Transcript Cardiopatía isquémica II

Update 2013
Fuengirola,Málaga
Actualización en
cardiopatía isquémica
2013
Lorenzo Silva Melchor
Unidad Coronaria
Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda
Madrid
¿De donde partimos?
Update 2013
Fuengirola,Málaga
CELULAS MADRE
Las preguntas a resolver son:
¿qué lugar ocuparán en nuestro armamentario terapéutico?
¿cómo está el estado del arte?
Update 2013
Fuengirola,Málaga
Lancet 2012; 379: 895–904
Células para la regeneración
cardíaca
Update 2013
Fuengirola,Málaga
Estudio CADUCEUS
Update 2013
Fuengirola,Málaga
FE 25-45% 39%M
IAM 2-4 semanas
24% escara
Lancet 2012; 379: 895–904
Estudio CADUCEUS
Resultados
Update 2013
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Objetivo Primario
SEGURIDAD
IAM
Revascularización
1 DAI profiláctico
Dolor torácico
Fibrilación auricular
Lancet 2012; 379: 895–904
Estudio CADUCEUS
Resultados
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Regeneración miocitos
Lancet 2012; 379: 895–904
¿Dónde estamos?
-¿Qué tipo de célula?
- Número de celulas
-Tiempo de implantación
-Via de infusión
-Isquémica vs otras patologías
y sobre todo resultados con
objetivos clínicos claros
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Guias de Angina Estable
Update 2013
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Enfermedad Isquémica Estable
Circulation. 2012;126:3097-3137
Guias de Angina Estable
Update 2013
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-Los cambios del estilo de vida y el tratamiento médico los ejes
principales en el manejo de la EIS (enfermedad isquémica estable)
Estilo de vida-prevención secundaria-tratamiento médico
-La revascularización para “mejoría de síntomas” COURAGE BARI 2
ó para “mejoría de supervivencia”
-Resaltan recomendaciones grado I o III
- En el “team” para decidir revascularización está el
intervencionista,el cirujano y el paciente;falta el cardiológo
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Grado I
Grado IIa
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Guias de Angina Estable
“lo que sorprende de las guías”
-Ergometría sin imagen en mujeres con probabilidad intermedia
-Pruebas de imagen para todos los pacientes con revascularización
previa (no es la practica habitual pero es de sentido común para valorar
area en riesgo y si tiene angina)
-La inclusion de angioTAC coronario y RNM (poco habituales,mismo
riesgo que coronoriografía y caros)
-La no inclusión de calcificación coronaria por TAC (CAC de “cero”
practicamente excluye enfermedad coronaria significativa)
-¿Cuándo realizar una coronariografía?
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Guias de Angina Estable
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO
BB tras IAM o SCA 3 años
No aparece ibavradina
Éxito del tratamiento:Al menos dos clases de fármacos antianginosos y
HbA1c
en diabetes de corta duración física y tabaquismo
manejo correcto
de <7%
HTA,diabetes,lípidos,actividad
No rosiglitazona
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Guias de Angina Estable
REVASULARIZACION
REVASCULARIZACION
“supervivencia”
por “síntomas”
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Grado I
CABG to improve survival is
recommended for patients with
significant (>50% diameter stenosis) left
main coronary artery stenosis
(Level of Evidence: B)
CABG to improve survival is beneficial in
patients with significant (>70% diameter)
stenoses in 3 major coronary arteries (with
or without involvementof the proximal LAD
artery) or in the proximal LAD artery plus 1
other major coronary artery (Level of
Evidence: B)
CABG or PCI to improve survival is beneficial
insurvivors of sudden cardiac death with
presumed ischemia-mediated ventricular
tachycardia caused by significant (>70%
diameter) stenosis in a major coronary artery.
(CABG Level of Evidence B: PCI Level of
Evidence: C)
Circulation. 2012;126:3097-3137
Guias de Angina Estable
Update 2013
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-Las guias recojen fundamentalmente COURAGE y BARI-2 no recogen
FAME-2
-No deja nada de claro “el conocimiento de la anatomía coronaria”
COURAGE conoce anatomía e ISCHEMIA “necesita anatomía para
randomizar”
-”En la actualidad en angina estable con tratamiento médico óptimo y
control de síntomas la CABG y la ICP no mejoran mortalidad ni evitan
infartos”
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Update 2013
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¿De donde partimos?
Manejo de SCA en Urgencias
-La estratificación de un SCA de bajo riesgo en la actualidad
se realiza con ECG, Biomarcadores(troponina) y normalmente prueba
de estrés para isquemia (Ergometría, MIBI, ECO,Vadodilatadores coronarios)
-¿Tiene algun papel en Urgencias el TAC Coronario en los pacientes que
acuden a Urgencias con potencial SCA, que mejore la actuación estandar?
Estudio ACRIN
Update 2013
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N Engl J Med 2012;366:1393-403.
Estudio ROMICAT II
Update 2013
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N Engl J Med 2012;367:299-308.
Update 2013
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-SCA
de riesgo bajo intermedio
Score TIMI 0-2
ECG y Troponina sin alteraciones
-Edad media ACRIN
49 años-51%mujeres
ROMICAT II 54 años-47%mujeres
-Probabilidad baja de enfermedad coronaria
Estudio ROMICAT II
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N Engl J Med 2012;367:299-308.
Estudio ROMICAT II
exclusión
Criterios de inclusión
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N Engl J Med 2012;367:299-308.
Estudio ROMICAT II
Objetivos del estudio
Update 2013
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N Engl J Med 2012;367:299-308.
Estudio ROMICAT II
Resultados
TAC
Update 2013
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ESTANDAR
N Engl J Med 2012;367:299-308.
Estudio ROMICAT II
Resultados
TAC
Update 2013
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ESTANDAR
COSTES $
N Engl J Med 2012;367:299-308.
¿Dónde estamos?
TACC Urgencias
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-Ganamos tiempo en estancia y en diagnóstico
-Seguro, pero no mejor que estandar
-Mas intervenciones diagnósticas y terapéuticas
-Más caro,radiación,nefrotoxicidad,reacciones contraste
-No factible en nuestro medio (TAC en la guardia,lectura,entrenamiento….)
-No está probado que un “test diagnóstico”deba ser realizado
antes del alta en una población con menos del 1% de riesgo
¿De donde partimos?
Update 2013
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Tratamiento conservador de SCASEST
-La proporción de pacientes con SCASEST que son
manejados medicamente es del 40-60% (viejos,
diabéticos,insuficiencia renal….)
-El SCA manejado medicamente presenta el doble de
eventos isquémicos
-Los nuevos antiagregantes plaquetarios han demostrado
más efectividad en el tratamiento invasivo
Estudio TRILOGY ACS
Update 2013
Fuengirola,Málaga
N Engl J Med 2012;367:1297-309.
2083 > de
75 años
Estudio
TRILOGY ACS
Diseño del estudio
Update 2013
Fuengirola,Málaga
● Randomización tras 10 dias de SCASEST
-IAMSEST:CK-MB o Troponina >UNL
-AI
:Descenso del ST>1 mm en 2 derivaciones
●“Certeza razonable” para la decisión de tratamiento médico
No se requiere angiografía,si se realiza,antes de la randomización,y
tener evidencia de enfermedad coronaria
(1 lesión >30% o CABG o ICP previas)
● Al menos 1 de 4 criterios
Edad >60 años
Diabetes Mellitus
IAM previo
Revascularización previa
N Engl J Med 2012;367:1297-309.
Estudio TRILOGY ACS
Resultados
Update 2013
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Seguimiento medio
17 meses
N Engl J Med 2012;367:1297-309.
Estudio TRILOGY ACS
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N Engl J Med 2012;367:1297-309.
Estudio TRILOGY ACS
7.8%
(no significativo)
8.1%
Update 2013
Fuengirola,Málaga
¿Dónde estamos?.Propuesta de utilización
Update 2013
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IAMCEST
IAM extenso
IAM no extenso
ECG: Anterior (≥4 derivaciones) e inferoposterior
KT: Segmento proximal (arteria extensa)
NO riesgo de sangrado
NO ictus previo y > 60Kg y ≤75 años
(individualizar en DM >75 años)
PRASUGREL
Riesgo alto de sangrado
Edad >80 años; ictus previo; HTA severa;
antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO;
Vasculopatía periférica; acceso femoral;
neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible
Ictus previo o ≤60Kg o >75 años
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL
Unidad Coronaria CPH. Dr Cequier Hospital Universitario Bellvitge.SEC 2012
¿Dónde estamos?.Propuesta de utilización
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SCASEST
(Estrategia invasiva)
Riesgo alto
Riesgo
bajo/intermedio
Alteraciones ST; elevación troponina > 10 veces isn;
Angor refractario; IC
Riesgo alto de sangrado
NO Riesgo alto de sangrado
DM
No ictus previo y >60Kg
(individualizar en >75años)
PRASUGREL
Edad >80 años; ictus previo; HTA severa;
antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO;
Vasculopatía periférica; acceso femoral;
neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible
No DM
Ictus previo o ≤60Kg
TICAGRELOR
*Valorar
ticagrelor en
pacientes con I Renal
CLOPIDOGREL
Unidad Coronaria CPH. Dr Cequier Hospital Universitario Bellvitge.SEC 2012
¿De donde partimos?
Riesgo residual
Estudio dal-OUTCOMES
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N Engl J Med 2012; 367:2089-2099
Estudio dal-OUTCOMES
Diseño del estudio
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N Engl J Med 2012; 367:2089-2099
Estudio dal-OUTCOMES
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N Engl J Med 2012; 367:2089-2099
Estudio dal-OUTCOMES
Resultados
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N Engl J Med 2012; 367:2089-2099
Estudio dal-OUTCOMES
Resultados
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N Engl J Med 2012; 367:2089-2099
Estudio dal-OUTCOMES
Resultados
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0.6 mm Hg p<0.001
N Engl J Med 2012; 367:2089-2099
¿Dónde estamos?
El complejo problema del HDL
Update 2013
Fuengirola,Málaga
¿Dónde estamos?
El complejo problema del HDL
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●”Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction:
a mendelian randomisation study”. Lancet 2012; 380: 572–80
●Elevaciones moderadas de HDL con LDL óptimo con estatina no funciona
AIM-HIGH HPS-2 THRIVE dal-OUTCOME
●Inhibición de CEPT.HDL no funcional. Más importante la funcionalidad
que el número de partículas
●Efectos en PA y PCR
ILLUMINATE (torcetrapib)
●Pendientes de Anacetrapib (REVEAL) Evacetrapib (ACCELERATE)
Update 2013
Fuengirola,Málaga
En 3 lineas
Update 2013
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En 3 lineas
●Modelo de predicción de probabilidad de enfermedad coronaria.Calcio
BMJ 2012;344:e3485 (Published 12 June 2012)
●Uso de BB en pacientes estables con y sin enfermedad coronaria
JAMA. 2012;308(13):1340-1349. Registro REACH
●Metaanálisis de AAS en prevención primaria
Arch Intern Med.Published online January 9, 2012.
-10%RR en evento cardiovasculares
en 6 años de seguimiento
-NNT de 120 para 1 ECV (IAM)
-1 SNT por 73 tratados
SNT=Sangrado no tribial
ECV=Evento cardiovascular
En 3 lineas
Update 2013
Fuengirola,Málaga
●Metaanálisis de PCI vs tratamiento médico en angina estable
Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:476-490. Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319
●Estudios ARTIC y TRILOGY-ACS función plaquetar
N Engl J Med 2012; 367:2100-2109. JAMA. 2012;308(17):1785-1794
●Estancia y readmisión tras IAM. APEX-AMI
JAMA. 2012;307(1):66-74
Muchas gracias por su
atención
Los doctores “superiores”previenen la enfermedad
Los doctores “mediocres”tratan la enfemedad antes de que sea evidente
Los doctores “inferiores” tratan la enfermedad
Los doctores “moderadores” no deben ni tratar la enfermedad