Transcript rec UWI rikken

Recidiverende
urineweginfecties
Duodagen 2012
Mark Hofstetter - huisarts
Anna Tsafka / Berend Rikken - uroloog
Samenvatting
Definities
• Bacteriurie / UWI
• (a)-symptomatisch
Behandelingen
• Vrouwen / zwanger
• Mannen
• Verblijfskatheters
Tips
• Antibiotica keuze
• Specifiek per
patiënten categorie
Duodagen 2012:
Recidiverende urineweginfecties
Richtlijnen
• NHG-standaard Urineweginfecties (2e herziening, 2005)
• NVU – Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en
volwassen – Etiologie, diagnostiek, behandeling en
profylaxe (2009)
• SWAB – richtlijn Antimicrobiële therapie bij
gecompliceerde urineweginfecties (2006)
• EAU richtlijnen (relevante verschillen met de Nederlandse
situatie)
Duodagen 2012:
Recidiverende urineweginfecties
Inventarisatie
• Wordt iedere patiënt met een urineweginfectie door de
huisarts zelf gezien?
Indien niet, op welk moment wel / na hoeveel kuren?
• Wanneer zet ik een urinekweek in?
• Wat geef ik aan een 65 jarige man die
al enige tijd obstructieve mictieklachten heeft en
zich presenteert met een urineweginfectie zonder koorts
Kosten UWI
• 0,3% van de totale kosten van de gezondheidszorg
• Kosten hoogst op oudere leeftijd (48% kosten > 65 jaar)
• 191 miljoen euro in 2005 (68% ♀en 32% ♂)
– 61,7% ziekenhuiszorg en medisch-specialisten zorg
– 17,4% 1ste lijns
– 14,4% genees- en hulpmiddelen
Definitie - Bacteriurie
• Bacteriurie
= Bacteriën in de urine zonder klachten
→ Behandeling heeft geen duidelijk voordeel
boven geen behandeling
Frequent bij vrouwen, dwarslaesie patiënten, oudere
mannen, in verpleeghuizen
DUODAGEN – Recidiverende UWI
Screenen of behandelen van
a-symptomatische bacteriurie
Niet aanbevolen bij:
•
•
•
•
•
•
Premenopauzaal, niet zwangere vrouw
Diabetes Mellitus
Alleenstaande ouderen
Ouderen in tehuizen
Personen met neurogeen blaasleiden
Personen met een verblijfskatheter of die intermittend
katheteriseren
Duodagen 2012:
Recidiverende urineweginfecties
Definitie - Urineweginfectie
•
Urineweginfectie
= Bacteriurie met klachten
Infectie bewezen indien:
urinekweek ≥ 105 kve per ml
Aanwijzingen dat een lagere
afkappunt ook kan passen bij
een UWI
Urine onderzoek: altijd midstream
Overweeg katheter sediment + kweek bij de vrouw
Duodagen 2012:
Recidiverende urineweginfecties
Instructies midstream urine
Voettekst
9
Epidemiologie
•
Huisartsenpraktijk – per 1000 patiënten per jaar ongeveer 80
♀ en < 5 ♂ met een UWI gezien
•
•
Verwekkers van UWI’s bij ♂ zijn dezelfde als die bij ♀
Ongeveer 7% van de ♀ wordt doorverwezen (meestal
uroloog)
Nederland: per jaar bijna 20.000 patiënten opgenomen
i.v.m. een acute UWI
•
(On)-gecompliceerde UWI
•
Niet de infectie, maar de patiënt is gecompliceerd
→ patiënt factoren die kans op falen therapie vergroten
•
Ongecompliceerde UWI = cystitis bij een
– niet-zwangere vrouw,
– niet immuun gecompromitteerd is en
– geen anatomische en functionele afwijkingen aan de
tractus urogenitalis heeft
– en geen tekenen van weefselinvasie en systemische infectie
•
Gecompliceerde UWI: alle UWI’s die niet ongecompliceerd zijn
Gecompliceerde UWI langer en zwaarder behandeld
Verwekkers
• Urinewegen zijn steriel; behalve distale urethra
• Kans op UWI ↑ wanneer:
– Virulentie van het micro-organisme toeneemt
– Afweer van de gastheer afneemt
• Meeste UWI’s – bacteriën vanuit de darm via de urethra
opstijgen naar de blaas of de nieren
• Uropathogenen bezitten virulentiefactoren waardoor zij
UWI’s kunnen veroorzaken
• Belangrijke verwekker:
E. coli, enterokokken, Staphylococcus saprophyticus,
Proteus mirabilis, Klebsiella species
Verwekkers UWI
Frequent
Eschericha coli (80%)
Staphylococcus saprofyticus (10-20%)
Minder
frequent
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Morganella spp.
Citrobacter spp.
Gr. B en D Streptococcen
Enterococcen
Pseudomonas aeroginosa
Serratia spp.
Gisten
Corynebacterium urealyticum
Zelden
Haemophilus influenzae
Mycobaterium tuberculosis
Anaeroben
Salmonella spp.
Shigella spp.
Adenovirus type 11
Ongewoon
Gardnerella vaginalis
Ureaplasma urelyticum
Mycoplasma hominis
Resistentie
Resistentiepatroon van E. coli
•
•
Links 2004
Rechts 2009
Resistentie
Escherichia coli - Community
100
Resistance (%)
80
60
40
20
0
1988
1992
amoxicillin
co-amoxiclav
1997
2000
trimethoprim
2001
nitrofurantoin
2002
norfloxacin
Bacteriële verwekkers van UWI
VIRULENTIEFACTOR:
fimbriae E. coli
Type 1 fimbriae – cystitis
P fimbriae - pyelonefritis
Bemoeilijkte kolonisatie
door normale bacteriële
flora van de vagina
Kolonisatie
uropathogenen
vagina / meatus
Kolonisatie blaas
lactobacilli
Staphylococcus epidermidis
corynebacteriën
www.ysl..nl/urologie
Adherentie
uropathogenen
+
Vermenigvuldigen
Gastheerfactoren bij UWI
normale bacteriële flora
van de vagina
PREMENOPAUZAAL
POSTMENOPAUZAAL
Kolonisatie
uropathogenen
vagina / meatus
Verdunning
Urine
Factoren van
urine
Kolonisatie blaas
Goede blaaslediging
Anatomische of
functionele afwijkingen
www.ysl.nl/urologie
Antibacteriële factoren
van urine:
- pH
- hoge osmolaliteit
Adherentie
uropathogenen
+
Vermenigvuldigen
BPH
Dyfunctional voiding
Hypocontractiele blaas
Neurogeen blaasleiden
Oorzaken UWI’s
Congenitale afw
- VUR
- urethrakleppen
Obstructieve mictie
- BPH
- Dysfunctional voiding
- Hypocontractiele blaas
- Neurogeen:
MS, Parkinson, CVA
Afwijkingen aan de nieren
- Nierinsuffiëntie
- Nierstenen / blaasstenen
Functionele afw
- Dysfunctional voiding
- Obstipatie
- DM
- Prednison gebruik
- Post-menopausaal
Verblijfskatheter
www.ysl.nl/urologie
Diagnostiek
• Wordt iedere patiënt met UWI klachten door arts gezien?
• Anamnese zeer belangrijk
– Typische mictieklachten?
– Tekenen van weefselinvasie?
– Bij recidief: vorige keer klachten goed effect op AB?
• Dipstick / sediment / kweek; midstream / katheter
• Na goede AB behandeling nog steeds mictieklachten:
urgeklachten maar géén UWI?
• Steriele leukocyturie? Blaaskanker, stenen, TBC
Diagnostiek
• Wordt iedere patiënt met UWI klachten door arts gezien?
• Anamnese zeer belangrijk
– Typische mictieklachten?
– Tekenen van weefselinvasie?
– Bij recidief: vorige keer klachten goed effect op AB?
• Dipstick / sediment / kweek; midstream / katheter
• Na goede AB behandeling nog steeds mictieklachten:
urgeklachten maar géén UWI?
• Steriele leukocyturie? Blaaskanker, stenen, TBC
Medicamenteuze behandeling - NHG / NVU
NHG - Ongecompliceerde urineweginfecties
• 1e keus: nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde
afgifte) gedurende 5 dagen;
NVU dosis anders: : nitrofurantoïne (4dd 50 mg of 3 dd
100 mg) gedurende 5 dagen
• 2e keus: trimethoprim (1 dd 300 mg) gedurende 3 dagen;
• 3e keus: één gift fosfomycine (3 gram).
Controle
• Controle alleen bij klachten na afloop kuur en verstrek bij
afwijkend urineonderzoek een ander middel
• Verricht bij persisterende klachten na een 2de kuur kweek
met resistentie bepaling
Casus
♀ 1976
• Recidiverende UWI + frequent microscopische haematurie
• Tante met niercelcarcinoom
• Veel urge. Altijd al. Na 1kopje thee moet ze 4x naar WC.
Geen urine-incontinentie
•
•
•
•
Urine 2+ ery’s, geen proteinurie
X-BOZ en Echo nieren: gb
Uroflowmetrie
Cystoscopie: blaas gb, verhoogde sfincter spanning
STELLINGEN
• Na 2 weken behandeling met anticholinergica stop ik
• Bekkenfysiotherapie heeft hier géén zin
Behandeling: vesicare, later ook bekkenfysiotherapie
13-4-2015
Voettekst
24
Antibiotica en nierfunctie stoornissen
• Nitrofurantoïne en fosfomycine
→ gecontra-indiceerd bij een
klaring < 50 ml/min
• Norfloxacine
– gecontra-indiceerd bij een klaring < 10 ml/min;
– dosis aanpassen bij een klaring < 50 ml/min
• Ciprofloxacine en co-trimoxazol
→ dosis aanpassen bij een klaring < 50 ml/min
Duodagen 2012:
Recidiverende urineweginfecties
Risicofactoren bij ♀ met recidiverende UWI
56% van de ♀ na een 1ste UWI krijgt één of meerdere recidieven
binnen 1 jaar
– Vaak géén anatomische of
functionele afwijkingen
– Meestal door reïnfectie van in
de fecale flora persisterende
bacteriën
– 68% dezelfde ziekteveroorzakende stam
Duodagen 2012:
Recidiverende urineweginfecties
Adviezen: wel of geen bewijs?
• Seksuele factoren
– Coïtus en coïtusfrequentie
– Spermicide gecoate condooms
– Pessarium
– Nieuwe partner
Postcoïtale mictie draagt niet
duidelijk bij aan het voorkómen
van UWI’s
• Genetische en biologische factoren
– Pos familieanamnese, mn moeders met recid UWI
– Bepaalde bloedgroep antigenen op het urotheel?
Buitenpolikliniek Nesseland – Urologie: vrijdag ochtend
Adviezen: wel of geen bewijs?
• Lokale hygiëne → Niet significant :
– richting afvegen,
– bad- en douchegewoonten, bubbelbaden en
– Tampongebruik (?)
• Mictie en vochtinname → geen bewijs
• Postmenopauzale vrouwen
– Vaginale atrofie
Dosering: vaginaal oestriol 1 dd 0,5 mg;
na 4 wkn afbouwen 1 dd 0,5 mg 2x per week
– Incontinentie en residu na mictie
Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend
Antibiotische & Niet-antibiotische
profylaxe
• Voldoende vochtinname
• Obstipatie klachten behandelen
• Locale hygiëne (richting afvegen)
• Cranberries (mn bij E. coli)
– Bij coumarinederivaten de INR vaker controleren
• Lokale vaginale applicatie van oestrogenen bij
postmenopauzale vrouwen
• Antibiotica profylaxe bij 3 of meer UWI per jaar
Nitrofurantoïne 50 -100 mg; trimethoprim 100 mg voor de nacht
Fura / Trimethoprim afwisselen
• Post-coïtum antibiotica profylaxe
www.ysl.nl/urologie
Blaasspoelingen
• GAG-laag = beschermlaag van
Glycosaminoglycanen met water op urotheel
Voorkomt direct contact van irriterende stoffen
met blaaswand
• Spoelingen die GAG laag herstellen:
Schema: 6x wekelijks + daarna 1x maandelijks
• Bij recidiverende UWI, interstitiële cystitis, radiatie cystitis
NHG – gecompliceerde UWI
Risicogroepen en bij tekenen weefselinvasie, 10 dagen:
1.
amoxicilline-clavulaanzuur
(3 dd 500/125 mg);
2.
co-trimoxazol
(2 dd 960 mg; niet in zwangerschap)
of fluorchinolon (norfloxacine 2 x 400 mg)
of ciprofloxacine 2 dd 500 mg;
niet in zwangerschap,
tijdens lactatie
of indien jonger dan 16 jr
Duodagen 2012:
Recidiverende urineweginfecties
NHG – gecompliceerde UWI
Uitzondering:
Mannen, zwangere, meisjes 5-12 jaar en diabeten
indien geen tekenen weefselinvasie
1. nitrofurantoïne (niet kort voor of tijdens partus);
2. trimethoprim (1 dd 300 mg; niet in zwangerschap)
of tijdens zwangerschap amoxicilline/clavulaanzuur
(3 dd 500/125 mg)
Duur behandeling: 7 dagen
Controle:
na afloop behandeling
(bij zwangere en kinderen - dipslide)
Zwangerschap
• UWI: ten minste 5 dagen behandelen
– Augmentin of nitrofurantoine
(niet laatste trimester)
• Pyelonefritis: ten minste 10 dgn i.v. behandelen
– 2e of 3e generatie cefalosporine
– Amoxicilline-clavulaanzuur
• Groep-B-streptokok
– Antibiotische profylaxe tijdens de partus ter
voorkoming van een GBS-infectie bij de neonaat
Duodagen 2012:
Recidiverende urineweginfecties
• Ampicilline
• Amoxycilline +/clavulaanzuur
• Cephalosporines
• Nitrofurantoine
• (cave G6PD) en laatste
weken zwangerschap
Niet veilig met reden
veilig
Antibiotica in zwangerschap
• Sulfanomide
• cave G6PD, kernicterus
vooral niet in laatste
weken zwangerschap
• Quinolonen
• Slecht voor aanleg
kraakbeen
• Chlooramphenicol
• “Gray-baby” syndroom
• Erythromycine
• Cholestatische icterus
moeder
• Tetracyclines
• Afwijkend gebit kind,
leverafwijkingen
moeder
Gevolgen UWI - nieren
PARENCHYM
SCHADE
gevolgen
Risico
10-15%
zwanger
• Hypertensie
• Proteïnurie
• Nierinsuffientie
• Kinderleeftijd oorzaak hypertensie
• Ook bij kleine parenchymdefecten
• Pas na jaren  langdurige controle !!
• 35% hypertensie / preëclampsie
• 80% achteruitgang nierfunctie
• Grote kans op foetale sterfte + prematuritas
Prostatitis
• Acute prostatitis
– maar 9% pijnlijke RT; PSA is verhoogd
– Diagnose: kliniek + positieve urinekweek
– Mictieklachten, hoge koorts, perineale pijn,
‘griep’ klachten
• Chronische prostatitis
– 10% bacteriële prostatitis
– Non-bacteriële prostatitis / prostatodynie / CPPS
(Chronic Pelvic Pain Syndrome)
Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend
NVU : UWI mannen / prostatitis
Mannen : cystitis = cysto-prostatitis
AB die hoge concentraties in
urine, nierweefsel en prostaat geven
– 1ste keus: fluorochinolonen
– 2de keus: co-trimoxazol
Verwekkers:
E. coli
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, recent Enterokken
Duur behandeling:
• Acute prostatitis: ten minste 2 weken
• Chronische prostatitis: 4 weken
Prostatitis: antibiotica
Resistentie:
• Hoge resistentie:
Trimethoprim en co-trimoxazol (40%)
(minder geschikt voor empirisch gebruik?)
• Ciprofloxacine 16%
Tijdens acute prostatitis
→ veranderd celbarrière,
→ ook behandelen met β-lactam, evt.
gecombineerd met gentamicine
Denk aan α-blocker om LUTS klachten tijdens
ontstekingsfase te verlichten
Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend
38
Verblijfskatheters en ‘UWI’
• 1 maand verblijfskatheter – prevalentie bacteriurie 100%
(incidentie per dag 3 – 7 %)
• Koorts bij verblijfskatheter → Oorzaak: 11% bacteriurie
• Encrustratie door urease producerende bacteriën zoals
proteus, pseudomonas
→ ↑ pH urine + ↑ Ca , Mg
→ biofilm = levend laagje van eiwitten, polysachariden,
bacteriën;
→ verandert gen expressie micro-organismen
waardoor deze andere eigenschappen
krijgen
→ gevoeligheid AB verandert
www.ysl.nl/urologie
39
Verblijfskatheters en ‘UWI’
Bacteriën in biofilm zijn moeilijk te bestrijden
Urinekweek levert alleen informatie over de vrije bacteriën in
de blaas
→ Na AB-kuur opnieuw infectie met inmiddels resistente
bacteriën
Terughoudend met antibiotica bij verblijfskatheter
Katheter wisselen vóór antibiotica
• Vaak ongevoelig voor β-lactam antibiotica
(E coli, enterokok, proteus, klebsiella,
enterobacter, pseudomonas, stafylokok,
candida)
Buitenpolikliniek Nesselande – Urologie: vrijdag ochtend
40
Behandeling ‘klachten’ katheter
• Bacteriurie zonder klachten → geen behandeling
• Alleen locale symptomen → anticholinergicum
• Onvoldoende effect of ernstige lokale symptomen of
tekenen van systemische infecties → antibiotica
– Katheter wisselen hierna UK + AB
– Voorkeur: AB op geleide van UK → korte gerichte kuur
empirisch: fluorochinolon of aminoglycoside
• Bacteriurie, encrustraties, verstopping, hematurie, lekkage
langs de katheter
Preventieve maatregelen
Informatie
‘dag’
organiseren
met onze
Behoefte
aan extra
informatie
in huisartsen
praktijk ?
•
Kathetermaterialen
en coatings
die
speciaal
gericht
incontinentieverpleegkundigen
voor
bijv.
alle
:
verschillende katheters
/ wanneer
wisselen
op preventie
van enrustratie zijn m.n. siliconen,
Doktersassistenten
 zijn
‘verzorgen’
katheters
heparine
Praktijkondersteuners
 hydrogel,
verschillend
incontinentiemateriaal
Personeel
verpleeghuizen
e-mail: [email protected]
[email protected]
•
Blaasspoelingen = katheterspoelen
→ mechanisch spoelen: NaCl 0,9% (1 - 2x per dag)
→ voorkomen van encrustatievorming
• Solutio G (3,2% citroenzuur, pH 4)
• Solutio R (6% citroenzuur, pH 2)
→ antiseptische vloeistof
• Chloorhexidine (0,02% , pH 5) 2 - 3 x per dag
Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend
42
Verwijzen
Voor diagnostiek
• Meisjes  4 jaar
Meisjes van 5-12 jaar met pyelonefritis of > 1 UWI
Jongens  12 jaar,
• Urineretentie, bemoeilijkte mictie, nier- of blaasstenen,
bekkentumoren
• Mannen > 1 UWI in korte tijd
• Recidiverende UWI onvoldoende reagerend op profylaxe
Voor behandeling
• Pyelonefritis niet reagerend op therapie
• Vermoeden sepsis
• Zwangeren met pyelonefritis
• Kinderen < 6 maanden of ernstig ziek
Duodagen 2012:
Recidiverende urineweginfecties
Naar wie verwijzen?
Aangeboren afwijkingen
Uroloog
Urologische voorgeschiedenis
Obstructieve mictieklachten
Urolithiasis
Immuun gecompromitteerd
Ontregelde DM
Ernstige comorbiditeit (cardiopulmonaal)
Internist
Recidiverende UWI
Diagnostiek uroloog
• Mictielijst
• Uroflowmetrie + residu na mictie
→ Blaasontledigingstoornissen
peakflow > 15 ml/s is normaal
• Cystoscopie
dd bij pat vanaf 40 jaar;
UWI met haematurie - bij 15% blaastumor;
veder: stricturen, blaasstenen,
blaasdivertikel, darmfistel
• Echo en X-BOZ
Buitenpolikliniek Nesselande – Urologie: vrijdag ochtend
Chirurgische interventie voor
urologische infecties
• Pus draineren: katheter, drain, dubbel J,
nefrostomiedrain
• BPH en recidiverende UWI: TURP
• Stenen
– Stenen in blaas/nier kunnen geïnfecteerd
raken
– Steenvorming ontstaat door infecties
Voorwaarde om UWI effectief te bestrijden:
stenen verwijderen
Niersteentje bij recidiverende lage UWI’s ?
• Recid of chronische UWI’s waarbij ernstige
functieverlies van de nier: Nefrectomie
Buitenpolikliniek Krimpen – Urologie: donderdag ochtend
Take home massage
• Vragenlijst voor doktersassistenten
• Urinekweek bij
– gecompliceerde UWI
– ongecompliceerde UWI als 1ste kuur niet help
• Beschouw mannen met UWI als een gecompliceerde UWI
• Urine controle na AB alleen bij zwangere of bij
aanhoudende klachten
• Verblijfskatheter: blaasspoelingen en anticholinergica
effectiever
www.ysl.nl/urologie