Transcript Urineweginfecties

Urineweginfecties
Straks alleen IV te behandelen ?
Ylva Onderwater, huisarts
Arjan Jansz, arts-microbioloog CZH
Niek Arents, arts-microbioloog MMC
OverEINDse dagen, 19 april 2012, Wenen
programma
 inleiding
 Quizzzzz
 NHG standaard
 casus
 verdieping
 discussie
2
 petje op, petje af
 last man standing …
3
stelling 1
“Bij een zwangere vrouw met een UWI is
amoxicilline de eerste keus.”
 petje op = eens
 petje af = oneens
4
stelling 2
“Norfloxacine / ciprofloxacine zijn de tweede keus
als nitrofurantoïne niet aanslaat.”
 petje op = eens
 petje af = oneens
5
stelling 3
“Ik vraag altijd een kweek aan als de eerste kuur
niet aanslaat.”
 petje op = eens
 petje af = oneens
6
stelling 4
“De afkorting BRMO staat voor:”
 petje op = Bijzonder Resistent Micro Organisme
 petje af
= Blijf Rationeel Met Ofloxacine
7
stelling 5
“Minder dan 5% van de huisartspatiënten met een
UWI heeft een multi-resistente bacterie.”
 petje op = eens
 petje af = oneens
8
stelling 6
“Een UWI door multi-resistente bacteriën moet in
het ziekenhuis behandeld worden.”
 petje op = eens
 petje af = oneens
9
stelling 7
“De therapieduur van een UWI met een multiresistente bacterie is evenlang als een infectie met
een gevoelige bacterie.”
 petje op = eens
 petje af = oneens
10
stelling 8
“UWI’s met multi-resistente bacteriën kunnen
toch nog behandeld worden met hogere
doseringen antibiotica.”
 petje op = eens
 petje af = oneens
11
inleiding
 Urineweginfecties (UWI) in de huisartspraktijk:
… meest voorkomende infecties
… 31% van alle MB huisartsaanvragen is urine
… incidentie van 30-40 epsioden / 1000 Pxjaar
… 90% vrouw
NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005
12
anamnese
UWI = klachten + bacteriurie
 pijnlijke of branderige mictie
 toegenomen mictiefrequentie
 loze aandrang
 hematurie
 pijn in rug of onderbuik
 veranderde vaginale afscheiding
 teken van weefselinvasie*
NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005
13
weefselinvasie
Tekenen van weefselinvasie
 hoge koorts
 koude rillingen
 misselijkheid
 flank pijn
 perineum pijn
NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005
14
(on)gecompliceerd
ongecompliceerd
gecompliceerd
 cystitis bij een verder
gezonde, niet zwangere
vrouw
 weefselinvasie
 risicogroepen1
1mannen,
zwangeren, kinderen en patiënten met
afwijkingen aan de nieren of urinewegen, een
verminderde weerstand of een verblijfskatheter
NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005
15
casus 1
 Vrouw, 43 jaar, aanhoudende klachten na
nitrofurantoïne en trimethoprim. Last van
dysurie, frequente mictie en subfebriele
temperatuur.
 DD  gecompliceerde UWI
 urine  nitriet++ leuko’s ++ ery’s ++
 beleid  urinekweek + amoxicilline-clav
16
vervolg casus 1
 Gram en kweek resultaat
leukocyten ++++
> 105 E. coli
17
resistentiepatroon
antibioticum
resistentie
penicilline
X
amoxicilline
R
amoxicilline-clav
R
ESBL
P
trimethoprim
R
co-trimoxazol
R
nitrofurantoïne
S
ciprofloxacine
R
fosfomycine
S
18
is dit normaal ?
 wat is de beste diagnostische methode ?
 is dit resistentiepatroon normaal ?
19
diagnostisch algoritme ?
NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005
20
diagnostische mogelijkheden
 nitriettest
 sediment
 dipslide
 kweek met resistentiepatroon
21
nitriet
 nitriet pas detecteerbaar nadat bacteriën 4 uur
in de blaas hebben gezeten (ochtendurine !)
 Pseudomonas spp. en Gram positieven maken
geen nitriet ! (Staphylococcus spp., Streptococcus
spp., en Enterococcus spp.)
CAVE > afwezigheid van nitriet sluit een UWI niet
uit !
22
sediment
 bewerkelijk
 (na)scholing vereist
23
dipslide
 (na)scholing vereist
 18-24 uur incubatie noodzakelijk
 interpretatie blijft moelijk
24
dipslide
groei > 105 =
groei > 4 soorten =
UWI !
contaminatie, geen UWI !
25
betrouwbaarheid
test
nitriet
sediment
dipslide
kweek
sensitiviteit
53%
47%
73%
100%
specificiteit
88%
81%
90%
100%
26
NHG standaard
antibioticum
keuze
NHG (ongecompliceerd)
nitrofurantoïne
1
2 dd 100 mg 5 dgn
trimethoprim
2
1 dd 300 mg 3 dgn
fosfomycine
3
1x3g
antibioticum
keuze
NHG (gecompliceerd)
amoxicilline-clav
1
3 dd 625 mg 10 dgn
co-trimoxazol
2
2 dd 960 mg 10 dgn
ciprofloxacin
2
2 dd 500 mg 10 dgn
NHG standaard Urineweginfecties M05; 2005
27
OverEINDse regio ?
28
data
 database PAMM mei 2002 - dec 2011
 "PAMM regio"
 aanvrager = huisarts
 37.882 urine monsters
29
epidemiologie
84%
Escherichia coli
51,4%
Enterococcus faecalis
12,5%
Groep B Streptokokken
8,7%
Klebsiella spp.
6,8%
Proteus mirabilis
4,5%
CNS
2,0%
Pseudomonas aeruginosa
1,8%
Enterobacter spp.
1,4%
Staphylococcus aureus
1,4%
Citrobacter spp.
1,3%
0%
10%
91,7%
20%
30%
40%
50%
60%
30
nitrofurantoïne
getest
E. coli
Enterococcus
93%
2%
31%
0%
E.coli (93%)
Enterococcus (31%)
GBS
37%
Klebsiella
95%
Proteus mirabilis
resistent
GBS (37%)
Klebsiella (95%)
4%
32%
0%
Proteus mirabilis (0%)
0%
50%
100%
31
nitrofurantoïne empirisch
88%
12%
resistent
gevoelig / intermediair
32
trimethoprim
getest
E. coli
64%
Escherichia coli
Enterococcus
GBS
resistent
31%
0%
Enterococcus faecalis
32%
Groep B Streptokokken
Klebsiella
64%
Proteus mirabilis
61%
Klebsiella spp.
Proteus mirabilis
0%
36%
31%
39%
50%
100%
33
trimethoprim empirisch
52%
48%
resistent
gevoelig / intermediair
34
fosfomycine
getest
E. coli
Enterococcus
GBS
resistent
30%
Escherichia coli
0,8%
Enterococcus faecalis
0%
0%
0%
0%
Groep B Streptokokken
Klebsiella
35%
Proteus mirabilis
33%
Klebsiella spp.
Proteus mirabilis
0%
20%
14%
50%
100%
35
fosfomycine empirisch
96%
4%
resistent
gevoelig / intermediair
36
amoxicilline
getest
E. coli
Enterococcus
GBS
resistent
93%
44%
Escherichia coli
Enterococcus faecalis
77%
0%
0%
0%
Groep B Streptokokken
Klebsiella
95%
Proteus mirabilis
92%
Klebsiella spp.
Proteus mirabilis
0%
29%
50%
100%
37
amoxicilline empirisch
58%
42%
resistent
gevoelig / intermediair
38
samenvatting empirisch
antibioticum
totaal % adequaat
nitrofurantoïne
88 %
trimethoprim
52 %
fosfomycine
96 %
amoxicilline
58 %
amoxicilline-clavulaanzuur
95 %
co-trimoxazol
60 % (ESCO/KLsp/PROT 71%)
ciprofloxacin
68 % (ESCO/KLsp/PROT 93%)
39
CAVE !
"De ene urine is de andere niet"
PAMM urines ≠ "primaire" urines
40
Coeveringstudie
 primaire urines
HAP
LAB
 nitriet test
 flowcytometrie
 sediment
 MALDI-TOF
 displside (Uricult)
 Gram + kweek (GS)
 chromogene agar
+ resistentie patroon
41
Wat is een Superbug ?
resistent
&
virulent
42
Hoe wordt een bacterie resistent?
1.
2.
3.
4.
ondoordringbaar
eruit pompen
doelwit veranderen
AB afbreken met
enzym
43
“Huis tuin en keuken-type”
antibioticum
resistentie
trimethoprim
S/R
nitrofurantoïne
S/R
fosfomycine
S
co-trimoxazol
S
amoxicilline
S
amoxicilline-clav
S
ciprofloxacin
S
cefuroxim (2e)
S
ceftriaxon (3e)
S
gentamicine
S
meropenem
S
E. coli
44
“1e lijns-type”
antibioticum
resistentie
trimethoprim
S/R
nitrofurantoïne
S/R
fosfomycine
S
co-trimoxazol
S
amoxicilline
R
amoxicilline-clav
S
ciprofloxacin
S
cefuroxim (2e)
S
ceftriaxon (3e)
S
gentamicine
S
meropenem
S
E. coli
betaLactamase gen
45
“2e lijns-type”
antibioticum
resistentie
trimethoprim
S/R
nitrofurantoïne
S/R
fosfomycine
S
co-trimoxazol
R
amoxicilline
R
amoxicilline-clav
R
ciprofloxacin
R
(2e)
cefuroxim
R
ceftriaxon (3e)
R
gentamicine
R
meropenem
S
E. coli
Extended
Spectrum
betaLactamase gen
46
“Universitaire type”
antibioticum
resistentie
trimethoprim
S/R
nitrofurantoïne
S/R
fosfomycine
S
co-trimoxazol
R
amoxicilline
R
amoxicilline-clav
R
ciprofloxacin
R
cefuroxim (2e)
R
ceftriaxon (3e)
R
gentamicine
R
meropenem
R
E. coli
Metallo
betaLactamase
47
landelijk
48
landelijk
49
PAMM regio
2,5%
2,0%
1,5%
1,0%
0,5%
0,0%
2002
2003
E. coli
2004
2005
Klebsiella
2006
Proteus
2007
2008
Enterobacter
2009
2010
Citrobacter
50
het gevaar van ESBL
resistentie op een plasmide: buiten het
chromosomaal DNA
 uitwisselen genetische informatie
tussen bacteriën onderling (geen
replicatie nodig). Ook tussen verschillende
soorten epidemie van plasmide
51
drie artsen-micro. in Maasstad
voor tuchtrechter
52
overdracht genetisch materiaal
53
risicofactoren infectie met ESBL
 eerdere infectie met ESBL
 dragerschap (darm, urinewegen)
 kamer of afdeling delen met een ESBL
positief medepatient
 eerder antibiotica gebruik
 langdurige ziekenhuisopname (mn IC)
 chronische ziekte
54
alternatieven
goede uwi diagnostiek
 vaginale gist infectie uitsluiten
 ruime diurese
 aanzuren urines
 blaasspoelingen ?
 fosfomycine 2005
 ceftibuten (Cedax®)
 ogv antibiogram (bv ceftriaxon i.m.)
55
toetsvragen
 Urineweginfecties met multi-resistente
bacteriën komen <5% voor in gekweekte
huisartsurines
 Het NHG beleid kan nog steeds worden
toegepast voor de behandeling van
urineweginfecties in onze regio.
 Urineweginfecties met multi-resistente
bacteriën moeten vaak in het ziekenhuis worden
behandeld.
72%
76%
41%
56
toetsvragen
 Multi-resistente Gram negatieve staven
verspreiden zich via de lucht.
 De therapieduur van urineweginfecties met
multi-resistente Gram negatieve staven is even
lang als infecties met gevoelige Gram negatieve
staven.
 Met hogere doseringen kunnen de meeste
urineweginfecties met multi-resistente Gram
negatieve staven toch nog worden behandeld.
17%
36%
46%
56
take home messages
 negatieve nitriet test sluit UWI niet uit
 resistentiepatronen krijgen een steeds
grotere invloed op het beleid
 kweken na falen eerste behandeling ?
56