Plas en gedrag

Clinic 17 november 2010 Marja Koppejan, Kinderarts

Take home messages

• Verwijscriteria voor urineweginfecties bij kinderen zijn veranderd: herziening van de NHG standaard komt eraan • Succes van de multidisciplinaire aanpak is evenredig aan de tijd die een therapeut besteedt aan het stimuleren van gedragsveranderingen bij het kind en de ouders/verzorgers • Ook bij kinderen met evidente gedragproblemen is een systematische multidisciplinaire aanpak vaak succesvol en van positieve invloed op het zelfbeeld van het kind

UWI

• PB, jongen, 3 weken, antenatale echo normaal • Drinkt slechter, is stilletjes, wat dunne en frequentere ontlasting, temp 38,2 • LO: fraai mannetje, wat gemarmerde huid, niet echt ziek, nog niet gedehydreerd

Vraag

Wat doet u?

Leeftijd afhankelijke symptomen UWI

Hoe jonger het kind: hoe algemener de symptomen • • • < 3 maanden: koorts, braken, lethargie, prikkelbaarheid ≥ 3 maanden: preverbale fase: koorts ≥ 3 maanden : verbale fase: frequent plassen, pijnlijke mictie

En dan op de poli…

Urine onderzoek via plaszak… Catheter urine ivm een betrouwbare urine kweek Opname en i.v. antibiotica gedurende 5 dagen en aansluitend nog 5 dagen per os op geleide van het resistentie patroon Echo nieren tijdens opname DMSA scan over 6 maanden

Wat is er nu anders?

• • •

Voor

de NVK richtlijn Echo nieren,blaas: altijd • Mictiecystogram na 1 ste bij alle kinderen < 4 jaar UWI DMSA scan: zelden •

Na

de NVK richtlijn • Echo nieren,blaas: afhankelijk van leeftijd, soort UWI, aantal recidieven • Mictiecystogram alleen bij duidelijke dilatatie urinewegen of afwijkingen op DMSA scan • DMSA scan bij alle kinderen < 6 maanden, bij atypische en recidiverende UWIs

•

Voor

NVK richtlijn • • Cystitis Pyelonefritis • Recidiverende UWIs •

Na

NVK richtlijn • • • UWI zonder koorts UWI met koorts en/of flankpijn Recidiverende UWIs: – twee of meer UWIs met koorts – een episode van één UWI met koorts PLUS één of meer episodes met UWI zonder koorts, of; – drie of meer episodes van UWI zonder koorts.

Nieuw begrip: atypische UWI

• Een UWI met/bij een – ernstig zieke patient; – – sepsis; slechte urine straal; – – buik- of blaasmassa; verhoogd kreatinine gehalte; – – geen respons binnen 48 uur op antibiotische behandeling; infectie met andere micro-organismen dan E. coli.

Verwijsadvies NVK richtlijn

• Niet zindelijke kinderen met een mogelijke UWI waarbij de screening uit de plaszak afwijkend is (L+ en/of nitriet+ ) voor afname catheter urine voor een urinekweek • • • • Atypische urineweginfectie Recidiverende urineweginfectie Alle kinderen < 6 maanden, voor behandeling en voor aanvullend beeldvormend onderzoek Afwijkingen aan de urinewegen en/of chronische nierziekte

NHG standaard vs NVK richtlijn

•

Urineweginfecties die voorkomen bij een risicogroep (..

Kinderen…)worden als gecompliceerd beschouwd: nieuwe definities •

voorafgaand aan de behandeling van gecompliceerde urineweginfecties wordt urine verzameld voor kweek en

resistentiebepaling: blijft gelijk!

NHG standaard vs NVK richtlijn

•

Aanbevolen wordt in eerste instantie een nitriettest te verrichten…Indien deze negatief is, wordt vervolgens een dipslide ingezet… Na een negatieve nitriettest… een leukotest worden verricht…urinesediment microscopisch worden beoordeeld op de aanwezigheid van bacteriën en leukocyten …ter uitsluiting van:

• screening op nitriet en leuko’s: een van beiden positief betekent inzetten van een betrouwbare kweek

NHG standaard vs NVK richtlijn

•

Aanbevolen wordt patiënten met tekenen van weefselinvasie, alsmede alle jongens tot 12 jaar, meisjes tot en met 4 jaar…

gedurende 10 dagen te behandelen: UWI met koorts 10 dagen behandelen ongeacht leeftijd en geslacht •

Indien zij geen tekenen van weefselinvasie vertonen, dienen mannen, zwangeren, meisjes van 5 tot 12 jaar en .. gedurende

7 dagen te worden behandeld: UWI zonder koorts gedurende 3 dagen behandelen •

Bij drie of meer ongecompliceerde urineweginfecties binnen

één jaar valt profylaxe te overwegen: idem

Verwijsadvies NVK richtlijn

• • • • • Niet zindelijke kinderen met een mogelijke UWI waarbij de screening uit de plaszak afwijkend is (L+ en/of nitriet+ ) voor afname catheter urine voor een urinekweek Atypische urineweginfectie Recidiverende urineweginfectie Alle kinderen < 6 maanden, voor behandeling en voor aanvullend beeldvormend onderzoek Afwijkingen aan de urinewegen en/of chronische nierziekte

Plas…gedrag

Kurkdroog

Vraag

AK, 9 jaar, nog vaak bed nat, alles al geprobeerd A. U zet alles met AK en haar ouder/verzorger op een rijtje en start opnieuw met frisse moed B. U verwijst door naar de Kurkdroog

Vraag

• ST, jongen, 7 jaar, vrijwel nog alle nachten nat, moeder wil er echt vanaf, heeft zelf al van alles geprobeerd A. U zet alles met ST en zijn ouder/verzorger op een rijtje en start met desmopressine B. U verwijst door naar de Kurkdroog

Vraag

• JP, 4 jaar, alle dagen meerdere malen nat en poept ook nog in zijn broek..moeder ten einde raad, straks wordt hij nog op school gepest…!

A U start met forlax of movicolon B U verwijst naar de kinderarts C U verwijst naar Kurkdroog

Multidisciplinair team

Kurkdroog

Aanmelding via zorgdomein/anders Voldoet patiënt aan criteria?

Uitnodiging, blaasdagboek wordt opgestuurd Dagbehandeling 1 uur met urotherapeut, 3 maal een uroflow met echo Lichamelijk onderzoek door kinderarts Multidisciplinaire bespreking: urotherapeut, kinderpsycholoog, kinderarts ,kinderuroloog Start training 1. Verwijzing voor scopie 2. Behandeling obstipatie

Kinderpsycholoog

• Geeft urotherapeuten tips bij obstakels in de training • Kortdurende ondersteuning kinderen indien negatieve zelfbeeld de training bemoeilijkt of kinderen merkbaar in de weg zit • In beperkte mate kinderpsychologisch onderzoek binnen ZGV en korte behandeltrajecten

Behandel plan

Kind

• Uitleg nieren, blaas, plas, gedrag • Probleem eigenaar

Ouders

• Uitleg nieren, blaas, plas, gedrag • Coach op gepaste afstand

Trainer

• Informeert, stimuleert, bemoedigt • Zoekt naar optimale aansluiting en stemt af op haalbare doelen

Resultaten 2009

• Aantal kinderen geëvalueerd in dagbehandeling: 97 • Aantal kinderen waarvan alleen uroflows zijn verricht: 99 • Gemiddelde trainingsduur: 4,8 maanden • Slagingspercentage trainingen: 70%

Nat, so what??

• Grote factor voor (onderhouden van ) negatief zelf beeld en gering gevoel van eigenwaarde • Sociale beperking: minder deelname aan zomerkampen, schoolreizen en schoolkampen • Pesten: worden meer gepest en pesten zelf meer

Optimale behandeling

• Incontinentie overdag: afhankelijk van onderliggende probleem • Incontinentie ‘s nachts: – Normaliseren intake overdag – Normaliseren plasgedrag overdag – Desmopressine even effectief als plaswekker training Wat makkelijk kan, makkelijk doen!

Vraag

• Desmopressine schrijf ik voor A nasaal B als tablet C als melt • Bij desmopressine adviseer ik aansluitend niet meer dan 250 ml te drinken A onjuist, patient mag helemaal niet meer drinken B juist, patient mag drinken maar niet onbeperkt

Vraag

• Desmopressine kan je na 3 maanden gebruik het beste abrupt stoppen A juist B onjuist

Desmopressine

• Nasale toediening is niet meer geregistreerd voor de indicatie bedplassen • Melt heeft mogelijk iets betere werking door stabielere opname van de stof… • Als het niet werkt, werkt het niet, en dus weer staken • Als het wel werkt minimaal 3 maanden gebruiken en dan dosis handhaven maar afbouwen door geleidelijk het interval tussen de giften te verlengen

Vraag

AK, 9 jaar, nog vaak bed nat, alles al geprobeerd A. U zet alles met AK en haar ouder/verzorger op een rijtje en start opnieuw met frisse moed B. U verwijst door naar de Kurkdroog

A kan zeker, mits niet langer dan 1 maand alle zeilen bij B goede optie

Vraag

• ST, jongen, 7 jaar, vrijwel nog alle nachten nat, moeder wil er echt vanaf, heeft zelf al van alles geprobeerd A. U zet alles met ST en zijn ouder/verzorger op een rijtje en start met desmopressine B. U verwijst door naar de Kurkdroog

A prima optie B welkom, maar … misschien niet echt nodig

Vraag

• JP, 4 jaar, alle dagen meerdere malen nat en poept ook nog in zijn broek..moeder ten einde raad, straks wordt hij nog op school gepest…!

A U start met forlax of movicolon B U verwijst naar de kinderarts C U verwijst naar Kurkdroog

A indien LO overeenkomt met de verdenking op obstipatie B prima C verwijzing gaat door naar algemene poli anders verstopt de Kurkdroog

Take home

Succes van de multidisciplinaire aanpak is evenredig aan de tijd die een therapeut besteedt aan het stimuleren van gedragsveranderingen bij het kind en de ouders/verzorgers

ADHD en dan?

Als gedrag in de weg zit…..

ADHD en dan..

• • • • Plasprobleem is zoveelste factor die bijdraagt aan een negatief zelfbeeld Goede (medicamenteuze) behandeling schept betere trainingsvoorwaarden en mogelijkheden In kleinere trainingsstappen toch thuis Doelen vooraf helder maken per stap en per kind • Gelukt? Iedereen superblij.

Take home messages

• Verwijscriteria voor urineweginfecties bij kinderen zijn veranderd: herziening van de NHG standaard komt eraan • Succes van de multidisciplinaire aanpak is evenredig aan de tijd die een therapeut besteedt aan het stimuleren van gedragsveranderingen bij het kind en de ouders/verzorgers • Ook bij kinderen met evidente gedragproblemen is een systematische multidisciplinaire aanpak vaak succesvol en van positieve invloed op het zelfbeeld van het kind