Hipertensión y embarazo

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Hipertensión y embarazo

Dr. Jorge P. Alfonzo Guerra Instituto de Nefrología La Habana 2003

EMBARAZO NORMAL RVP TA Sintesis de Prostacidina ON RESISTENCIA: ANGIOTENSINA II NOREPINEFRINA ENDOTELINA

EMBARAZO NORMAL VALORES ACEPTADOS DE LA TA 1er Trimestre Sistólica 103 ± 11 mm/Hg Diastólica 56 ± 10 mm/Hg Hasta la semana 32 125 / 75 PAM 90 mm/Hg Después de la semana 32 125 / 85 PAM 97 mm/Hg

HTA EMBARAZO / HIPERTENSION EPIDEMIOLOGIA 6 - 10 % de embarazos Varia con

definición de HTA

nivel de atención

composición racial

edad PRE - ECLAMPSIA Embarazadas sin riesgos 1 % Embarazadas con reisgos 2 - 22 %

EMBARAZO / HIPERTENSION PRE - ECLAMPSIA EPIDEMIOLOGIA

Responsable de 1/6 del total de la mortalidad materna

Dobla la mortalidad perinatal

25 % de las hospitalizaciones por embarazos complicados

Impacto del embarazo sobre: - La enfermedad renal - HTA cronica

PRE - ECLAMPSIA - HIPERTENSION Colegio americano de obstetricia y ginecología HTA TAS en 30 mm/Hg RVP TAD en 15 mm/Hg Aumento de la mortalidad perinatal

ž

PAM > 82 mm/Hg ( mitad embarazo )

ž

PAM > 92 mm/Hg ( inicio 3 trimestre )

TA > 125 / 75 mm/Hg ( antes 32 semanas )

TA > 125 / 85 mm/Hg ( después 32 semanas )

PRE - ECLAMPSIA. HIPERTENSION AUMENTO DE LA MORTALIDAD PERINATAL 1) PAM > 90 mmHg 2) Con el de 5 mmHg en la PAM 3) PAM a la mitad del embarazo > 82 mmHg

PRE - ECLAMPSIA FACTORES DE RIESGO

-

HTA previa ( 10 / 1 ) - Diabetes mellitus - Enfermedad renal (20 / 1) - Mola hidatoforme nulípara - embarazo gemelar - antecedentes famil.

- edad < en jovenes > > 40 años - obesidad síndrome antifosfolípido - enfermedad vascular

Hipertensión y embarazo

1.

2.

Clasificación Hipertensión asociada (hipertensión crónica).

al embarazo Hipertensión producida por el embarazo.

Pre-eclampsia-eclampsia

• •

Pre-eclampsia superpuesta a HTA crónica Hipertensión gestacional (HTA transitoria) Committee on Terminology of the American College of Obstetric and Gynecology (1972) NIH Working Group on Hypertension in Pregnancy

Hipertensión y embarazo

Hipertensión asociada al embarazo (Hipertensión crónica) Precede al embarazo Puede ser de causa • enfermedad renal • endocrina • otras menos frecuentes primaria secundaria

Hipertensión y embarazo

Hipertensión producida por el embarazo

pre-eclampsia

Elevación de la presión arterial con compromiso multiorgánico que ocurre preferentemente en nulíparas con debut después de las 20 semanas, caracterizada por proteinuria > 300mg/día, disfunción de células endoteliales, hipersensibilidad a sustancias presoras y alteraciones de la coagulación.

Hipertensión y embarazo

Hipertensión producida por el embarazo

Eclampsia

Pre-eclampsia que se acompaña de convulsiones.

Hipertensión y embarazo

Hipertensión producida por el embarazo.

Pre-eclampsia superpuesta a HTA crónica.

La asociación de la HTA crónica con la pre-eclampsia.

Empeoramiento de la hipertensión con aparición de proteinuria > 300mg/día, hiperuricemia > 5.5mg/dl y trombocitopenia.

• • • • • • • • • • •

PRE - ECLAMPSIA Características Generales Gasto cardiaco. ( Variable ) FSR ( 62 % ) FG ( 84 % ) Ac. Urico Plasmatico ( > 5.5 mg / 100 ml ) brusco de peso Edema Permeabilidad capilar a las proteinas Retención de sodio Excreción Ca Urinario Volumen Plasmático Funcional Proteinuria ( < 500 mg/24 h )

PRE - ECLAMPSIA CARACTERISTICAS

Cambios variables del gasto cardiaco

 

FSR ( 62 % ) FG ( 84 % )

PRE - ECLAMPSIA - CARACTERISTICAS AUMENTO DEL ACIDO URICO Acido Urico Plasmático ( > 5.5 mg / 100 ml ) NO por en la producción



Hiperuricemia es : - Indicador de FSR Aclaramiento uratos HIPERURICEMIA COMO INDICE DE : - severidad de la pre - eclampsia lesión histológica renal - supervivencia fetal

PRE - ECLAMPSIA CARACTERISTICAS

     

Brusco de peso Retención de Na Edema ( cara y M. sup. ) ( similitud al edema angioneurotico ) Cambios en la permeabilidad capilar a las proteinas Calcio Urinario Volumen Plasmático funcional

PRE - ECLAMPSIA CLINICA INICIO INSIDIOSO Cefalea alteraciones visuales dolor epigastrico aprehensión patognomónico de mola hidatiforme menos frecuente la toxemia en fumadoras ( ? )

PRE - ECLAMPSIA CLINICA Cuadro clínico más frecuente riesgo



32 semanas + mujeres jovenes + nulíparas + viejas multíparas

+

otros factores de Peso Edema HTA PROTEINURIA

PRE - ECLAMPSIA LABORATORIO + / Acido Urico ( > 5.5 mg / dl ) Creatinina Proteinuria ( < 500 mg / 24 h ) Anemia Hemolítica Microangiopática

ž

células rojas fragmentadas

ž

dehidrogenasa láctica

ž

trombocitopenia ENZIMAS HEPATICAS

PRE - ECLAMPSIA EXAMEN FISICO

Edema cara y manos

HTA Diastólica > Sistólica

FO. estrechamiento arteriolar seg.

edema retiniano raro: exudado / hemorragias

Edema Pulmonar

SNC excitabilidad toma de la conciencia.

PRE - ECLAMPSIA PRINCIPALES COMPLICACIONES Trombocitopenia Anemia Microangiopática con Hemolisis Síndrome Hellp HTA Hemolisis Enzimas Hepáticas Hígado Graso Agudo Insuficiencia Renal Aguda Trombocitopenia Diabetes Insipidus Transitoria

TEORIAS FISIOPATOGENICAS Sensibilidad anormal de la capa muscular de los vasos a las sustancias vasopresoras Desequilibrio en la producción de Prostaglandinas y Tromboxano A 2 Capacidad reducida de sintetizar ON Respuesta inmunológica anormal de la madre Utero / Placenta Madre

Isquemia Utero - Placentaria Respuesta Inmunológica Anormal Alteración del Endotelio Vascular Activación Plaquetaria TXA 2 PGI 2 Agregación Plaquetaria Vasoespasmo Hipoperfusión Distal Trombosis PGI 2 Fibronectina F. Von WIL Endotelina ON

ATEROSIS PLACENTARIA HIPOPERFUSION UTERINA DISFUNCION CELULAS ENDOTELIALES Sintesis de PGI Acumulación de Lípidos Fibronectina + Factor VIII Endotelina (?) ON (?) SENSIBILIDAD A LA ANGIOTENSINA HTA RESISTENCIA VASCULAR FLUJO SANGUINEO UTERO - PLACENTARIO DISTRES FETAL SECRECION PRO-RENINA UTERINA SECRECION RENINA RENAL SECRECION ALDOSTERONA EDEMA ANGIONEUROTICO VOLUMEN PLASMATICO AGREGACION PLAQUETARIA CNS HIGADO DEPOSITO DE FIBRINA HEMATOLOGICO HIPEREXCITABILIDAD CONVULSIONES HIGADO GRASO TROMBOCITOPENINA HEMOLISIS COAGULOPATIA DE CONSUMO Ferris TF, 1995 RIÑÓN FG PROTEINURIA REABSORCION DE SODIO EDEMA

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1.

2.

HTA crónica y pre-eclampsia Consideraciones maternas:

prevenir secuelas de una hipertensión severa (cardio y cerebrovascular).

reducir la incidencia de pre-eclampsia sobreañadida. Consideraciones fetales:

disminuir pérdidas fetales.

• •

prevenir prematuridad.

Prevenir el retardo del crecimiento fetal intra uterino.

Hipertensión y embarazo

Pre-eclampsia- repercusión sobre el feto Embarazo normal Hipertensión crónica Hipertensión crónica mas pre eclampsia Muerte perinatal (%) Retardo crecimiento intra uterino (%) Prematuridad (%) 1.2

6.2

15.0

2.9* 10.5* 14.5

(Rey & Courtier Am. J. Obst. Gynecology, 1994) 10.8

35.0* 60.0*

Hipertensión y embarazo

Datos clínicos a favor de la HTA-crónica en el embarazo.

• •

Mayor edad y multiparidad.

HTA presente ante de las 20 semanas o pre-concepción.

La presión arterial puede ser baja o inclusive normal a mitad del embarazo.

15 – 25% de riesgo de tener pre-eclampsia superpuesta.

Hipertensión y embarazo

Diagnóstico diferencial de proteinuria durante el embarazo.

Proteinuria > 300mg/día Origen pre-renal, renal y post-renal Durante el primer trimestre

glomerulonefritis primaria

enfermedad sistémica con daño renal

secreción en la luz tubular: IgA, Tamm-Horsfall

mecanismos sobre el flujo: Bence Jones

Hipertensión y embarazo

Diagnóstico diferencial de proteinuria durante el embarazo.

Proteinuria > 300mg/día Origen pre-renal, renal y post-renal

• •

Durante el segundo y tercer trimestre Puede indicar: pre-eclampsia o HTA-crónica mas pre-eclampsia Para una adecuada evaluación se necesita: - anamnesia - conocer el comportamiento de la TA - análisis de orina - anormalidades bioquímicas

Hipertensión y embarazo

Hipertensión crónica y embarazo. Diagnóstico diferencial Hta crónica mas pre HTA crónica eclampsia 1ra.mitad

+ 2da. mitad + 1ra. mitad 2da. mitad + Hipertensión Creatinina

BUN/creatinina Ac. Urico

Proteinuria + + + U. calcio HT ( < 38% ) + + Plaquetas + TGOx TGP Albúmina + + +

Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ...

1) si existe daño en órgano diana.

2) descartar posibles causas de HTA secundaria.

3) consejo médico.

4) valorar tipo de hipotensor (es).

Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ...

1) si existe daño en órgano diana.

2) descartar posibles causas de HTA secundaria.

3) consejo médico.

4) valorar tipo de hipotensor (es).

Hipertensión y embarazo

Al planificar un embarazo evaluar ...

Buscar daño en órgano diana (Ej. HVI) Identificar factores de riesgo cardiovascular Si la HTA es: de larga evolución severa requiera mas de un hipotensor F.O

HVI Vascul. Obst.

Etc.

Daño en órgano diana Buscar HTA secundaria diagnóstico tratamiento Feocromocitoma Aldosteronismo HTA-VR nefropatía

Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ...

1) si existe daño en órgano diana.

2) descartar posibles causas de HTA secundaria.

3) consejo médico.

4) valorar tipo de hipotensor (es).

Hipertensión y embarazo

al planificarse un embarazo evaluar ...

Consejo médico:

• • • •

por lo general embarazadas con HTA en estadio I y II tienen un embarazo normal.

descenso físico lógico de la TA durante la 1ra. mitad del embarazo es signo de buen pronóstico.

importancia de la medición periódica de la TA y el control médico mensual.

ajustar el estilo de vida.

reducción de la actividad física - incorporar horas adicionales al reposo - no ejercicios aeróbicos intensos - no reducción brusca de peso

PRE - ECLAMPSIA ASPIRINA ¿ A quién ?

¿ Cuando ?

¿ Cuanto ?

¿ A QUIEN ?

A embarazadas con certeza de factores de riesgo Con factores de riesgo sin tratamiento vs aspirina 20 % más de pre-eclampsia

Factores de Riesgos ¿ COMO IDENTIFICARLAS ?

HTA previa

Diabetes Mellitus

Enfermedad Renal

Pre - eclampsia

previa PAM > 90 mm/Hg

Embarazo gemelas Mola hidatiforme Nulíparas Antecedentes familiares jóvenes Edad > 40 años Obesidad Síndrome antifosfolípido Enfermedad vascular PRUEBAS

1

) Prueba de sensibilidad a la Ang II

2

) Rollover test

3

) Análisis multivariable de índices de Doppler de arterias uterinas

¿ CUANTO ?

60 mg / día 150 mg / día > 100 mg / día a partir de la semana 12 - 14 ¿ CUANDO ?

al levantarse mediodía al acostarse

DOSIS BAJAS DE ASPIRINA (60 mg / día) Acción

Inhibe la sintesis de tromboxano por las plaquetas

• •

TX > PGI Reduce la incidencia de la Pre - eclampsia Poco efecto sobre control de la HTA ¿ abrupto placentae?

Indicada en embarazos con riesgo Utilidad

 I

ncidencia pre eclampsia Prematuridad Posibles Complicacioens Niños con bajo peso Mortalidad peri natal

Abruptio placentae Hemorragia post parto Hemorragia intraventricular Bajo peso / edad gestacional

TRATAMIENTO CON ASPIRINA 60 mg/día/Placebo Incidencia de PRE-ECLAMPSIA en Nulíparas en relación a la presión arterial al inicio del embarazo 12 10 8 2 0 6 4 Placebo Aspirina < 100 100-109 110-119 Sistólica (mmHg) 120-134 Sibai BM et al N. Eng J Med 1993

Efecto del tratamiento con aspirina (60 mg/d) en la incidencia de PRE-ECLAMPSIA en embarazada con alto riesgo VARIABLES INCIDENCIA RIESGO ASPIRINA PLACEBO RELATIVO GRUPOS DE RIESGO Diabetes (n = 462) Hipertensión (n = 763) Embarazo gemelar (n = 678) Eclampsia previa (n = 600) Todos los grupos (n = 2503) (%) 18 26 12 17 18 (%) 22 25 16 19 20 0.9 1.1 0.7 0.9 0.9 Curtis S et al. New Eng J Med 1998: (11); 701-05

Resultados del tratamiento de la PRE-ECLAMPSIA en varias series Pre- Eclampsia INCIDENCIA % Aspirina Placebo 50/284 (17.6%) Riesgo Relativo (95% confidencia) 0.2 Series pequeñas * (n < 200) Series grandes ** (n > 200) TOTAL 10/319 (3.1%) 949/13928 (6.8%) PARTO PREMATURO MUERTE PERINATAL 959/14247 (6.7%) 2404/14407 (2.9%) 418/14407 (2.9%) 1332/13765 (7.4%) 1082/14049 (7.7%) 2540/13645 (18.6%) 450/14253 (3.2%) 0.9 0.9 0.9 0.9

* Vinika L. 1993 ** Ceritis S. 1998

PRE - ECLAMPSIA - TRATAMIENTO Suplemento de Calcio ( 2 gr /día P.O. ) Reduce la TA en mujeres sin embarazo Peligros durante el embarazo:

• •

la respuesta a la Ang II 2 sintesis endotelial de PGI Hipercalciuria Litiasis Constipación

PRE - ECLAMPSIA - TRATAMIENTO Suplemento de Calcio ( 2 gr /día P.O. ) Reduce la TA en mujeres sin embarazo Peligros durante el embarazo:

• •

la respuesta a la Ang II 2 sintesis endotelial de PGI Hipercalciuria Litiasis Constipación

Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ...

1) si existe daño en órgano diana.

2) descartar posibles causas de HTA secundaria.

3) consejo médico.

4) valorar tipo de hipotensor (es).

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al planificarse un embarazo evaluar ...

Empleo de hipotensores

• • • •

interrumpir los I-ECA y BRA AngII los diuréticos no están contraindicados hay consensus en reducir dosis o frecuencia en su administración.

¿bloqueadores de canales de calcio?

hipotensores preferidos: metildopa beta bloqueadores

Hipertensión y embarazo

Guías para el tratamiento durante el 1er. y 2do. trimestre.

Recordar que hay un descenso fisiológico de la TA durante la primera mitad.

Por lo general no existe HTA sistólica Importancia de la medición periódica de la TA

Si PAD entre 90 – 100mmHg utilizar hipotensores y/o diurético a dosis reducida con incremento según respuesta (mantener TAD < 90mmHg)

Si PAD > 100mmHg el tratamineto es mandatorio • buscar signos y alteraciones de laboratorio de pre-eclampsia • emplear hipotensores que con eficacia, tolerancia y seguridad para el feto han sido demostrados • disminuir actividad física y

reposo

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Metildopa

hipotensor que por mas tiempo se ha utilizado.

comprobada utilidad y ausencia de efecto sobre el feto.

no es un potente hipotensor.

Puede producir tendencia al sueño o a la depresión.

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Beta Bloqueadores

• • • • •

Por lo general son bien tolerados y se consideran seguros.

Su mayor eficacia y menor riesgo está durante el 3er. trimestre.

Hay reportes de reducción de talla y peso fetal con su uso en los primeros 2 trimestres.

Todos los hipotensores de este grupo pueden ser utilizados.

El Labetatol pudiera ser mas beneficioso al preservar el flujo sanguíneo placentario.

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Bloqueadores de los canales de calcio

Mas utilizados en enfermedad renal y en trasplantes con tratamiento con inhibidores de calcineurina.

Tiene acción toco lítica por lo que no se recomienda su uso durante el trabajo de parto.

La nifedipina sublingual no debe ser utilizada ni asociada al sulfato de magnesio por su acción sinérgica sobre la TA.

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Los I-ECA y BRAngII

o o o o o o o

no están recomendados durante el embarazo.

importancia del sistema Ren-Ang en el desarrollo fetal.

reportes de anuria fetal y post natal con su uso durante el 2do. y 3er. Trimestre.

se describen malformaciones congénitas.

el síndrome “fetopatía de los IECA” no tiene contrapartida en animales de experimentación.

si son usados en el pre-embarazo aconsejar sustituirlo.

discutida la interrupción.

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Diuréticos.

no están contraindicados.

se recomienda reducir dosis diaria o emplearlos a intervalos mayores.

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Hipotensores en el embarazo PRIMERA OPCION (uso oral)

metildopa

Labetatol u otro beta bloqueador

hidralazina

diurético OTRAS OPCIONES (uso oral)

Bloqueador de canales cálcicos

Alfa bloqueadores

clonidina (Vía parenteral)

• • • •

Hidralazina Diazoxido Labetalol Sulfato de magnesia NO RECOMENDADO O CONTRAINDICADO

• •

I-ECA Bloqueadores de receptores de Ang

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Tratamiento de la Pre-eclampsia El parto es el tratamiento definitivo.

La indicación depende de: gravedad del cuadro clínico Severidad de la HTA Las alteraciones bioquímicas Tiempo de gestación Sufrimiento fetal

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Tratamiento Preventivo

      

seguimiento adecuado durante todo el embarazo.

determinar factores de riesgo y búsqueda de cambios precoces.

reducción de la actividad física con horas adicionales de reposo.

control estricto de la presión arterial.

hospitalización preventiva al inicio 3er. trimestre en casos de riesgos mayores.

determinaciones periódicas de laboratorio.

evaluación del desarrollo fetal.

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PRE-ECLAMPSIA Estadio I

32 semanas TA

140 / 95 mmHg Proteinuria < 500 mg / 24 h Función renal normal Acido úrico plasmático < 4.5 ng / ml Conteo de plaquetas normal No signos de hemolisis No alteraciones hepática

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA PRE-ECLAMPSIA Estadio I

32 semanas VALORACIÓN DEL FETO Tamaño Maduración Sufrimiento NO ADECUADO ADECUADO ¿EVIDENCIA EMPEORAMIENTO?

VALORACIÓN POR EQUIPO MÉDICO ESPECIALIZADO NO CONTROL TA SI OTROS FACTORES DE RIESGO MATERNO/FETAL NO EMPEORAMIENTO NO SI INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO SI NO CONTINUAR EMBARAZO PARTO A TÉRMINO CONTINUAR EMBARAZO

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PRE-ECLAMPSIA Estadio II

32 semanas TA

140 / 95 mmHg Función renal normal Hiperuricemia > 5.5 mg / 100 ml Proteinuria > 500 mg / 24 h

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA PRE - ECLAMPSIA Estadio II

32 semanas VALORACIÓN DEL FETO Tamaño Maduración Sufrimiento CONTROL TA NORMALIZACIÓN DE PARÁMETROS ALTERADOS NO SI NO ¿EVIDENCIA EMPEORAMIENTO?

SI CONTINUAR EMBARAZO PARTO A TÉRMINO INTERRUPCIÓN EMBARAZO

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PRE - ECLAMPSIA Estadio III

32 semanas SIEMPRE Convulsión Síndrome de HELLP Insuficiencia Renal Aguda Higado Graso Agudo INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO