Transcript Coopération de territoire--Présentation Dr Simon – ppt

Parcours de vie et de soins de la
personne âgée, une coopération
nécessaire
Point de vue du Praticien Hospitalier
Journée FHF – 23 novembre 2011
Docteur Thibault SIMON
Pôle Gériatrie SSR – CHI Elbeuf Louviers Val-de-Reuil
Article de « l’Union » Champagne Ardennes Picardie
15 février 2010
• Cette histoire survenue à Robert, un homme de 78 ans,
habitant un petit village du Laonnois, traduit en premier un
triste constat : les urgences laonnoises - et sans doute
hexagonales - ne sont plus adaptées au comportement
général et besoins actuels. Retour quelques jours en arrière.
Robert est un homme seul, sans aucune famille puisqu'il n'a
jamais eu d'enfants. Âgé de 78 ans, il ne peut
malheureusement plus vivre en totale indépendance.
Article de « l’Union » Champagne Ardennes Picardie
15 février 2010
• Mais il souhaite quand même rester dans la maison qu'il
occupe, celle qui appartient à la famille de son ancienne amie,
aujourd'hui décédée. Une mauvaise chute rend la situation
très compliquée. Devant l'insistance de son médecin traitant, il
se laisse convaincre qu'une hospitalisation à Laon est
nécessaire.
• Mardi soir, le voici donc conduit à Laon où il est examiné après
Article de « l’Union » Champagne Ardennes Picardie
15 février 2010
• La suite, c'est Françoise Robert, la propriétaire de la maison
dans laquelle loge cet ancien mécanicien retraité, qui la
raconte :
• « Nous avons reçu mardi soir, vers 23 h 45, un appel de
Article de « l’Union » Champagne Ardennes Picardie
15 février 2010
• À l'hôpital, le docteur Éric M., un des médecins des urgences
de cette nuit-là, et Anne-Sophie T., cadre de santé, reviennent
eux aussi sur cet épisode. « Nous nous sommes retrouvés
dans une situation qui devient malheureusement régulière.
Celle de retrouver l'hôpital sous tension, soit un stade où tous
les lits sont occupés », explique le duo.
• « Bien sûr, en fonction de l'état d'urgence de l'hospitalisation,
Consult Mémoire /
EGS
Ambulatoire
Gériatrie
MAIA
SSR
ADJ
Réseaux
Médecine
HAD
Chirurgie non
Pharmacie
gériatrique
EHPAD
CG / APA
Urgences
UMG
Auxiliaire de CLIC SSIAD UHCD
vie Médecin traitant
Médecins spécialistes
Des partenariats informels existent depuis
longtemps
- liens entre filières hospitalière et
médecins libéraux, moins avec les autres
professionnels
- Qui mieux que le pharmacien connaît le
traitement exhaustif ?
- Qui connaît mieux l’entourage du patient
que le médecin traitant, les aides à
domiciles, le kiné, le CLIC
Mais encore des difficultés
- Disponibilité des partenaires
- Concentration des ressources
- Besoin ressenti d’expertise et de
coordination
- Manque d’outils communs en particulier
de dépistage
- Même évaluation gérontologique réalisée
par plusieurs partenaires
- Toujours des patients âgés aux urgences
- Etc…
PA aux Urgences : 10 % des passages
Veille Info – ARS Haute-Normandie
PA aux Urgences : 10 % des passages mais
1/3 des hospitalisés
Nombre de
patient de + de 75
ans
Nombre de
patient total
Représentativité
en %
Louviers
Pass Urg Externes
Pass Urg Suivis Hospi°
Total Louviers
351
439
790
11795
1240
13035
2,98%
35,40%
6,06%
Elbeuf
Pass urg Externes
Pass urg Suivis d'hospitalisations
Total Elbeuf
1773
2782
4555
28048
8584
36632
6,32%
32,41%
12,43%
Total général
5345
49667
10,76%
Site
Chiffres CHIELVR année 2009
Des réponses efficaces existantes ou à
créer
UMG extrahospitalière du CHU à destination
des EHPAD
- Par convention
- Passage systématique
- En semi-urgence
- Eviter les hospitalisation par les
urgences
- UMG / médecin coordinateur /
médecin traitant
- Rôle d’expertise et d’organisation
Projet Partenariat Ville / Hôpital / CLIC
Avec le soutien de l’ARS Haute-Normandie
• Missions :
– Permet aux PA concernées de bénéficier d’une prise
en charge correspondant le mieux à leurs besoins
de santé et médico-sociaux
– Prise en charge au domicile privilégiée
– Coordination autour de la PA de tous les acteurs
médicaux, paramédicaux, sociaux et médicosociaux
- Ne se substitue pas à l’offre de soins existante
Projet Partenariat Ville / Hôpital / CLIC
• Avec participation des médecins généralistes et autres
professionnels libéraux qui doivent être co-initiateurs
du projet
• Outils communs  projet dossier informatisé commun
à tous et accessibles par tous
• Permanence par mail sécurisé destinée aux médecins
libéraux
• Elaboration de Check list de recommandations pour le
domicile ou de fiche de dépistage
Par exemple =
préparation des mdcts
adaptation du domicile
• Pour les synthèses pluridisciplinaires un outil de vidéo
conférence pourrait s’envisager.
Consultation Mémoire Délocalisée
• Consultation Mémoire de Proximité Elbeuf Louviers
• File active à 630 patients / délai de consultation à 4
mois
• Souhait des médecins hospitaliers et libéraux de
Bourg-Achard d’une consultation de proximité
• Structures médico-sociales à proximité de lieu de
consultation (CLIC, APA, accueil de Jour, service
d’aides à domicile)
• Bénéfice pour les patients/aidants mais également
pour tous les acteurs.