på problemløsning, fokus på egne
behov, og hvordan bestemte former for adfærd giver fordele
og har omkostninger, håndtering af vrede, forståelse af
sammenhæng mellem tankegang, adfærdsmønstre og
vanskeligheder.
9
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
FILOSOFIEN BAG ”RO PÅ”
› Hurtige genveje skaber problemer!
› Vi kan fare vild i vores vaner!
› Men vi kan ændre vores vaner og måder at tænke og handle
på!
10
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
VI KAN I HVERT FALD STOPPE OP,
TÆNKE OG VÆLGE ANDERLEDES
11
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
HVORDAN SKABES RO PÅ
› Tal det
› Vær det
› Følg arbejdsbogen
12
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
RAMMERNE FOR UNDERSØGELSEN
› Kontaktede behandlingssteder
› Behandlingssteder udvalgte behandler
› Undervisning
› Screening og behandling udføres på behandlingsstederne
› Lodtrækningen gennemføres af os (CRF)
› Efter hver session (der blev optaget) blev klientens udfyldte
skemaer sendt til CRF
› Kontakt undervejs i projektforløb
13
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
SCREENINGSINSTRUMENTER
› Diagnose efter struktureret interview (MINI International
Neuropsychiatric Interview)
› ASI stof og alkoholspørgsmål
› ASI kriminalitetsspørgsmål
› Og andre selvrapporteringer ASRS, K6 mv.
14
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
MÅLEINSTRUMENTERNE
› Diagnose efter struktureret interview (MINI International
Neuropsychiatric Interview)
› ASI stof og alkoholspørgsmål
› ASI kriminalitetsspørgsmål
› TABS – Thinking and Behaviour Scale
› Session Rating Scale
15
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
KLIENTERNES RAMMER
› Deltagelse i sessioner - 5+1 gange
› Kunne enhver tid modtage enhver anden hjælp, hvad enten
de var i ”Ro på” eller i kontrolgruppen
› Klienterne var kun med i undersøgelsen, hvis de accepterer
samtykke til opfølgning – klienter, der ikke ønskede at
deltage, kunne fortsætte med almindelig behandling
16
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
BEHANDLERNES RAMMER
› Kursus i Ro på
› Læsning, diskussion, rollespil
› Gennemføre manualen
› Ikke snakke med andre om det
› Dele erfaringer med os
17
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
”RO PÅ”
› Fire sessioner om selvobservation plus opfølgning
› 1. Hvad er problematisk livsstil, mål for klienten
› 2. Kognitive kort og URK modellen (forståelse & redskaber)
› 3. Banditstolthed og selvtillid (motivation & at tage ansvar)
› 4. Livsværdier, afrunding og videre
› 5. Sociale netværk
› 6. Tilbageblik og opfølgning
18
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
LIDT FLERE DETALJER
› Session 1. Beskriver tilgangen i “Ro på” for klienten, arbejde
med klientens forståelse af sine problemer som værende
noget der er forbundet med en impulsiv livsstil samt
identificering af mål.
› Session 2. Tager udgangspunkt i The AntecedentsBehaviour-Consequences model, dog med et mere
handlingsorienteret sigte.
› Session 3. Fokus på banditstolthed.
› Session 4. Fokus på pro-sociale og antisocial værdier.
› Booster session. Klienten inviteres til at diskutere de temaer
der er kommet op i løbet af sessionerne.
19
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
HVEM KOM HVOR
› 25 til “Ro på” - 20 m/ 5 k, gn-alder 34.5
› 23 til kontrolgruppe – 18m/5 k, gn-alder 32.4
› Ingen forskelle på gruppernes ASI drugs composite score
alkohol composite score, dages stoffrihed, eller antal kriterier
opfyldt inden for aspd ved baseline
› Tid fra baselinevurdering til behandling var 46.2 dage, SD 38.5
› 9 startede aldrig, fire deltog i en session, fire deltog i to
sessioner, en deltog i tre sessioner, en deltog i fire sessioner,
og seks klienter deltog i alle fem sessioner
› Ingen signifikante forskelle på klienter i behandling (n=16) og
klienter der ikke begyndte (n=9) mht grad af aspd, køn, alder,
20
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
CASE
› Frank
› Sidste i fyrrerne
› Metadon og benzodiazepiner/hash
› Fysisk handikappet
› Socialt isoleret
› Aggressiv og klæbende
› Mange konflikter med personale
21
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
SESSION 1. INTRODUKTION, MÅL OG
DE 4 OMRÅDER
› Humørcheck
› Hvordan har du det med at skulle tale med mig
› Interesse i stedet for problemløsning.
› Introduktion af behandler
› Du har svaret på spørgsmålene i udredningen på en måde,
som tyder på, at du har det, vi kalder en impulsiv livsstil.
I dette behandlingsforløb vil vi tale om hvad man kan gøre,
når man har problemer med impulser. Vi mener, at hvis du
forholder dig til dine problemer med impulser, vil der være
større chance for at du oplever færre problemer i dit liv. Det
kan for eksempel være problemer med stoffer, familie og
venner, kriminalitet, eller med at gennemføre ting, der er
22
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
INTRODUKTION AF KLIENTEN
› Præsentere sig selv og sine drømme og håb – give et billede
af, hvad der er vigtigt for klienten
› Folks drømme er vigtige! Det man drømmer om, er det, der
driver en. Selv om drømme ikke kan blive til virkelighed,
viser de noget om, hvad der er vigtigt for en. Vil du fortælle
mig om to ting, du har drømt om i dit liv, eller som du stadig
drømmer om lige nu? Det er lige meget, om det er urealistisk
eller realistisk
› Franks drøm
› Få en familie , ikke føle sig ensom, uelsket og ubrugelig,
men føle sig respekteret, erfaren og stolt over at være mand
23
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
…OG VIDERE TIL FORMÅLET
› At hjælpe klienten med at identificere den impulsive
tænkning og livsstil som giver problemer.
› Før baggrunden for forløbet forklares:
› Lad os tale om hvorfor det er vigtigt at arbejde med en
impulsiv livsstil, hvor man kommer til at tage de hurtige
genveje som giver problemer for en.
Før jeg forklarer baggrunden for forløbet, vil jeg gerne høre
dine idéer. Hvorfor synes du det er vigtigt at arbejde med din
impulsive livsstil?
24
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
FRANK
› Oplever tilbagefald
› Kontroltab
› Gør dumme ting
› Arbejdsark med formålet:
› At hjælpe mennesker med at identificere deres impulsive
tanker og livsstil, som fører til problemer med for eksempel
misbrug af stoffer, andre mennesker og politiet
25
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
DE 4 OMRÅDER
› Formål: at komme ind på, hvad der kan være problematisk
ved en impulsiv livsstil
› Vi vil nu arbejde med fire områder som man tit kommer ind
på, når man er impulsiv og tager de hurtige genveje. Jeg vil
bede dig fortælle om du genkender nogle af dem
26
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
ggod
Mig selv først – Handle på at opfylde
egne behov uden nogen form for
mådeholdenhed.
Mærker ubærlige følelser der gør alt
andet ligegyldigt.
Gå over andres grænser – Handle
på en måde der ikke respekterer
andres rettigheder.
Er meget verbal aggressiv overfor
andre.
At bryde sociale regler – Bryde
Uansvarlighed – Ikke overholde
loven eller sociale regler for hvordan aftaler med sig selv eller andre.
vi behandler hinanden.
Jeg glemmer aftaler, men jeg har også
Bryde regler, som ikke gælder mig –
en dårlig hukommelse.
men stjæler kun mad nu.
27
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
TIL SLUT OM LIVSMÅL
› Formål: at klienten sætter nogle mål for sig selv.
› KONKRETE
› KLARE (VELDEFINEREDE)
› FORNUFTIGE (REALISTISKE)
› Medlem af klub for fjernkontrollerede biler
› Fysisk work-out
› Leve i Østen i et halvt år
28
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
AFRUNDING
› Snakken i dag har handlet om at de mål vi har for vores liv er
med til at forme vores handlinger.
Du får nu noget hjemmearbejde som du skal have lavet til
næste gang. Hjemmearbejdet kan bruges til at give dig en
bedre fornemmelse for hvordan du kan arbejde med de mål
du har for dig selv og dit liv.
› Laves til næste gang
› Svare på spørgsmål, hvis der er noget der er svært at forstå
› Fokus: Tre livsmål, tre ting der kan gøre dem svære at nå,
tre ting klienten kan gøre for at klare det svære
29
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
SESSION 2.KOGNITIVE KORT OG
URK-MODELLEN
› Frank: glemt hjemmearbejde pga. dårlig hukommelse
› Frank og behandler finder en løsning på det
› Formål: snakke om grunde til problemer med manglende
impulskontrol, omtanke for andre og stofmisbrug
› Introducere idéen om ”tankekort”
› Støtte klienten i at organisere sine erfaringer
› Give en idé om, hvor han har været, hvor han er nu,
› og hvor han skal hen
30
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
OM TANKEKORT
› Vores tankekort kort er forskellige. Det er fordi, at vi gennem
vores liv oplever forskellige ting, der påvirker vores måde at
se verden på og se de veje, vi kan tage. Man kan sige, at
vores tankekort hænger sammen med vores følelser og de
handlinger ,vi foretager os.
› Hvis min oplevelse er, at verden grundlæggende er et venligt
sted, tænker jeg, at mennesker grundlæggende er venlige
og vil hinanden det godt. Når jeg så står i kø i
supermarkedet, vil jeg måske tænke, at damen der skubber
til mig i køen i supermarkedet sikkert har en dårlig dag. Hvis
jeg tror, at mennesker grundlæggende ikke er til at regne
med, vil jeg tænke ”sikke en idiot, hun respekterer mig ikke”,
og måske skubbe til hende eller sige noget truende.
31
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
URK-MODELLEN
› Formål: at give en forståelse for, hvordan tanker hænger
sammen med følelser og handlinger
› En måde at arbejde med at ændre vores tankekort så de
ikke skaber så mange problemer for os, er, at bruge URK
modellen. URK modellen kan bruges til at vise hvordan
tanker hænger sammen med vores følelser og handlinger.
› En bombe har en udløser. Når udløsermekanismen aktiverer
eksplosionen, så har vi balladen. Bagefter siger man ”URK!”
32
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
URK!
U = Udløser (Hvad fik bomben til at springe? Kan være i
fortiden, nutiden eller i fremtiden).
R = Reaktion (Hvordan kom impulsen til udtryk?)
K = Konsekvens (Hvad kostede det?)
Situation
Udløser
Reaktion
Konsekvens
Mike får at vide af sin
Får et nej, afvisning, ikke Råber, truer, går
sagsbehandler, at der
flere penge
ikke er flere penge i
denne måned. Mike råber
og truer sagsbehandleren
inden han går
Ingen penge, dårligt
humør, konflikt med
sagsbehandler,
skræmmer andre
Frank er sulten og har
ingen penge
Han har lavet en kriminel
handling som han ikke
har lyst til, og føler han er
low-life
Han skal have mad nu
og her
Han stjæler
33
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
AFRUNDING OG HJEMMEARBEJDE
Situation
Udløser
Reaktion (Ny)
Konsekvens (Ny)
Mike får at vide af sin
Får et nej, afvisning, ikke ?
sagsbehandler, at der
flere penge
ikke er flere penge i
denne måned. Mike råber
og truer sagsbehandleren
inden han går
?
Franks eksempel
?
Han skal have mad nu
og her
?
Han er sulten og har
ingen penge
34
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
SESSION 3. ”BANDITSTOLTHED”
› Frank har lavet sit hjemmearbejde.
› Formål: støtte klienten i at undersøge, hvordan
banditstolthed kan vise sig i hverdagen
› Hvordan banditstolthed og de hurtige genveje kan
modarbejde mål om forandring
› Målet: få klienten til at tale ærligt om tidligere adfærd og
erkende, at andre er blevet krænket af hans handlinger
› Hvorfor kan det være svært?
› At lyve om det er blevet en vane
› Frygt for at acceptere ansvar
› Tab af billede af sig selv som et “godt menneske”
35
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
DEREFTER
› Banditstolthed er en måde at tænke på, som giver en
selvtillid gennem handlinger, der bryder regler og ikke
respekterer andre menneskers rettigheder, uanset om man
bliver taget i det eller ej. Man kan beskrive banditstolthed
som en måde at se sig selv på, som er med til at give én
selvtillid.
› Eksempler: prale, sammenligne, respekt, gradbøje kriminelle
handlinger
› Arbejde med banditstolthed og URK-modellen
36
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
TIL SIDST
› Snakke om grunde til, hvorfor banditstolthed er tiltalende
› Frank
› Gør hvad han vil når han vil det
› Får det som han vil have det uden at skulle vente
› Er i kontrol over andre
› Har styr på tingene
› Kræve den respekt, han vil have
› Så mange eksempler , at han ikke ved, hvor han skal starte
37
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
AFRUNDING OG HJEMMEARBEJDE
› Tre situationer hvor banditstolthed har været tilstede
› Tre ting som klienten gør hver dag som ikke har at gøre med
banditstolthed, men med positiv selvtillid
› Tre nye handlinger som klienten kunne gøre dagligt, og som
ville vise noget andet end banditstolthed
38
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
SESSION 4. VÆRDIER SOM
BRYDER MED IMPULSIV LIVSSTIL
› Franks hjemmearbejde:
› Banditstolthed: det er samfundets skyld, han er offer for
omstændighederne, og det tillader ham at gøre hvad han vil
› Positive handlinger: prøver at tage ansvar for sit rod, øver
sig i at være høflig og venlig
› Nye handlinger: ikke tage hen og købe hash, starte work-out
og stoppe med at tage stoffer
› Banditstolthed skaber problemer og forhindrer ham i at nå
hans mål – overlever i stedet for at være menneske
39
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
NEGATIVE OG POSITIVE VÆRDIER
› Præsentation og snak om 8 negative og positive værdier
En værdi er et princip eller en kvalitet der er meget
værdifuld eller ønskværdig for os at have. Værdier guider
vores handlinger og påvirker hvordan vores forhold er til
andre mennesker
› Der er værdier der er mere eller mindre brugbare.
Lad os først snakke om de værdier der skaber problemer i
dit liv lige nu. Hvad tænker du at de er?
40
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
› Uærlighed – være uærlig når det hjælper en
› Udnyttelse af andre – udnytte andre til egen fordel
› Holde ting for sig selv – skjule hvem man virkelig er
› Ikke-ansvar – ikke at tage ansvar for ens egen adfærd
› Dovenskab – ikke at gøre det så godt som man kan
› Uopmærksomhed – ignorere sig selv, eksempelvis når man
er stresset
› Benægtelse – benægte et behov for at ændre sig
› Uvidenhed – ikke at ville forbedre sig selv, eksempelvis ved
at få mere viden
41
› Ærlighed
– Ingen løgne eller omgåelse af sandheden
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
› Positive relationer – Være sammen med andre om noget
positivt
› Åbenhed – Tale med andre om tanker og følelser; “win-win”
› Ansvar – Ansvarlighed for egne handlinger
› Arbejde – Værdien i at tilfredsstille egne behov ved lovligt
arbejde
› Forstå sig selv og andre – Forstå at tanker og følelser er
› forbundet med handlinger
›
› Fleksibilitet –Ikke dømme andre før man har undersøgt
sagen; Være fleksibel i måden man tænker og handler på og
tilpasse sig til forskellige situationer
› Ny viden – Glæden ved at lære noget nyt; Lære mere om
verden og om andre mennesker
42
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
HVORDAN GIK DET?
› Villighed til deltagelse
› Højere generel tilfredshed med behandling
› Større oplevelse af at have fået screening omkring deres
probematik og hjælp til deres adfærd
› God compliance – tendens til bedre behandlingseffekt
› Positiv beskrivelse af behandlingsrelation
› Positiv respons
› Bruges i Crimestop, arresthus
43
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
DER ER FLERE DER KAN KOMME TIL
› I alt 72 non-psykotiske klienter var vurderet til at have
antisocial personlighedsforstyrrelse som deres mest vigtige
› Størstedelen af den gruppe kan potentielt tilbydes
behandling i en klinisk setting.
› Hvis alle klienter som havde antisocial adfærd som deres
primære diagnose blev tilbudt interventionen ville omkring
halvdelen af samplet have startet i behandling
› Dette nummer kan hæves; nogle af klienterne påbegyndte
ikke behandling fordi behandleren blev syg, mens nogle
startede sent op i behandlingen fordi behandleren var på
ferie.
44
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
BEHANDLERE
› Før projekt: interesse og fordomme
› Efter projekt: interesse og motivation for behandling
› Oplevelse af at manual gav struktur og hjalp
› Oplevelse af direkte link fra screening til behandling
45
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
PRAKTISK
› Lave udgiftsomkostninger
› Ingen ekstra ansættelser
› Lokal screening og behandling – som er i fokus nu
› Antisociale klienters tilfredshed med behandling kan
forbedres ved at tilbyde dem behandling der adresserer
deres antisociale adfærd uden at det vil medføre øgede
økonomiske omkostninger
› Muligt i misbrugsregi og billigere end senere behandling i
fængslet.
46
AARHUS
UNIVERSITET
SEPTEMBER, 2011
NÆSTE SKRIDT
› Større undersøgelse
› Flere steder, flere klienter, flere behandlere
› Indlagt session med fokus på sociale netværk
› Andre baselinemålinger (mere på aggression og impulsivitet
og grunde til at begå lovóvertrædelser – andet er taget væk)
› Måling af motivation undervejs er lagt til
› Follow-up følger baseline og sociale netværk
47