Transcript URGENCIAS EN GINECOLOGÍA

URGENCIAS EN GINECOLOGÍA
Dr. J. VICENT CARMONA
Servicio de Obstetricia y Ginecología
1
Aspectos a desarrollar

Hemorragias uterinas



Dolor pélvico
Vulvo-vaginitis
Hipertensión en el embarazo

Anticoncepción poscoital
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HEMORRAGIAS UTERINAS
3
Hemorragias uterinas en la
mujer no gestante (HUA)


Cíclicas:
 Hipermenorreas o menorragias
 Polimenorreas
 Polimenorragias
Acíclicas:
 Metrorragias
 Hemorragias intermenstruales
4
Hemorragias orgánicas


Lesiones locales o genitales:
 T. Malignos: Ca. cérvix, Ca. endometrio,
ovario, vagina.
 T. Benignos: Miomas, pólipos, ...
 Otros: ectopia, endometritis senil,
traumatismos, EIP, atrofia genital...
Enf. generales: Coagulopatías, HTA, cirrosis,
EPOC,...
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H.U.D.



Diagnóstico por exclusión
Se presentan a cualquier edad, pero son más
frrecuentes en épocas de cambio: Pubertad,
perimenopausia,...
Descartar siempre las hematurias francas
(sedimento urinario).
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H.U.D.
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


Metropatía juvenil: Puede ser grave
Edad genésica:
 HUD iatrogénica: Olvidos toma AHO,
interacción medicamentosas,...
 Anovulación/SOP.
Metropatía postmenopáusica.
Alt. generales: Enfermedades generales,
anorexia, estrés, obesidad,...
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H.U.A.: consideraciones



La hemorragia genital es el síntoma primordial y muchas veces
el más precoz de la mayoría de tumores genitales (benignos y
malignos).
- Algunos tumores son más frecuentes a partir de los 45
años (Ca. endometrio, Ca. vulva) pero otros aparecen más
precozmente (Ca. cérvix, sarcomas, miomas).
- La hiperplasia endometrial como causa de HUD se
considera como un estado precursor del Ca. de
endometrio.
Todo esto obliga a realizar un diagnóstico preciso antes de
instaurar un tratamiento sintomático, por lo que siempre se
debe remitir al ginecólogo.
Como orientación general:
- Mujer < 20 años: Probable HUD.
- Mujer peri o postmenopáusica: Posibilidad de cáncer.
También frecuente HUD.
- Edad reproductora: miomas, iatrogenia.
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Hemorragia genital en la mujer
gestante


Primer trimestre:
 Aborto
 Embarazo ectópico
 Otras: ectopias, laceraciones, pólipos,
cáncer de cérvix
Segunda mitad del embarazo:
 DDPNI
 Placenta previa
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Conducta ante una hemorragia
genital.


Necesidad de establecer diagnóstico etiológico
(remitir a Ginecología).
Pero si hemorragia severa:
 Venoclisis con cristaloides o expansores.
 Tomar T. Art. y pulso.
 Solicitar hemograma, coagulación y TIG.
 Remitir Ginecólogo de guardia
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DOLOR PÉLVICO
Muy frecuente
No siempre tiene origen ginecológico
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Dolor origen ginecológico
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
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EIP
Embarazo ectópico
Quistes anexiales
Neoplasias
Miomas
Endometriosis
Ovulación
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

Sdre. congestión pélvica
Dispareunia
Dismenorrea
Distopias genitales
Adherencias
Complicaciones de la
gestación
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Dolor origen extragenital



Urológico: infecciones, litiasis, retención urinaria
Digestivo: Apendicitis, diverticulitis,
gastroenteritis, peritonitis, colon irritable,
patología biliar, perforaciones, hernias,...
Músculo-esquelético: lumbociáticas, osteoporosis,
osteoartritis, esguinces, tumores.

Psicógenos

Hematológicos: drepanocitosis, porfiria.
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Conducta
Discriminar aquellos cuadros
que precisen
enfoque quirúrgico inmediato.
Si no es así: diferir a C. Externas
para completar estudio
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Indicaciones de ingreso
inmediato
Shock manifiesto o evidente
 Signos o síntomas de peritonitis
 Existencia de líquido libre peritoneal
 Sospecha de sepsis

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VULVOVAGINITIS
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Vulvovaginitis
40-50%: Gardnerella Vaginalis
 20-25%: Cándidas
 15-20%: Trichomonas
 10%: Gonococcia, atrofia, cuerpos
extraños, sífilis, Chlamydia, herpes...

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Sintomatología (I)




Común: Secreción, prurito, quemazón-ardor,
disuria, dispareunia.
Gardnerella: Leucorrea grisácea maloliente
(olor a pescado), homogénea.
Candidiasis: Prurito intenso, leucorrea
blanquecina grumosa, dispareunia y disuria,
edema-eritema vulvar y vaginal.
Trichomoniasis: Leucorrea intensa verdeamarillenta y espumosa, dolor, prurito,
dispareunia y hemorragia postcoital.
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Sintomatología (II)





Gonococcia: Leucorrea amarillenta que acartona,
irritación.escozor, sequedad-quemazón, disuria,
disquecia, dolor hipogástrico.
Atrofia: Quemazón, sequedad, dolor, dispareunia,
hemorragia.
Cuerpo extraño: Leucorrea persistente muy fétida.
Sífilis: Leucorrea con úlceras no dolorosas de
fondo indurado.
Herpes: Dolor intenso, disuria severa, vesículas
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contenido acuoso y edema vulvar.
Exploración física




Gardnerella: Leucorrea grisácea
Candidiasis: Eritema-edema, lesiones por
rascado, rágades, secreción grumosa.
Trichomonas: Edema-eritema, cérvix con
punteado hemorrágico (fresa) y sangrante.
Gonococcia: Aspecto granular, eritema con
exudado amarillo, ganglios dolorosos, uretritis
con pus a al expresión
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Pruebas de laboratorio
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



Muestra de exudado vaginal en dos tubos:
seco y con medio de transporte.
Frotis en fresco con fisiológico y con KOH
pH vaginal
Frotis para tinción de Gram (Gonococcia) y
cultivo endocervical y uretral.
Serología: Sífilis, herpes, Chlamydia
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Diagnóstico diferencial (I)
Pregunta
Vaginosis
Candidas
Tichomon.
Gonococcia
Prurito
+/-
++++
+/-
+/-
Mal olor
++++
+
++
+
Molestias
++
+++
++++
+
Dispareun. +
+++
++++
+/-
Pareja
nueva
+
-
+++
++++
Sínt.varón -
+
-
++++
Rel.ciclo
-
++++
-
-
ATB
-
++++
-
-
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Diagnóstico diferencial (II)
Caract.
Normal
Vaginosis
Cándidas
Trichomo.
Exudado
Homogén.
Homogén.
Grumoso
Espumoso
pH
<4.5
>4.5
<4.5
>4.5
Olor
pescado
No
Sí
No
Ocasional
C.Clave
No
Sí
No
No
Protozoos No
No
No
Sí
Hifas
No
Sí
No
No
Sí
Si/No
No
Lactobac. Sí
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Tratamiento (I)


Vaginosis:
 Clindamicina vaginal (Dalacín 3 óvulos, 1/noche)
 Metronidazol vaginal (Zidoval gel, 1/noche-5 días)
 Azitromicina oral (Zitromax 1gr, 1 sobre v.oral)
Candidiasis:
 Fluconazol oral (Fluconazol Merck 150 mg, 1 cáps
oral, única))
 Itraconazol oral (Hongoseril 6 cáps, 2 juntas
después de comer – 3 días. Prohibir alcohol)
 Clotrimazol tópico (Gine-Canesten 10% crema
vaginal, dosis única (con aplicador) + crema 2%,
1/12h – 7 días)
 Fenticonazol tópico (Laurimic 600 mg, 1 óvulo dosis
única + crema, 1 aplic/12 h – 7 días.
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Tratamiento (II)



Trichomoniasis: Ambos
 Metronidazol oral (Flagyl 250 mg/12 h – 7 días)
 Tinidazol oral (Tricolam 500 mg, 4 comp. Juntos vía
oral, dosis única)
 Gestantes: Clotrimazol Tópico (Gine-Canestén)
Gonococcia: Ambos y contactos
 Ceftriaxona i.m (Rocefalin, 250 mg dosis única) +
Doxiciclina oral (Vibracina 100 mg, 1 cáps/12h-15
días)
Chlamydia:
 Doxiciclina oral (Vibracina)
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Tratamiento (III)



Sífilis:
 Penicilina benzatina, 2.4 mill UI i.m.
Vaginitis atrófica:
 Estriol o estradiol oral o tópico (Ovestinón crema, 1
aplic/ días alternos)
 Promestrieno tópico (Colpotrofin crema)
Cuerpo extraño:
 Extracción
 Lavado vaginal con clorhexidina o Betadine
 ATB (Orbenin 500mg, 1 cáps/12 h – 7 días)
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Conducta
Averiguar etiología: frotis en fresco,
pH, sedimento en orina, cultivo.
 Remitir a consulta si sospecha ETS
 Tratamiento sintomático:
 Rosalgin lavados vulvo-vaginales

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Hipertensión en el embarazo
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Definición



Hipertensión en el embarazo:
TA>=140/90 mmHg en dos ocasiones o
elevación TA previas 30/15 mm Hg
Proteinuria:
 >= 300 mg en orina 24 h.
 >= 100 mg/l en 2 muestras aisladas
 >= (++) en 2 tiras reactivas aisladas
Edemas del embarazo: Retención de líquidos
con aumento >1 Kg en 1 semana o menos. No
necesarios para diagnosticar EHE.
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Clasificación EHE




Hipertensión inducida por embarazo (HIE).
 Preeclampsia: Con/sin proteinuria. > 20SG
 Eclampsia: Con convulsiones tipo gran mal
HTA crónica previa a embarazo: < 20 sem
HTA crónica con HIE sobreañadida:
 Con preeclampsia
 Con eclampsia
HTA gestacional tardía o transitoria: HTA
leve sin proteinuria, tercer trimestre de
gestación.
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Factores predisponentes
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
Mujer primigesta >35 años
HTA previa / Preeclapmsia previa
Diabetes
Polihidramnios. ETG.
Embarazo múltiple
Edemas importantes
Nefropatías previas.
SAF 1º
Hiperuricemia
Desnutrición materna. Obesidad.
TAD límites (80-85 mmHg)
¿Prevención: AAS baja dosis inicio precoz?
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Signos de riesgo grave
inminente
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


TAD > 110 mmHg mantenidas (>160/110)
Proteinuria >= (+++) o > 2gr-24h
Aumento creatinina sérica > 1.2 mg/dl
Plaquetopenia <100.000
Aumento GOT-GPT
Signos de hemólisis (HELLP)
Cefaleas-transtornos visuales
Epigastralgia/dolor hipocondrio derecho
Hemorragia o edema retina
Edema de pulmón (ICC)
Oliguria < 500 ml/24h
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Tratamiento (I)
HTA LIGERA - MODERADA : 140 – 160 / 90 - 99
- no supone riesgo para madre ni el feto
- el descenso farmacológico de estas cifras NO
mejora los resultados maternos / fetales .
- no disminuye el riesgo de preeclampsia.
- el tto. puede retrasar el crecimiento fetal
Recomendación :
Reducir o suprimir el tto. previo y monitorizar TA
Iniciar o reiniciar tto. cuando TA > 160 – 150 /
100
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Tratamiento (II)

Casos graves (>160/110):
 Valorar finalizar gestación
 Venoclisis con Ringer de mantenimiento
 Hipotensores:






Labetalol: 50 mg iv lento cada 10 min (máx.4). Oral:
100mg/12h (hasta 600mg/6h).
Alfa-metil dopa (Aldomet: : 250mg/8-12h). Respuesta a
partir del 2º día
Hidralazina: 10 mg i.v en bolo y seguir 5 mg cada 10 min
(máximo 30 mg en total)
Nifedipino (Adalat Oros/Retard): 30-90 mg/día oral.
Contraindicados IECA (embarazo y lactancia).
Objetivo:


TA 140 – 150 / 90 – 100
Disminuir incidencia de preeclampsia
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Tratamiento (III)

Cuadros convulsivos:
 Medidas generales de reanimación y vigilancia (tubo
de Guedel, vía,...)
 Traslado a UCI hasta finalizar gestación de forma
urgente
 Hipotensores como en casos severos
 Sulfato de Magnesio (Sulmetin simple): 4.5 gr (3
amp) en 100 cc de glucosado a pasar en 20 min y
seguir 1 gr/hora en perfusión
 Diacepam 40 mg iv en 3 min y perfusión 10 mg/h
contínua.
 Fenobarbital: 60-300 mg im cada 6-8 horas
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Indicaciones para el ingreso de la paciente
Para confirmar el diagnóstico
Con tto adecuado, la TA no se estabiliza
Si no se puede asegurar un correcto
cumplimiento
del control y tto por parte de la
paciente
Para finalizar la gestación
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Y por último...
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Anticoncepción postcoital





No es necesario test de gestación previo (sólo en
caso de duda razonable).
Levonorgestrel: 1.5 mg dosis única (Postinor,
Norlevo). Con receta, no reembolsable.
Empezar antes de 72 h postcoito (ideal antes de
12 horas)
Efectividad:
 95% entre 0-24h.
 85% entre 24-48h.
 58% entre 48-72h.
Si no regla en tiempo esperado: acudir a PF.
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