Transcript Diapositiva 1 - Página de los Residentes de Medicina Familiar y

ATENEO CLINICO INTERDEPARTAMENTAL
U.D.A TACUAREMBÓ-PAYSANDÚ
PASO DE LOS TOROS-12 DE JULIO 2010
Dra CLAUDIA SUAREZ PEDROZO
TUTOR:Dr CARLOS BENAVIDES
HISTORIA CLINICA
M.A.S Sexo femenino. Raza blanca.
CI: 4340757-0
FN:20/11/81
EDAD: 28 años
ESTADO CIVIL: soltera, unión libre.
Vive con su pareja y tres hijas desde hace 11 años.
Ocupación: ama de casa, Trabajos previos: en supermercados, cuidadora
en hogar de ancianos, y empleada doméstica.
Secundaria incompleta. Ciclo básico.
Domiciliada en viviendas Mevir Barrio Centenario.Departamento Durazno
Usuaria de ASSE, Carné de Asistencia vigente.
Médico de referencia: se desconoce
Concurre sola, a Policlínica los Arenales-ASSE- Paso de los Toros, Dpto de
Tacuarembó, el día 28 de mayo del 2010, atendida por Dr. Benavides.
MC: Amenorrea.
EA: refiere FUM 25/02/10, cierta, por ser esperada y recordada por la paciente, segura
por ser precedida de tres ciclos previos regulares y no confiable por ingesta de ACO
(Microgynon, monofásico –desde noviembre 2009.Previamente Triquilar -trifásico –No
utilizo métodos de barrera.
Niega sintomatología sugestiva de presunción de embarazo, no percepción de
movimientos fetales, no genitorragia, no CUD, niega flujo de características patológicas
y alteraciones del tracto urinario. Niega cefaleas, fosfenos , acufenos y vómitos.
La paciente plantea su deseo de interrumpir un posible embarazo, por motivos
económicos y de difícil manejo de patologías de sus hijas, decisión compartida con su
pareja. Ante esto, luego de realizar el dg de situación de su embarazo, se informa y
educa a la paciente sobre la importancia de los controles obstétricos, comprende y
acepta tal situación.
AO:3G,1PV,2 cesáreaspor EHE,hijas
vivas,EBC en cantidad y calidad, MT/s por EHE y
APP en todas las gestas , que requirió internación en
la primera .RNacidos de término , pesos de RN 3360gr
, 3300gr, 3320gr,respectivamente .Patologías
perinatales: internación en CHPR durante seis meses
con intervención quirúrgica por Laringotraqueomalacia,
en la primera hija. .PDE hasta los 6 meses, en las dos
últimas hijas.
AG: menarca 13 años, ciclos regulares 5/30, ACO desde los 16años, no se
ha realizado PAP, no controles ginecológicos.
AS: inicio relaciones sexuales a los 19 años, tres compañeros sexuales,
niega ETS, infecciones genitales. Niega dispareunia y sinusorragia.
AC: compañero sana, VAT vigente,desconocemos grupo sanguíneo, no
tabaquismo ni alcoholismo; sobrino RN fallecido por Laringotraqueomalacia
hace un año.
AP: en su adolescencia, refiere valores de PA elevados que no supo
precisar, nunca se controlo, así como tampoco realizo controles médicos en
períodos intergénesicos .Niega tabaquismo, drogas y alcohol.
AI: grupo ORH negativo, VAT vigente.
AF: madre fallecida a los 40 años de una complicación de Pancreatitis
aguda, padre vivo de 44 años, HTA, operado de Cardiopatía hace un año,
no supo precisar
ASEC: vive con sus hijas desde hace 5 años en casa propia, de material , agua potable
,luz eléctrica, saneamiento .Su esposo las visita una vez/mes desde Montevideo donde
trabaja en la construcción No cuenta con redes de apoyo familiar, por vivir ellos en
Paso de los Toros( padre y hermanos) y mantenerse distanciados ,no especifica porqué
motivos y resta importancia al tema –siempre fuimos así-.
Cuenta como apoyo material y emocional de una amiga, quién vive a una cuadra de la
policlínica Los Arenales, quién recomendó la consulta aquí, y con los padrinos de una
de sus hijas, también residentes en Paso de los Toros. No se realizo screening de
violencia doméstica.
No se interrogo sobre organización familiar ante la llegada del nuevo hijo.
FAMILIOGRAMA
I.N. meteorología.
44
Pancreatitis Aguda
40
. HTA
2
28
38
25
16
9
4
1,5
555
55
26
18
12
Qcardiopatía
Ex FÍSICO:
Paciente que se presenta ansiosa y nerviosa. Se comunica adecuadamente durante
la entrevista.
PA:140/70mmhg,PESO :62,600KG TALLA:1,60cm IMC: 24
TAX: 36 C
PYM: normocoloreada e hidratadas.
CV: RR de 80cpm,RBG sincrónicos con pulsos. Silencios libre. No signos sugestivos de
falla cardíaca derecha.
PP:s/p
Mamas: congestión y turgencia mamaria. Hiperpigmentación y agrandamiento de la
areola. Pezón s/p.
ABD: AU: 25cm, tono normal, se palpa feto único longitudinal, cefálica, dorso a
derecha , LFN con Pinard,FCF:137 cpm.
.TV: no tiene indicación en esta consulta
EN SUMA: paciente de 28 años integrante de una familia integra , con hijos pepueños,
CVF en extensión ,proveniente de un hogar de MSEC aceptable; multigesta , con AO
de EHE ,que consulta por embarazo de captación tardía, de 15 semanas de edad
gestacional por FUM cierta segura y no confiable, que confirmaremos por Ecografía.
Embarazo no deseado, relata intención de interrumpir el mismo. A l examen se
evidencia signos de vitalidad fetal y AU discordante en más respecto a la FUM relatada.
CONDUCTA:
Se conversa con la paciente, acerca la posible EG y la importancia de los
controles, educando y apoyando a la paciente y su pareja.
Dar a conocer conductas o comportamientos preventivos con la finalidad de
disminuir la
aparición complicaciones.( descanso, alimentación- dieta hiposódica-,
salud bucal,)
Se solicita rutinas obstétricas, que ella accede a realizar, destacando la
importancia de la Ecografia para confirmar EG.
Control en una semana.
Brindar información de síntomas y signos fisiológicos de cada trimestre y
patológicos que ameriten consulta precoz.
SEGUIMIENTO
31/05- Consulta por CUD 48 hrs de aparición, en reposo, de leve intensidad,
espaciadas, concomitantemente presenta flujo abundante, blanquecina, niega
prurito y fetidez. No genitorragia, no hidrorrea , MF positivos. TU y TD normal.
Ecografia del 28/05 feto único, situación longitudinal, presentación cefálica dorso
derecho, placenta fúndica inmadura, EG:24sg,crecimiento en percentil 25.
Al ex: PA 140/70mmhg. Peso :62.600kg, AU: 25cm, No se constatan CUD LFN.
EX GENITAL: inspección s/p,TV: cuello uterino posterior, reblandecido ,OCE
cerrado.No genitorragia ,no hidrorrea ,flujo que requiere protector, blanquecino, no
olor fétido.
CONDUCTA: reposo sico físico y sexual.
Viosol óvulos 1/ noche durante 10 dias.
Pase a control con ginecólogo. Próximo control en la policlínica 16/6.
15/06al 20/06- internación en Centro Auxiliar de Paso delos Toros por APP y Cifras
elevadas de PA, MPF completa a las 28SG.
Recibió Inmunoglobulina anti D.
21/06- control en Policlínica Los Arenales.
Concurre con su pareja, que comenzara a viajar los fines de semana, para acompañar
el proceso de esta gesta con los correspondientes gastos económicos, que esto
amerita. participa de la entrevista .Notamos aceptación del embarazo, por parte de la
paciente y su pareja, con cierta preocupación, ante la internación por no contar con más
apoyo de los descriptos anteriormente, para el cuidado de sus hijas.
No cumple con el reposo absoluto.
P: 63.400gr, PA: 120/80.
Cursando 30 semanas de EG por Ecografia .
Ex Fisico: AU: 28cm,cefálica, LFN con Pinard.FC: 140cpm.MF+.
Ecografía 07/06:26semanas de edad gestacional. Biometria en P50. Placenta
anterios ,Grado 1.
24/06 ingreso por nuevo episodio de APP.
De que forma se puede identificar a la mujer
con mayor probabilidad desarrollar
preeclampsia?
 Cuál seria la conducta del médico de familia y
comunitario ante sospecha o identificación de
un EHE.
 Conducta del Médico FyC, durante el puerperio
de una paciente que cursó con EHE?

ESTADOS
HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
Los EHE son las complicaciones médicas más
frecuentes del embarazo-7%a10% de los
embarazos-.
 Las dos más frecuentes :HTA Gestacional-70%
de las HTA del embarazo- Y la HTA crónica
preexistente.
 son causa importante de morbimortalidad
maternofetal.

DEFINICIÓN DE EHE:

PA :>/=140/90mmhg,en dos tomas separadas por
4hrs

Una toma de PADiastolica>/=a 110mmhg.

Una PD>/= a90mmhg ,en dos tomas consecutivas.

Aumento de PAS 30mmhg/PAD15mmhg,de cifras
habituales.
CLASIFICACIÓN DE EHE:
Hipertensión gestacional: HTA transitoria,aparece
luego de semana 20 EG o 24hrs luego del parto,
sin proteinuria, que normaliza en el puerperio.
 Preeclampsia:HTA diagnosticada luego de
semana 20EG con proteinuria.
leve: proteinuria 1gr/l en muestra aislada o
300mgr en orina de 24hrs.
severa:PAD:>/=110 y/oPAS160,
proteinuria>3gr/lt en orina muestra aislada o 5
gr/lt en orina de 24hrs.

Otros: oliguria, alt. Visuales y cerebrales,cefaleas,
edema pulmonar, dolor epigástrico persistente, Sd
Hellp (hemólisis, elevación de transaminasas
hepáticas, plaquetopenia <100.000).RCIU,
 Eclampsia: presencia de convulsiones en ptes
preeclámpticas.
 Preeclampsia sobreagregada a HTA crónica:
aparición de proteinuria en una paciente HTA
crónica, incremento PA>30mmhg luego de
semana 20EG,desaparece despues del parto.


HTA Crónica: elevación de PA diagnosticada
antes del embarazo o en la
semana20EG,permanece aumentada hasta
6ta semana posparto.
Paciente embarazada con PA
>/=140/90mmhg
Antes de
la
semana
20EG
s/protei
nuria
HTA
crónica
Aparición
de
proteinuria
o aumento
de la
existente
HTA crónica
con pre
eclampsia.
Despues
de
semana
20EG.
Aparición
de
proteinuria
Preeclams
ia
S/
protei
nuria
HT
Gestacional
ETIOPATOGENIA:

DESCONOCIDA

Teoria más aceptada: y perfusión úteroplacentaria.
isquemia e insuficiencia
placentaria.
FACTORES DE RIESGO DE HT GESTACIONAL Y
PREECLAMPSIA:
MATERNAS:
 Nuliparidad
 Adolescentes y>35años.
 Embarazo múltiple
 Preeclampsia previa
 AF de preeclampsia-eclampsia
 Tiempo intergénesico > 3años.

CONDICIONES PREVIAS:
 Obesidad,IMC>35
 DM
 HTA
 Nefropatia crónica.

Trombofilia.

Enfermedades autoinmunes.Lupus
IDENTIFICACIÓN DEL PTE CON RIESGO:
Interrogar FR, Sintomas y signos.
 PA ,peso, IMC.
 HEMOGRAMA
 CREATININEMIA.
 EX. ORINA.
 URICEMIA.
según evidencia de JOGC,2008, Tira Reactiva de
orina asociación entre el número de + de
proteinas y resultados maternos adversos.

VALORACIÓN FETAL:

elementos sugestivos de RCIU,OLIGOAMNIOS,
SFA, O DPPNI.
Por lo tanto : -Ecografía Obstétrica.(biometria
fetal,LA, maduración placentaria)
-Cardiotocograma basal.
-Ecodoppler materno fetal
REFORMULACIÓN DE CONCEPTO DE RIESGO

según la OMS: catalogar a los embarazos de
bajo, moderado y alto riesgo, es inefectivo en
cuanto a mejorar los resultados perinatales.

Recomienda que, salvo pocas excepciones,
todo embarazo debe se considerado en
principio como de bajo riesgo, hasta evidencia
de lo contrario.
(Guias en salud sexual y reproductiva:Atención a la Mujer
Embarazada-MSP-)
¿COMO PREVENIR LA PREE ECLAMPSIA?

Ninguna medida ha demostrado ser efectiva

ejercicio, reducción de sal, reducción de peso,
aporte de ASS, calcio, magnesio,
antioxidantes.
Recomendación clase D JOGC,2008: NO
indicar estas medidas como prevención.
TRATAMIENTO
OBJETIVO: REDUCIR LA MORTALIDAD
MATERNA YPERINATAL.
 Como? -culminar el embarazo con el menor
trauma para la madre y el feto.
-evitar crisis HTA y mantener el
embarazo hasta lograr MPF.
-lograr la completa restauración de la
salud materna.

DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS EN EL
EMBARAZO:
Objetivo prevenir o disminuir los riesgos para
la madre el feto y el RN,no curan la
enfermedad.
 SOLO ante cifras PA >/=160/110MMmmhg,
evitando daño cerebral materno.
 Por lo tanto la Preeclampsia severa o
Eclampsia ameritan antihipertensivos.

Hidralazina (Apresolina)25mg c/6hrs v/o.
 Atenolol 25a 50mg/dia v/o.
 Alfametil-dopa hasta3gr/dia, dividido en
2ª4dosis.v/o.
 Antagonistas calcicos-Nifedipina- en las últimas
etapas del embarazo.30ª 120mg/dia,v/o.
 IECA y ARA: contraindicados .retardo del crec
intrauterino,oligoamnios,IR, muerte neonatal.

SEGUIMIENTO DE EGRESO HOSPITALARIO DE
PACIENTE QUE CURSARON EHE:
Detectar daño órgano blanco y complicaciones
para envío a segundo nivel de Atención médica.
 toma de PA
 Búsqueda de síntomas y signos de compr.
Pulmonar y neurológico.
 Involución uterina
 Edema., oliguria. Proteinuria,crea,urea,acido
úrico,plaquetas

HT Gestacional sin preeclampsia, continuar
antihipertensivos por 1 semana.
 HT Gestacional con preeclampsia continuar por
2 semanas.
 PAS:>=155mmhg
PAD>=105mmhg
mantenerlos por 48hrs, hasta lograr niveles
adecuados
(Obstetricia-Schwarcz,6ta edición)

ANTIHIPERTENSIVOS EN LACTANCIA:

NIFEDIPINA

METILDOPA

CAPTOPRIL

ENALAPRIL.
( 3er Consenso Uruguayo de HTA 2005)
TRATAMIENTO EN CRISIS HIPERTENSIVAS:

LABETALOL 20mgi/v en bolo. continuar con
40mg a los 10m.No en asmáticas ,antec IC.

Hidralazina i/v 5mg c/ 20min hasta 20mg
control estricto de PA.
(3er Consenso Uruguayo de HTA-2005-)
CONVULSIONES:

Sulfato de Magnesio 4 a 6g dosis carga en
20min i/v. Mantenimiento 1 a3gr/hr.Se
mantiene luego del parto o de la última
convulsión.

Diazepan y Difenilhidantoina no deben
utilizarse en el inicio de la Eclampsia.
(3er Consenso Uruguayo de HTA-2005-)
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
DEFINICIÓN:
Aumento de frecuencia de contracciones
uterinas dolorosas según la EG, comprendida
entre semanas 22y 36 de gestación, en
presencia o no de modificaciones de cuello
uterino( borramiento ,dilatación, apoyo de la
presentación, y estado de membranas
ovulares).
(Obstetricia Schwarcz 6ta edición)
CONDUCTA:
1) Traslado a centro de 3er nivel. Reposo sicofísico
sexual.
 Entre semana 24-34EG.2) MPF---Dexametasona 6mgr
c 12 hrs en 4 dosis.
 3)Investigar etiología.
Agentes tocolíticos (inhibidores de la contractilidad
uterina):
 Indometacina intrarectal100mg /día.3 días. Hasta
semana 31EG.
 Fenoterol (b2 agonista)i/v 2mcgr/min(2 amp en
500cc SG 5%- a pasar 14mcg/min en BIC).

MEDIDAS DE PROTECCIÓN MATERNA FRENTE AL
ABORTO PROVOCADO EN CONDICIONES DE RIESGO


Servicio de Salud Sexual y Reproductiva en CHPR
Brinda asesoramiento a mujeres con embarazos no
deseados, abordaje de situaciones de violencia,
anticoncepción, D.SYR en el embarazo ,parto y
puerperio.
Ley 18426 de Defensa de la Salud S y Reproductiva.
año 2008.
Asesoramiento ,prevención e información de
riesgo y daño. Desestimular la práctica del
aborto como método anticonceptivo. Ofrecerle
tiempos de reflexión para valorar y rever tal
decisión.
 Confirmar ,Preservar y Control del embarazo
 Análisis de las causas que promueven a la
usuaria a plantearse la decisión de un aborto
provocado.

En caso que la paciente no modifique su
posición,se le informará y dispondraprotección
preaborto-ATB 24HRS PREVIAS-luego continuar
10 dias posaborto.
 Consulta pos aborto: _ deteccion precoz y
prevención de complicaciones
_Rehabilitación integral
_anticoncepción inmediata


Asesoramiento de embarazo no deseado
disponible en: Hospitales de Florida,Las
Piedras, Canelones,San José y Rivera
Centro de Salud: de la
Costa,Misurraco,Jardines del Hipódromo
yGiordano
BIBLIGRAFIA
Pautas de manejo de enfermedades médicas
en el embarazo-Archivos Med Inter 05/2009 Pautas de manejo de EHE –FEMI nov /2004.
 Guias prácticas clínicas de EHE. Seguridad
Social de México.
 Revista de Obstetricia yGinecológia de
Canada.año 2008.
 Iniciativas médicas contra el Aborto provocado
en condiciones de riesgo.www.smu.com

MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!!!!!!!
…… YO TAMBIEN ME ABURRO
CUANDO MI MAMITA
ESTUDIA…..