Transcript Enf_diarreica_aguda

Enfermedad diarreica aguda
Dra. Johanna Solís
Pediatra ASSD
Definición
Aumento en la frecuencia, la fluidez y el volumen de las
heces
Más 3 deposiciones /día.
Disminución consistencia
Volumen: < 3 años: 10ml/kg/día
Menos de 14 días
> 3 años : 200 g/kg/día
Causas
Infecciones agudas virales :> frecuencia.
Manifestación de condiciones con riesgo de muerte.
Manifestación de enfermedades crónicas.
Condiciones con riesgo de muerte
Invaginación intestinal
Apendicitis
Colitis pseudomembranosa
Megacolon tóxico
Síndrome urémico hemolítico
Enfermedades crónicas
Enfermedades inflamatorias del intestino
Colitis ulcerativa
Enfermedad de Crohn
Mala absorción o secreción aumentada
Fibrosis quística
Enfermedad Celiaca
Psicógenas
Colon irritable
Enfermedades crónicas
Enfermedades sistémicas
Inmunodeficiencias
Endocrinopatías
Hipertiroidismo
Hipoparatiroidismo
Hiperplasia suprarrenal congénita
Otras:
Alergias alimentarias
Ingestion de tóxicos
Inmunodeficiencias primarias o adquiridas
Cxs comunes
Gastroenteritis viral
Infecciones extraintestinales
Asociada a antibióticos
Sobrealimentación
Deficiencia de lactasa
Intolerancia lactosa.
Virales
Cx infecciosas
Rotavirus
Norwalk
Adenovirus entérico
Calicivirus
Bacterianas
Salmonella
E. coli
Campylobacter
Cxs infecciosas
Parasitarias
Giardasis
Criptosparidium
Microsparidium
Procesos fisiopatológicos
Secretora
Citotóxica
Osmótica
Disenteriforme
Diarrea secretora
Causada por la producción de enterotoxina
Agentes: E.coli, Vibrio cholerae, Shigella y Salmonella.
Las endotoxinas causan :
Secreción de líquidos y electrolitos en las células de las
criptas.
Bloquean la absorción de Na+ y Cl- por el mecanismo de
transporte.
Diarrea citotóxica
Agentes: Rotavirus
Destrucción de células de la mucosa de las vellocidades.
Virus bloquean la bomba de Na+-K+-ATPasa en la membrana
basolateral →Acúmulo de Na+ intracelular→Lisis celular
Vellosidades se acortan. Enterocitos maduros son los más
lesionados
Células secretoras de las criptas estan intactas
Diarrea osmótica
Más frecuente en síndromes de mala absorción
Más común Intolerancia a la Lactosa
Sustancia mal absorbida en concentraciones importantes es
osmóticamente activa.
Desplazará agua hacia el lumen para mantener la isotonicidad.
Sustancias como: Sulfato de Mg y Sorbitol
Tb en diarrea secretora y citotóxica por inhabilidad del intestino de
absorber nutrientes y electrolitos.
Diarrea disentérica
Invasión de la mucosa y submucosa del colon y del íleon
terminal
Agentes infecciosos: Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter y Enterovirus.
Invasión e inflamación→Edema, sangrado de la mucosa e
infiltración de leucocitos→Exudado de eritrocitos y leucocitos
lumen.
Deposiciones diarreicas con Moco y Sangre
Historia clínica
Duración de la enfermedad
Cantidad, frecuencia, consistencia
Aspecto de las evacuaciones: líquida, sangre y moco.
Sed
Micción
Fiebre
Crisis convulsivas
Historia clínica
Tipo y cantidad de líquidos
Alimentos administrados
Medicamentos
Patología crónicas
Inmunosuprimidos
Uso reciente de antibioticos
Pacientes institucionalizados
Viajes recientes a paises en desarrollo
Examen físico
Estado nutricional
Peso actual y peso reciente
Estado de hidratación
Fiebre
Abdomen
Piel
Otros focos
Síntomas asociados
Fiebre
Hiporexia
Vómitos
Distensión abdominal
Vómitos incoercibles
Más de 3 vómitos por hora
A pesar de SNG y reposo gástrico
Laboratorios
Hemograma
Electrolitos
Frotis de heces
Coprocultivo
Latex por Rotavirus, Adenovirus
Estudio por Clostridium difficile
Urocultivo
Pruebas de coagulación
Rx simple abdomen
US abdomen
Manejo
Manejo
Plan A: Prevención
Plan B: Hidratación VO
Plan C: Hidratación IV
Plan A
Manejo del niño
con diarrea no
deshidratado
Plan A
Manejo del niño no deshidratado
3 medidas de prevención
Enfermedad diarreica
Desnutrición
Deshidratación
Prevención enf. diarreica
LM exclusiva 6 meses.
Continuar LM hasta los 2 años.
Alimentos limpios y recién preparados.
Higiene personal, lavado de manos.
Vacunación
Reforzamiento de la higiene ambiental
Prevención de la desnutrición
Producida por:
Alimentos escasos, mala calidad o desbalanceados.
Mala asimilación de los alimentos.
Pérdida excesiva de nutrientes.
Se previene:
Continuar la alimentación habitual.
Ofrecer alimentos que más apetezca.
Menores cantidades con mayor frecuencia.
Convalecencia:
Dar más alimentos. Aprovechar > apetito.
Prevención desH2O
Continuar LM
Ofrecer más líquidos de lo habitual c/vez deposición.
Dar líquidos con almidón o balanceados
No ofrecer líquidos hiperosmolares, o muy pobres en Na y K.
Enseñarle a la madre o familiar los signos de DesH2O!!!
Reconsultar si presenta:
Sg de desH2O
Fiebre elevada persistente.
Evacuaciones con moco y sangre.
Si diarrea continua más de 72 hrs.
Contraindicados
Gaseosas
Gelatina
Sopas de paquete
Jugos de frutas naturales , de paquete o de caja.
Bebidas energéticas
Hierbas: canela, menta o anís.
Que dar?
LM
Fórmula
SRO
Agua de arroz
Manzanilla
Avena
Alimentación habitual y variada
Plan B
Manejo del niño
con diarrea y
deshidratación
Tx deshidratación
Tratar las deshidratación con soluciones para rehidratación
oral o por SNG.
Pasos:
1. Determinar si el pte esta deshidratado.
2. Clasificar la deshidratación: leve.moderada,severa.
3. Determinar si el pte puede tomar por VO
4. Administrar solución para rehidratación oral
SRO- OMS
mmol/
L
g/L
NaCl
3. 5
Na+
90
KCl
1. 5
K+
20
Citrato
de Na
2. 9
Cl-
80
HCo3-
30
Dextrosa
111
Dextrosa 20. 0
Cálculo del volumen
1. Mecanismos homeostáticos del pte
2. Cálculo del volumen según el grado de deshidratación.
SRO hasta que se hidrate.
SRO: 50 ml/kg en desH2O leve.
SRO: 100 ml/kg en desH2O moderada.
1-2 ctas/min hasta que tome todo el volumne en 4hr o <.
Valoración frecuente.
Corrección cualquier trasto hidroelectrolítico.
Continuar SRO con c/deposición
< 1 año: 50 ml
1 - 2 años: 100 ml
2- 10 años: 150 ml
> 10 años: 250 ml
Indicaciones Gastroclisis SNG
Vómitos frecuentes.
Diarrea profusa.
Lesiones en boca.
Falta de acompañante.
Rebeldía para tomar SRO.
Escasez de personal.
Gastroclisis
Volumen: idem
Velocidad de administración:
Inicial: 15 ml/kg /hr ( 5 gotas/kg/min)
30 minutos: 30 ml/kg/hr ( 10 gotas/kg/min)
Si el vómito persite ↓ goteo: 2-3 gotas/kg/min.
Si pte tolera alimentación S/S SNG y dar con ctas.
Plan C
Limitaciones de la
hidratación oral e
indicaciones de la
rehidratación endovenosa
Indicaciones de reH2O IV
DesH2O grave y estado de choque.
Alteración del estado de conciencia.
Complicaciones abdominales.
Sospecha de septicemia
Cxs de alteración del estado de
conciencia asociado a diarrea
Hipoperfusión (estado de shock)
Hiponatremia e hipernatemias severas
Hipoglicemia ( en desnutridos y neonatos)
Estado postictal
Toxinas bacterianas (Shigella)
Encefalopatía del Síndome Urémico Hemolitico
Intoxicación medicamentosa
Indicaciónes para cambiar de
hidratación VO a reH2O IV
Crisis convulsivas (Hipernatremias)
Vómitos incohercibles >3/hr
Imposibilidad para mejorar el estado de hidratación
Tasa alta de diarrea
Dificultad administrar volúmenes suficientes por VO
Evidencia de complicaciones abdominales
Objetivos de la reH2O IV
Reparar el deficit de H2O y electrolitos.
Reponer las pérdidas (normales y anormales)
Permitir la alimentación precoz.
Considerar:
Estimar % de desH2O
Calcular el volumen de líquido que requiere el pte.
Definir la solución a utilizar.
Determinar la velocidad de infusión.
Decidir cúal será el acceso vascular y equipo de infusión que
se emplearán
Cálculo Solución IV
% de deshidratación
Leve
< 5%
Moderada 5 - 10%
Grave
> 10%
25-50 ml/kg
50- 100 ml/kg
100-150 ml/kg
Velocidad de infusión:
25 ml/kg/hr
< 10 años de edad: Sol 90
> 10 años de edad: Sol Dhaka
Sólo vómitos: Sol Fisiológica Na:154 Cl: 154 mmol/L
Sol 90
Dhaka
g/L
Sol
mmol/L
g/L
mmol/L
NaCl
3. 5
Na+
90
NaCl
5. 0
Na+
133
KCl
1. 5
K+
20
KCl
1. 0
K+
13
80
Acetato
de Na
6. 5
Cl-
98
30
Dextros
a
10. 0
HCO3-
48
Dextros
a
56
Acetato
de Na
Dextros
a
4. 8
20. 0
ClHCO3
Dextros
a
111
Sol 90
Los niños requieren mayor volumen de H2O libre.
Pierden en heces proporcionalmente más K+ por peso
corporal
Tipo de DesH2O
Isonatrémica:
Sol 90 < 10 años
Sol dhaka > 10 años a
Hiponatrémica
Velocidad de
infusión:
25 ml/kg/hr
Sodio 120-130 meq/L : Sol 90 y Sol Dhaka
Sodio < 120 meq/L : Sol NaCl 0.9%
Hipernatrémica
Sodio < 160 meq/L : Sol 90 a 25 ml/kg/hr
Sodio > 160 meq/L: Sol 90 a 25ml/kg en 1era hr
Sol 90 a 8ml/kg por 11 horas
Shock por DesH2O
O2
Acceso vascular periférico, central o intraóseo.
SF 10 cc/kg IV STAT
Sol 90 o Dhaka 100ml/kg en 3 horas
50 ml/kg 1era hr
25 ml /kg 2da hr
25 ml/kg 3era hr
Lab: GA, electrolitos, Nu, Crea, Glicemia
Evolución
Pte dificil acceso periférico
Gastroclisis por SNG
Trasladar!!
Requerimientos de mantenimiento
0- 10 kg
→ 100 ml/kg para 24 hrs
10 - 20 kg → 50 ml/kg para 24 hrs
20- 70 kg → 20 ml/kg para 24 hrs
Sol #2 cte :
Na+: 51 meq/L
K+: 20 meq/l
Cl-: 71 meq/l
Dextrosa 5%, 50 g/L ( RN ↑ 100g, 10%)
Tx farmacológico
Contraindicados
Loperamida en menores de 3 años
Antieméticos
Antibióticos
No indicados en diarreas virales o bacterianes leves.
Solo en Shigelosis, Cólera grave.
Salmonelosis si el niño está bacterémico.
Probióticos
Microorganismos vivos que al ser ingeridos en cantidades
específicas, ejercen efectos benéficos en la salud.
Posibles mecanismos:
Síntesis de sustancias antimicrobianas.
Competencia por los nutrientes necesarios para el
crecimiento de los patógenos.
Modificación de toxinas o sus receptores.
Estimulación de R/ inmunes específicas y no específicas
a patógenos
Probióticos
Disminución en la frecuencia y duración de la diarrea
Lactobacillus y Saccharomyces boulardi
Diversas presentaciones: Glutapak
Enterogermina
Zinc
Dosis:
Menores de 6 meses:
10 mg/día por 14 días
En EDA existe deficiencia de Zinc
Funciones:
Mayores de 6 meses:
20 mg/día por 14 días
Mantiene la barrera epitelial
Actua en la regeneración de tejidos
Función inmune
Reduce la frecuencia y duración de la diarrea
Efecto adverso: vómitos
Casos
clínicos
Casos clínico: 1
Masc 2 años, conocido sano.
Dos dias de diarrea, aprox 8 deposiciones por día, líquidas,
no fétidas, amarillas, moderada cantidad.
Niño estable, sin vómitos, tolerando VO
Afebril, activo, alerta, afebril. Mucosa oral seca, llanto sin
lagrimas.
Peso anterior: 12 kg Peso actual: 11.8
% de desh2O
Tx?
12kg - 11.8: 0,2 k ha perdido
12 es al 100%
como 0.2 es al x
Deshidratción leve < 5%
x: 1.66
Lactantes vs Mayores
1a
SRO a 50cc/kg
12 * 50 : 600 cc VO por 4 horas.
SRO 150 cc c/ hora por 4 horas.
Cálculo del volumen
1. Mecanismos homeostáticos del pte
2. Cálculo del volumen según el grado de deshidratación.
SRO hasta que se hidrate.
SRO: 50 ml/kg en desH2O leve.
SRO: 100 ml/kg en desH2O moderada.
1-2 ctas/min hasta que tome todo el volumne en 4hr o <.
Valoración frecuente.
Corrección cualquier trasto hidroelectrolítico.
Continuar SRO con c/deposición
< 1 año: 50 ml
1 - 2 años: 100 ml
2- 10 años: 150 ml
> 10 años: 250 ml
Caso clínico : 2
Masc 4 años conocido sano.
3 dias con deposiciones claras, líquidas, sin sangre, sin
moco, de moderada cantidad.
Primer día tuvo 12 deposiciones, el segundo día 8
deposiciones y hoy a las 3pm lleva 4 deposiciones.
Niño conciente, alerta, afebril, con mucosa oral seca, llanto
sin lagrimas, ojos hundidos.
Peso anterior 16 kg
Peso actual 15 kg.
No tolera SRO por VO, lo vomita > 3 /una hora.
% deshidratación
Volumen de solución
Tipo de solución a usar
Via VO , Gastroclisis o IV
16 kg es 100%
1 kg es a X
Deshidratación moderada
Via: por Gastroclisis
X: 6.25%
Lactantes vs Mayores
1a
Indicaciones Gastroclisis SNG
Vómitos frecuentes.
Diarrea profusa.
Lesiones en boca.
Falta de acompañante.
Rebeldía para tomar SRO.
Escasez de personal.
Cálculo del volumen
1. Mecanismos homeostáticos del pte
2. Cálculo del volumen según el grado de deshidratación.
SRO hasta que se hidrate.
SRO: 50 ml/kg en desH2O leve.
SRO: 100 ml/kg en desH2O moderada.
1-2 ctas/min hasta que tome todo el volumne en 4hr o <.
Volumen 100 ml/kg en 4hrs
100* 16: 1600cc
SRO 1600 cc por Gastroclisis
Gastroclisis
Velocidad de administración:
Inicial: 15 ml/kg /hr ( 5 gotas/kg/min)
30 minutos: 30 ml/kg/hr ( 10 gotas/kg/min)
Si el vómito persite ↓ goteo: 2-3 gotas/kg/min.
Si pte tolera alimentación S/S SNG y dar con ctas.
15ml*kg*hr
240 cc /hr
80 gts/min
30ml*kg*hr
480cc/hr
160gotas/min
Hasta completar 1600cc (1360cc)
Duración :2.8 horas
480 cc /hr 2 horas, 3era hora 400 cc.
Caso 3
Fem 10 años, conocida sana.
Niña con cuadro de 1 dia de evolución con diarrea más
vómito.
Deposiciones lleva 9 en las ultimas 3 horas. No tolera el SRO
por que lo vomita, ha vomitado 6 veces en 24 horas.
Niña decaida, afebril. Conciente.
Mucosa oral seca, saliva filante, llanto sin lagrimas, ojos
hundidos, llenado capilar > 3 seg.
No frialdad distal, no niveles frios.
Normotensa. Taquicardica.
Peso actual: 30 kg Peso anterior: ??
% de deshidratación
Solución a utilizar.
Via: VO, Gastroclisis, IV
Volumen
Velocidad de infusión
Deshidratación moderada
IV: No tolera VO + Diarrea alta tasa.
Sol: Dhaca > 10 años
Volumen: 50 - 100cc/kg
Cálculo Solución IV
% de deshidratación
Leve
< 5%
25-50 ml/kg
Moderada 5-10%
50- 100 ml/kg
Grave
100-150 ml/kg
>10%
Velocidad de infusión:
25 ml/kg/hr
Vol: 50* 30 kg: 1500cc
25cc/kg /hr
Sol Dhaca 750cc /hr por 2 hrs IV
Pte continua con deshidratación.
Revaloro e indico
Sol Dhaca 750 cc/ hr por 2hrs IV
Completo 100cc/kg
Luego Solución de Mantenimiento al 120% de
requerimientos
Sol 2 cte: 1700cc IV para 24 hrs
10kg: 1000 + 10: 500
+ 10kg: 200.
120%:
Sol 2 cte 2040 cc IV cada 24 hrs